醫(yī)學(xué)課件-病例討論-慢性咳嗽

病例討論慢性咳嗽病例特點(diǎn)：男，8歲，廣州本地人，無外出游玩史，既往有嬰幼兒濕疹病史，其外公有哮喘史、TB，其母有過敏性鼻炎病史。主訴：反復(fù)咳嗽半年余，加重伴發(fā)熱3天。臨床表現(xiàn)以反復(fù)咳嗽、痰多難咯為主要特征，以白天為主，常伴鼻塞流涕，此次再發(fā)伴發(fā)熱3天，伴鼻塞流涕，發(fā)病以來無體重下降，無潮熱盜汗。病例特點(diǎn)：查體：咽充血（+），咽后壁可見大理石狀花紋，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干羅音，未聞及濕羅音。輔助檢查：8月4日查胸片示支氣管炎，7月31日于我院查血常規(guī)示：WBC：21.510^9/LNE：86.3%，PLT：30210^9/L；入院后查免疫6項(xiàng)正常，CRP：11.2mg/L，肺炎支原體抗體陽性（1：320），ASO陰性，血沉：18MM/H，肝功能、急診生化及尿常規(guī)皆示正常。PPD（-）。副鼻竇CT示:雙上頜竇、篩竇、左側(cè)額竇炎癥。病原學(xué)：細(xì)菌（肺炎球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌）皆可引起慢性咳嗽，但此次發(fā)作加重伴發(fā)熱3天，不能排除急性感染，所以金葡萄菌、大腸桿菌等也不能排除?；純貉Ｒ?guī)示白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，CRP升高，予頭孢類抗生素后患兒熱可退，治療有效，支持細(xì)菌感染診斷。病原學(xué)：百日咳：（病程可遷延數(shù)個(gè)月）以陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴深長雞鳴樣吸氣性吼聲為特點(diǎn)，患兒無此發(fā)作且免疫接種史正常，不支持。結(jié)核感染：（支氣管內(nèi)膜結(jié)核）患兒發(fā)病以來無體重下降，無潮熱盜汗，PPD（-），血沉無明顯升高，不支持，可行支氣管鏡檢查。病原學(xué)：肺炎支原體感染：肺炎支原體抗體示陽性（1：320）；咳嗽反復(fù)發(fā)作，入院時(shí)肺部可聞及干羅音。病原學(xué)：肺炎衣原體（CP）：許多慢性支氣管炎患者，其體內(nèi)CP抗體滴度明顯升高，提示存在CP持續(xù)感染，可行CP抗體檢查以進(jìn)一步排除。病原學(xué)：病毒性，如腺病毒肺炎等起病急，中毒癥狀重，病程長，咳嗽持續(xù)時(shí)間也較長?；純貉Ｒ?guī)示白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，CRP升高，不支持。慢性咳嗽分析:慢性咳嗽的常見病因:感染后咳嗽（感染相關(guān)的短暫性BHR）哮喘、咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）鼻后滴漏綜合征（鼻炎/鼻竇炎）（PNDS）胃食道反流性咳嗽（GERD）慢性咳嗽分析:兒童慢性咳嗽其他原因反復(fù)誤吸（無誤吸、嗆咳史）支氣管擴(kuò)張（無咯血史，可行CT排除）支氣管肺發(fā)育不全胸膜或心包炎癥氣道內(nèi)膜病變間質(zhì)性肺疾病ACEI(藥物性咳嗽)精神性咳嗽（心因性）多因性咳嗽原因不明咳嗽（8%左右）感染（冒）后咳嗽定義：當(dāng)普通感冒本身癥狀消失后，但患者咳嗽仍然遷延不愈而胸片正常，稱這種咳嗽為感冒后咳嗽。這種感冒后咳嗽最多見于病毒引起的普通感冒，但亦可因其它呼吸道感染引起。感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是由于氣道炎癥所致。感染（冒）后咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn):感冒相關(guān)癥狀消失后持續(xù)性咳嗽；胸部X線檢查未見異常，通氣功能正常；既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史；排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴漏綜合癥、胃食管反流性咳嗽等。必要時(shí)血清學(xué)檢查咳嗽變異性哮喘定義咳嗽是其惟一臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性陽性。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為一個(gè)重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽咳嗽變異性哮喘診斷慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。