XX1920冠心病調脂策略課件

05六月2023XX1920冠心病調脂策略他汀類藥物的臨床益處使患者長期獲益降低心血管事件的發(fā)生率降低死亡率XX1920冠心病調脂策略2美國心臟病學雜志主編Roberts教授對他汀類藥物評價：

“他汀是一類神奇的藥物，其對動脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病，對冠心病患者要充分應用這類藥物?！癤X1920冠心病調脂策略3他汀類藥物的多效性：降低LDL-C降脂之外的作用抗炎、抗氧化、抗栓、穩(wěn)定斑塊作用XX1920冠心病調脂策略4NCEPATPIII指南最新報告

他汀治療的原則

強調對心血管危險因素的評估和控制，即根據(jù)患者的危險因素分層，確定個體化的治療方案，針對不同的人群，分別達到不同的降脂目標，以獲得更好的臨床益處。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39XX1920冠心病調脂策略5

治療性生活方式改變（TLC運動、控制體重、低脂飲食等）仍然是臨床治療的最基本步驟，是藥物發(fā)揮有益作用的基礎，因為TLC以降脂以外的多種機制來減低心血管危險。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39NCEPATPIII指南最新報告

他汀治療的原則XX1920冠心病調脂策略6根據(jù)危險分層，確定個體化治療方案

極高危(Veryhighrisk)人群高危(Highrisk)人群中度高危(Moderatelyhighrisk)人群中度危險(Moderaterisk)人群低危(Lowrisk)人群NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39XX1920冠心病調脂策略7根據(jù)危險分層，確定個體化治療方案NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39高?；颊呒皹O高?；颊邽榕R床他汀治療的目標人群高?；颊呒皹O高?；颊咧委熌繕思扒悬c有明顯區(qū)別XX1920冠心病調脂策略8極高危(Veryhighrisk)人群：存在確定性的心血管疾病，加以：(1)多種重要危險因素，尤其糖尿??；(2)嚴重和控制不良的危險因素,尤其是繼續(xù)吸煙；(3)代謝綜合征的多種危險因素，尤其是TG》200mg/dl+非HDL-C130mg/dl且HDL-C<40mg/dl；(4)急性冠脈綜合征。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39危險分層－極高危人群XX1920冠心病調脂策略9極高危人群的治療目標及切點對極高危(Veryhighrisk)人群的治療策略：原則：早期、大劑量給予他丁類藥物推薦的LDL-C的目標值是<100mg/dl；LDL-C<70mg/dl是一個可選擇的目標值；LDL-C>100mg/dl時開始治療；LDL-C<70mg/dl是可選擇目標值，非極高?；颊卟⒉贿m用，以避免誤解和岐義。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39XX1920冠心病調脂策略10高危(Highrisk)人群：NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39危險分層－高危人群冠心病等危癥心肌梗死不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛PTCA/CABG史有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病，PAD)腹主動脈瘤頸動脈病，包括TIA和卒中糖尿病2個以上危險因素10年危險>20%XX1920冠心病調脂策略11對高危(Highrisk)人群的治療策略：

LDL-C目標值為<100mg/dl如果LDL-C<100mg/dl，可考慮選擇應用降LDLC藥物以達到LDL-C<70mg/dl；如果高危者伴高TG和低HDL-C，可考慮合用貝特類或煙酸；如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C藥物與生活方式改變同時進行；NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39高危人群的的治療目標及切點XX1920冠心病調脂策略1240353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERWOSCOPSASCOT*CardiacdeathornonfatalMI大型臨床研究結果證實：他汀類藥物在降低心血管事件發(fā)生方面無明顯差異SerruysPW,etal.JAMA.2002;287(24):3215-22HoldaasH,etal.Lancet.2003;361(9374):2024-31

普伐他丁來適可來適可XX1920冠心病調脂策略13他汀類藥物的調脂特點藥物 LDL-CHDL-C甘油三酯氟伐他汀80mg -38%+21% -31%普伐他汀40mg -34% +12% -24%辛伐他汀40mg -41% +9% -18%阿托伐他汀20mg-43% +9% -26%

