心衰及護理課件

心力衰竭及護理實踐指南解讀?心衰所有心血管疾病的終末階段，心血管領(lǐng)域最后的戰(zhàn)場?隨著我國人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓等慢性病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢?我國35-74歲成人心衰患病率為0.9%?住院心衰患者的病死率4.1%?2018年10月12日《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》在第二十九屆長城國際心臟病學會議上正式發(fā)布?2016年中國心臟大會（CHC），在護理論壇開幕式上，我國首部心血管護理實踐指南《成人急性心力衰竭護理實踐指南》發(fā)布有什么最新變化呢？?簡稱心衰?是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等?疾病緩急：急性心衰、慢性心衰?依據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF)：射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF)射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF)射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF)BNP＞35ng/L和/或NT-proBNP＞125ng/L超聲心動圖?建議對所有的患者進行臨床評估以識別心衰的危險因素?臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰心衰的預(yù)防防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病防止出現(xiàn)心衰的癥狀體征對心衰的危險因素的干預(yù)?高血壓?血脂異常?糖尿病?肥胖、戒煙、限酒?生物標記物（BNP＞50ng/L)篩查高危人群（A期）A-B防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)?急性心梗后盡快使用金山角藥物?穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI?所有無癥狀的LVEF降低的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑B-C防止出現(xiàn)心衰的癥狀體征一般性治療病因、誘因、合并癥最佳藥物ARNI、伊伐布雷定器械治療?血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）?代表藥沙庫巴曲纈沙坦鈉?適應(yīng)癥：NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級心衰患者，使用ACEI/ARB血壓穩(wěn)定后，無不良反應(yīng)，無嚴重腎功能不全，推薦使用ARNI代替ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發(fā)病率和死亡率（I，B）?特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If）,減慢心律?NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級,竇性心律，β受體阻滯劑已用到能耐受的最大劑量，靜息心率仍≥70bpm，可推薦加用伊伐布雷定（Ⅱa類）?提出在標準治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用中藥芪藶強心膠囊治療心衰，可顯著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平，改善次要評價指標?心臟再同步化治療(CRT)?QRS時限≥130ms?ICD?加強心衰的綜合管理，多學科協(xié)作?建立長期隨訪制度?加強患者和家屬教育護士能做什么？應(yīng)該怎么做？?心衰癥狀和體征在短時間內(nèi)快速發(fā)生失代償或惡化，包括新發(fā)生的心力衰竭和原有慢性心力衰竭出現(xiàn)了急性代償?高發(fā)生率、高病死率、高再入院率?肺循環(huán)淤血?體循環(huán)淤血?組織器官低灌注呼吸困難（89%）肺部啰音（68%）下肢水腫（66%）乏力（32%）?早期征兆：疲乏或運動耐力明顯降低，心率增快15-20次/分?急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，呼吸頻率30-50次/分，咯出粉紅色泡沫痰，心率快，雙肺布滿濕啰音?心源性休克：低血壓，收縮壓＜90mmHg，持續(xù)30分鐘，四肢濕冷、意識狀態(tài)改變早識別早急救?