如支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或PEF日間變異率>15%。支氣管舒張藥物（美普清等）、糖皮質(zhì)激素治療有效。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有認(rèn)為嗜酸細(xì)胞性支氣管炎炎(EB)屬于一種變態(tài)反應(yīng)性綜合征，以肺部浸潤同時(shí)伴有周圍血中嗜酸細(xì)胞增高為特征。多數(shù)患兒有低熱、輕咳、乏力及胸部不適等。肺部體征：叩診濁音，聽診可聞及干或濕性羅音。特征性改變包括嗜酸性細(xì)胞、大單核細(xì)胞充滿肺泡，肺泡間隔內(nèi)嗜酸性細(xì)胞浸潤。也可有細(xì)支氣管內(nèi)黏液填塞和血管浸潤。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎是慢性咳嗽的一個(gè)重要原因并且認(rèn)為在特發(fā)性慢性咳嗽之前發(fā)生。臨床表現(xiàn)缺乏特征性，體格檢查通常也無異常發(fā)現(xiàn)。因此，對x線胸片正常、肺功能正常且無可逆性氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性證據(jù)的患者，應(yīng)考慮EB的診斷。對這些病人應(yīng)考慮進(jìn)行誘導(dǎo)痰或支氣管沖洗液細(xì)胞分類檢查。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；②x線胸片正常；③肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性PEF日間變異率正常；④痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0．03；⑤排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾?。孩蘅诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。鼻后滴流綜合癥定義鼻后滴漏綜合征（PNDs）是指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附,甚至反流入聲門或氣管導(dǎo)致咳嗽主要與五官科相關(guān)的疾病慢性鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎香港6-7歲和13-14歲兒童發(fā)病率分別為33%和52%腺樣體增生和炎癥鼻后滴流綜合癥診斷詳細(xì)詢問病史和體格檢查影像學(xué)檢查：X線胸片作為常規(guī)檢查，必要時(shí)作CT檢查肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，幫助鑒別哮喘、CVA或PNDS鼻竇平片或CT和變應(yīng)性試驗(yàn)食管鋇餐和（或）24hpH值監(jiān)測誘導(dǎo)痰、纖支鏡等檢查觀察針對病因的治療反應(yīng)胃食管反流疾病

定義:胃食管返流性疾?。℅ERD）定義為胃酸和其它胃內(nèi)容物返流進(jìn)入食管導(dǎo)致機(jī)體癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥。如果以咳嗽為突出癥狀則稱為胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因臨床表現(xiàn):慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，飯后、日間和直立位咳嗽而少有夜間癥狀。典型反流癥狀為燒心、反酸、曖氣、胸悶等癥狀。喉部癥狀如發(fā)音困難、聲嘶、喉痛胃食管反流疾病診斷方法食管pH值24h監(jiān)測是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法鋇餐檢查和胃鏡檢查但能明確有無局部解剖結(jié)構(gòu)異常進(jìn)一步檢查鼻竇CT肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗(yàn)誘導(dǎo)痰檢查食管pH值24h監(jiān)測西醫(yī)診斷：支氣管炎上氣道咳嗽綜合征目前治療：抗感染治療（頭孢呋辛+阿奇霉素）對癥治療（順爾寧、賽庚啶、萬托林、愛全樂）中醫(yī)四診：癥見：反復(fù)咳嗽、痰多難咯出，咳嗽以白天為主，伴鼻塞流涕，無口干口苦，無發(fā)熱惡寒，納呆，眠一般，二便調(diào)。舌稍紅，苔白膩，脈滑。診斷：有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