氟伐他汀可顯著升高HDL-C達21%。

BallantyneC,etal.ClinTher2001;23:177–92XX1920冠心病調脂策略14他汀治療的依從性問題XX1920冠心病調脂策略15他汀治療的療程

他汀類藥物需要長期服用服用時間越長，獲益越大XX1920冠心病調脂策略16瑞典心臟監(jiān)護室注冊研究對以下內容進行了調查:58CCUs.40389MI患者，年齡<80yrs.22683存活者>14days.結論:帶他汀類藥物出院的患者，一年的病死率降低37%(p<0.001).

XX1920冠心病調脂策略17LIPID：冠心病二級預防在9014名平均膽固醇水平的心肌梗死后/不穩(wěn)定心絞痛患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪6.1年總死亡率非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡血管重建中風-22%P<0.001-24%P<0.001-24%P<0.001-20%P<0.001-19%P=0.048XX1920冠心病調脂策略18來適可臨床研究療程：研究題目LCASFLARELiSAALERTLIPSFAME研究人群及結果

研究時期2.50.81病人數(shù)4291,054365是否發(fā)表+++-+-老年患者的發(fā)病率和死亡率的一級預防研究輕、中度冠心病患者高脂血癥預防PTCA術后再狹窄的發(fā)生腎移植患者中冠心病的預防性研究冠脈血管成形術后的二級預防研究3.53.552,1001,6776,000重度粥樣硬化患者的心血管危險性XX1920冠心病調脂策略19LIPS

來適可?顯著降低PCI患者的長期（4年）發(fā)生心血管事件的風險來適可l?

顯著降低主要不良心血管事件(MACE)達22%(p=0.01)7008090100無MACE生存時間0.00.51.52.53.5隨機年數(shù)安慰劑2.03.04.01.0Serruysetal.JAMA2002;287:3215–9XX1920冠心病調脂策略20NCEPATPIII

他汀治療的依從性的闡述

要最大限度地降低CHD危險，使臨床實踐的效果與臨床試驗所反映的裨益相近，關鍵在于醫(yī)務人員和病人都堅持降膽固醇治療。這就需認真關注依從性問題。ATPⅢ專家委員會JAMA285：2486；2001.5-16XX1920冠心病調脂策略21

NCEPATPIII指南建議采用先進的多學科方法，發(fā)揮病人、臨床醫(yī)生、醫(yī)療系統(tǒng)的積極性，做到全人群受益于冠心病的一級和二級預防。ATPⅢ專家委員會JAMA285：2486；2001.5-16NCEPATPIII

他汀治療的依從性的闡述XX1920冠心病調脂策略22他汀治療依從性的臨床實踐

臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的個體化狀況，包括病人的一般狀況，血脂異常情況，經(jīng)濟承受力，合并疾病及用藥情況綜合考慮治療措施，以提高患者的依從性。XX1920冠心病調脂策略23氟伐他汀用于冠心病的經(jīng)濟學評價評價冠心病患者PCI術后經(jīng)濟學的關鍵決定因素包括：氟伐他汀減少急性心梗、隨后PCI或冠脈搭橋術的需求、心源性死亡的療效；氟伐他汀的費用。評價方法：應用Markovmodel計算每延長一個質量調整生命年增加的費用。結論：冠心病患者PCI術后應用氟伐他汀是有效并且經(jīng)濟的方法。Pharmacoeconomics.2004;22(8):525~35XX1920冠心病調脂策略24目的：評價冠心病患者在首次PCI術后應用氟伐他汀的費效關系比較：PCI術后立即應用氟伐他汀80mg/dPCI術后發(fā)生非致死性MACE后開始應用氟伐他汀80mg/d