根據(jù)患者的血壓水平、末梢循環(huán)、肺部聽診情況，進行急性心力衰竭臨床程度床邊分級，評估病情嚴重程度干暖干冷濕暖濕冷?BNP/NT-proBNP：BNP＜100ng/L,NT-proBNP＜300ng/L，可排除急性心力衰竭?肌鈣蛋白：評估心肌損傷?心電圖：識別潛在病因，如心律失常和心梗?胸片：評估肺淤血、心臟大小?心臟彩超：評估心房心室功能、大小，左室射血等?血氣分析：酸堿平衡失調(diào)、缺氧檢查、治療兩不誤?專業(yè)管理相對于非專業(yè)管理患者的死亡風險降低?將患者迅速收入監(jiān)護病房有助于降低病死率，縮短住院時間?及時治療（Time-to-Treatment）?疑似的，建議盡早由心血管專業(yè)團隊進行管理?確診的，盡快收入心內(nèi)病房或監(jiān)護病房，給予一級或特級護理?監(jiān)護室收治標準：呼吸頻率>25次/min，SaO2<90%中重度呼吸困難，收縮壓<90mmHg；需要進行機械通氣，或者出現(xiàn)休克、意識改變、代謝性酸中毒等?突發(fā)性呼吸困難——提示肺水腫——被迫端坐位?出現(xiàn)持續(xù)低血壓，伴皮膚濕冷、蒼白、紫紺，尿量減少，意識障礙——提示低血容量——平臥位?病情平穩(wěn)，無明顯呼吸困難——自感舒適體位?拉起床檔，以防止患者墜床?不推薦?四肢輪扎可阻滯急性心力衰竭患者肢體遠端靜脈血流，改善患者呼吸困難癥狀，但尚不能證明其能夠改善患者PaO2?當袖帶加壓至60mmHg時，四肢輪扎可導致患者心輸出量下降，LVEF降低，心臟指數(shù)（CI）下降，右心房壓力下降，外周血液阻滯?考慮四肢輪扎可能引起的皮膚損傷以及增加患者的不舒適感?院前及院內(nèi)治療的常用方法?呼吸困難伴有低氧血癥（SaO2＜90%或PaO2＜60mmHg），推薦高流量給氧?不推薦給予酒精濕化吸氧，可導致支氣管和肺泡壁損傷?鼻導管給氧：可從低氧流量（1～2L/min）開始，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，調(diào)整氧流量至4L/min?面罩給氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（4～10L/min）的患者?氧氣治療期間，護士應(yīng)持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）和（或）血氣分析，并評估患者的主觀癥狀以評價氧療的效果?角色職責：遵醫(yī)囑安全準確給藥、監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng)?及時建立靜脈通道?利尿劑、血管擴張藥、正性肌力藥物、阿片類藥物?利尿劑（如呋塞米）?急性心衰伴肺循環(huán)和體循環(huán)明顯淤血及容量負荷過重的患者，首先袢利尿劑，可短時間內(nèi)降低容量負荷?監(jiān)測尿量、腎功能、電解質(zhì)、痛風?血管擴張藥（硝酸酯類、硝普鈉等）?收縮壓＞90mmHg的急性肺水腫者，考慮使用，可快速改善充血癥狀?監(jiān)測血壓、頭痛等?正性肌力藥物（多巴胺等）?血容量充足但血壓仍低有低灌注癥狀/體征的患者，可短期使用，小劑量開始，逐漸增加?監(jiān)測血壓、心率/律?阿片類藥物（如嗎啡）?有研究顯示使用后患者主觀感受更差?應(yīng)用嗎啡者，機械通氣增多，住院時間延長，病死率更高?不常規(guī)給?監(jiān)測呼吸困難、焦慮緩解情況?藥物治療不理想時，考慮使用（機械通氣、超慮、IABP等）?了解機械輔助治療的適應(yīng)癥?專業(yè)培訓的人員進行管理救治有效的指標?相關(guān)癥狀減輕?尿量充分（開始2h＞100ml/h）?Sa02上升，心率、呼吸頻率下降（1-2h內(nèi)）?皮溫升高，肺部啰音減少?無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）攝入量＜1.5-2.0L/d,保持每天出入量負平衡約500mL?嚴重肺水腫者水負平衡為1000～2000mL/天，甚至可達3000～5000mL/天，?如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡?嚴格限制輸液量，速度不超過2ml/min?監(jiān)測尿量?簡明、個性化?指導內(nèi)容：生活方式藥物治療癥狀監(jiān)測?限鈉（＜2g/d），心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者?限鈉（＜3g/d）：有助于控制NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體征，（Ⅱa,C)?輕度或穩(wěn)定期心衰患者不主張嚴格限制鈉攝入?嚴重心衰患者：攝入量＜1.5-2.0L/d?嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)：攝入量＜2L/d?輕中度癥狀患者不需要常規(guī)限制液體?低鹽低脂飲食?戒煙?肥胖者