LIPS研究的費效關系評價AnnalsofPharmacotherapy:2005:39(94)：610-6XX1920冠心病調脂策略25結果：

PCI術后立即應用氟伐他汀治療可延長預期壽命0.78年。PCI術后立即應用氟伐他汀治療在每個生命年可節(jié)省費用13505＄。伴有糖尿病的患者，其費效比更低，每個生命年可節(jié)省費用9396＄。對于多支血管病變的患者，其費效比也較低，每個生命年可節(jié)省費用9662＄。LIPS研究的費效關系評價AnnalsofPharmacotherapy:2005:39(94)：610-6XX1920冠心病調脂策略26他汀治療的費用負擔

選用治療費用較低的藥物會更好地滿足患者的需求，提高患者治療的依從性。XX1920冠心病調脂策略271個月3個月半年1年來適可?40mg*740.005.7117151410292057舒降之20mg*762.008.862667971594318940mg*559.0011.80354106221244248普拉固10mg*760.0017.14514154230863172立普妥10mg*761.008.7126178415693137血脂康300mg*1218.006.0018054010802160總費用藥品包裝價格/單位每日治療費用如以1年為一個治療周期，使用來適可?比使用舒降之節(jié)約55%（￥1114）的費用，比使用立普妥節(jié)約53％（￥1062）的費用。他汀類藥物的治療費用比較XX1920冠心病調脂策略28

應用來適可（氟伐他?。┛蓸O大地降低醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔，提高他汀治療的依從性。XX1920冠心病調脂策略29

他汀藥物的安全性

XX1920冠心病調脂策略30大劑量他汀的安全性數(shù)據(jù)XX1920冠心病調脂策略31AtoZ的Z期研究的設計24月

4497例急性冠脈綜合征患者安慰劑4個月辛伐他汀20mg/d辛伐他汀40mg/dx1月，接著80mg/d

04月

保守治療早期強化治療隨機化22322265JamesAdeLenas,etal.JAMA,2004;292(11):1307~16XX1920冠心病調脂策略32AtoZ的Z期研究的主要終點結果014812162024月05101520主要終點發(fā)生率(%)保守治療組16.7%強化治療組14.4%P=0.14HR=0.89,CI:0.76~1.04高劑量辛伐他汀的治療并不能顯著減少心血管疾病引起死亡的主要結局，以及心肌梗死、急性冠脈綜合征再度入院和中風的發(fā)生。

JamesAdeLenas,etal.JAMA,2004;292(11):1307~16XX1920冠心病調脂策略33AtoZ的Z期研究的安全性結果高劑量辛伐他汀組的肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生率增加

辛伐他汀40/80mg安慰劑/辛伐他汀20mgASTorALT>3ULN0.9%(n=19)0.4%(n=8)肌肉有關的不良事件1.8%(n=41)1.5%(n=34)肌病（CK>10ULN，伴有肌肉癥狀）橫紋肌溶解(CK>10000)0.4%(n=9，均在80mg組)n=30.04%(n=1，在安慰劑組)JamesAdeLenas,etal.JAMA,2004;292(11):1307~16XX1920冠心病調脂策略34TNT研究的設計及主要療效結果10,001例穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C:130–250mg/dlTG<600mg/dl阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg4.9年阿托伐他汀10mg8周，LDL-C達到130mg/dlTNT：TreatingtoNewTargets

JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

XX1920冠心病調脂策略35

研究未能觀測到具有統(tǒng)計學意義的總死亡率差異，兩治療組在該終點的數(shù)據(jù)上無差異，阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對照組相比增加31例。

XX1920冠心病調脂策略36TNT研究的安全性結果高劑量阿托伐他?。?0mg）組的肝酶異常增加了6倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。

p<0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p<0.001p<0.001肝轉氨酶升高不良事件停藥JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

XX1920冠心病調脂策略37從PRIMO研究看來適可

臨床應用安全性XX1920冠心病調脂策略38PRIMO研究設計：入選患者：7924例研究時間：從2003年3月至9月，共計6個月研究目的：評價在服用大劑量他汀類藥物的情況下，有輕、中度肌肉癥狀時合并危險因素的情況。另外，觀察了服用大劑量他汀類藥物期間肌肉癥狀的發(fā)作特點、表現(xiàn)、影響與治療，并計算每種他汀的肌肉癥狀的發(fā)生率。美國心臟病年會(ACC2005)公布：PRIMO研究

一項大規(guī)模的他汀類藥物安全性的臨床試驗XX1920冠心病調脂策略39患者比例VS服用劑量藥物名稱患者比例服用劑量來適可39.4%80mg/天阿托伐他汀23.3%40-80mg/天普伐他汀23.9%40mg/天辛伐他汀13.0%40-80mg/天XX1920冠心病調脂策略40大劑量來適可導致的肌肉癥狀最少以40mg普伐他汀為對照大規(guī)模循證醫(yī)學研究再次證明來適可具有極其卓越的安全性、藥物間相互作用發(fā)生率最低XX1920冠心病調脂策略41

長期用藥的安全性

藥物間相互作用肌毒性肝毒性XX1920冠心病調脂策略42他汀類藥物的肌毒性

他汀類藥物最嚴重的不良反應是肌病，表現(xiàn)：為肌痛或肌無力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測得增高的血清他汀類藥物濃度；發(fā)生率大約是0.1%，且與劑量相關；危害：肌病未能及時被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則可能導致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭；XX1920冠心病調脂策略43澳大利亞藥物不良反應委員會（ADRAC）公報：使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危險增加的因素

通過CYP3A4代謝而抑制他汀類藥物代謝的物質環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑，大環(huán)內酯類抗生素、吡咯抗真菌類藥物、蛋白酶抑制劑、葡萄柚果汁通過其他作用方式抑制他汀類藥物代謝的藥物吉非貝齊疾病狀態(tài)糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和肝臟疾病高齡≥７０歲大劑量服用他汀類藥物≥４０ｍｇ／ｄAustralianAdverseDrugReactionsBulletin.2004Feb；23（1）XX1920冠心病調脂策略44阿托伐他汀西立伐他汀洛伐他汀辛伐他汀臨床上常用的經(jīng)過細胞色素CYP4503A4同工酶進行氧化的藥物

Emst,M.E&Kelly,M.W(1998).Pharmacotherapy18,463-48Hoffman,H.S.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouweretal.(1994)紅霉素非洛地平利多卡因奎尼丁維拉帕米華法令（主要）環(huán)孢素硝苯吡啶XX1920冠心病調脂策略45藥物相互作用的風險對于合并高血壓患者，如同時服用鈣離子拮抗劑，辛伐他汀,阿托伐他汀慎重使用（定期監(jiān)測CK)合并房顫等心律失常，辛伐他汀,阿托伐他汀應在定期監(jiān)測CK下慎重使用心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀應在定期監(jiān)測CK及地高辛濃度下慎重使用PCI術后，聯(lián)合使用氯吡格雷，辛伐他汀,阿托伐他汀應在定期監(jiān)測CK下慎重使用辛伐他汀,阿托伐他汀應盡量避免與煙酸類和貝特類藥物合用XX1920冠心病調脂策略46

來適可?與臨床常用藥物聯(lián)合應用時很少發(fā)生藥物間相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277辛伐他汀阿托伐他汀來適可不良反應藥物積聚來適可的途徑較危險的途徑CYP4503A4CYP4502C9與CYP4503A4相互作用的常用藥物心血管藥物

(華法令，鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥

(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物

(茶堿)免疫抑制劑

(環(huán)孢素)胃腸道藥物

(奧美拉唑)XX1920冠心病調脂策略47他汀-藥物相互作用的發(fā)生率比較02468101214氟伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀對2742例他汀治療的血脂異常患者的數(shù)據(jù)分析結果：氟伐他汀與其它藥物間的相互作用發(fā)生率最低。藥物相互作用發(fā)生率（％）DrugSaf.2005;28(3):263~75XX1920冠心病調脂策略48最易與他汀類發(fā)生相互作用的藥物對2742例他汀治療的血脂異?；颊叩臄?shù)據(jù)分析結果：01020304050607080CYP3A4抑制劑地高辛貝特/煙酸有害的他汀-藥物相互作用的發(fā)生率為6.9％，其中他汀與CYP3A4抑制劑的相互作用最常見。DrugSaf.2005;28(3):263~75XX1920冠心病調脂策略49FDA：來適可?發(fā)生藥物間相互作用的危險最低

半數(shù)以上的他汀相關性橫紋肌溶解與合用藥物間的相互作用有關藥物間相互作用無藥物間相互作用*基于標簽環(huán)孢素煙酸大環(huán)內

酯類抗生素

唑類抗真菌藥

藥物種類來適可?阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米選自CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–1690XX1920冠心病調脂策略50FDA數(shù)據(jù)：氟伐他汀發(fā)生肌毒性事件最少8.00.60.51.2

88.77.55.82.716.446.3肌痛1.31.00.23.911.5肌炎1.61.20.64.26.5肌病3.61.40.61.2橫紋肌溶解阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立伐他汀他汀類FDA不良事件報告數(shù)據(jù)（1997.11－2000.3）XX1920冠心病調脂策略51安全性的臨床意義在臨床上可以放心地用于多種病理情況下（如高血壓、糖尿病、腎功能不全等），也可與其他常用藥物（如煙酸、貝特類、鈣通道阻滯劑、氯比格雷、地高辛、環(huán)孢素、大環(huán)內酯類、咪唑類）安全地聯(lián)合用藥。XX1920冠心病調脂策略52總結在關注他汀調脂效果的同時，藥物的安全性和患者的依從性就是需要首要考慮的問題。只有選用最合適的藥物，他汀類才會真正成為冠心病防治的有力武器，最終達到冠心病一級預防和二級預防的目的。XX1920冠心病調脂策略53病例報告河南省人民醫(yī)院心內科張靜XX1920冠心病調脂策略54

病史

患者,王某,男,52歲,以”發(fā)作性胸骨后疼痛一月,加重一周”為主訴,于二00四年一月收入院.一月前患者無明顯誘因快速行走200米,即出現(xiàn)胸骨后悶痛,持續(xù)5~10分鐘,休息后可以緩解.近一周,休息時及夜間也出現(xiàn)胸骨后疼痛且向頸部放射.既往有乙肝(小三陽)病史二十年,高血壓病史十三年,脂肪肝病史八年.無糖尿病病史,無痛風病史.吸煙史三十年,20支/天,少量飲酒.XX1920冠心病調脂策略55

體格檢查T36.5CP88次/分R18次/分,BP180/100mmHg,身高172cm體重95Kg腰圍103cm兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,叩診心界向左擴大,HR88次/分,A2>p2各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,肝脾肋下未及,四肢肌肉無壓痛,下肢水腫(-)XX1920冠心病調脂策略56

輔助檢查

血,尿,常規(guī),腎功能,血電解質,血糖(空腹,糖耐量),尿酸,甲狀腺功能,心肌酶譜,凝血四項均正常XX1920冠心病調脂策略57

輔助檢查TC:6.1mmol/LTG:2.2mmol/LLDL-C:3.0mmol/LHDL-C:1.13mmol/L肝功能:ALT72u(5-25)AST35u(0-28)血脂分析:r-轉肽酶50u/L總膽紅質15umol/L總蛋白,白蛋白,球蛋白均正常XX1920冠心病調脂策略58

輔助檢查心電圖:1竇性心律2IavLV3-5ST段水平壓低1mmT波倒置腹部B超:1.重度脂肪肝2.前列腺結石入院后一周復查肝功能:ALT70uAST35uXX1920冠心病調脂策略59

初步診斷1.冠心病不穩(wěn)定性心絞痛2高血壓病3級3混合型高脂血癥4病毒性乙型肝炎5脂肪肝XX1920冠心病調脂策略60

治療1低脂低鹽飲食(主食200g/日)2腸溶阿斯匹林片75mgqnpo波立維片75mgqdpo洛汀新片10mgqdpo倍他樂克片50mgbidpo消心痛片10mgq8hpo克賽針60mgq12h經(jīng)上述治療后病人胸痛消失,血壓控制在140-130/90-80mmHgXX1920冠心病調脂策略61