糖尿病規(guī)范化診治詳解演示文稿

糖尿病規(guī)范化診治詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有103頁\編于星期四\20點（優(yōu)選）糖尿病規(guī)范化診治當(dāng)前第2頁\共有103頁\編于星期四\20點中國DM患病人數(shù)居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006百萬當(dāng)前第3頁\共有103頁\編于星期四\20點近20年我國T2DM患病率急劇上升患病率%人均年收入（元）1980年0.673761996年3.2112712002年4-558002007年11.28800中國糖尿病流行現(xiàn)狀當(dāng)前第4頁\共有103頁\編于星期四\20點我國糖尿病的流行特點（1）在我國患病人群中，以2型糖尿病為主當(dāng)前第5頁\共有103頁\編于星期四\20點我國糖尿病的流行特點（2）經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)在18歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%?！吨袊用駹I養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004當(dāng)前第6頁\共有103頁\編于星期四\20點我國糖尿病的流行特點（3）20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達(dá)8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國性資料《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004當(dāng)前第7頁\共有103頁\編于星期四\20點我國糖尿病的流行特點（4）1994年25歲以上人口全國調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國的48%當(dāng)前第8頁\共有103頁\編于星期四\20點我國糖尿病的流行特點（5）表型特點肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過30kg/m2胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭當(dāng)前第9頁\共有103頁\編于星期四\20點中國：僅1/4患者血糖控制達(dá)標(biāo)1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.NHANES1999–2000(US)1達(dá)到HbA1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%CODIC(China)225%75%01020304050607080達(dá)到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070當(dāng)前第10頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動減少，肥胖社會老齡化我國男性預(yù)期壽命已達(dá)71歲，女性達(dá)74歲當(dāng)前第11頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病的概念致病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果，各占50％主要問題：胰島素不足或／和胰島素作用差（抵抗）基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂當(dāng)前第12頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病的診斷唯一指標(biāo)是血糖葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖折算系數(shù)：

mg/dl=mmol/l×18當(dāng)前第13頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病診斷中應(yīng)用的指標(biāo)1.空腹血漿葡萄糖(FPG)正常＜6.1mmol/l(110mg/dl)2.任意時間血漿葡萄糖正常＜11.1mmol/l(200mg/dl)3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2hPG正常＜7.8mmol/l(140mg/dl)當(dāng)前第14頁\共有103頁\編于星期四\20點OGTT試驗早晨空腹取血，取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（1分子水葡萄糖82.5g）從口服第一口糖水計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血立即或盡早分離血漿及測定血糖（＜3h）當(dāng)前第15頁\共有103頁\編于星期四\20點試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動，無需臥床試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥英鈉、煙酸等3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTTOGTT試驗當(dāng)前第16頁\共有103頁\編于星期四\20點已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群均應(yīng)行OGTT檢查理想的流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)同時檢測空腹和OGTT2小時血糖OGTT不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞OGTT試驗當(dāng)前第17頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀+下列任意一項血糖任意時血糖≥11.1mmol/lFPG≥7.0mmol/lOGTT-2hPG≥11.1mmol/l無糖尿病癥狀+重復(fù)上述任意一項（血糖+血糖）*兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致當(dāng)前第18頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病診斷注意點在無明顯糖尿病癥狀時，如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨防急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查當(dāng)前第19頁\共有103頁\編于星期四\20點糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何類型糖尿病的前期狀態(tài)糖調(diào)節(jié)受損有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（ImpairedFastingGlucose,IFG)糖耐量受損(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原稱糖耐量減退）IFG及IGT可單獨或合并存在糖調(diào)節(jié)受損當(dāng)前第20頁\共有103頁\編于星期四\20點糖調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn)FPGOGTT-2hPG(mmol/l)(mmol/l)IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<7.07.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1當(dāng)前第21頁\共有103頁\編于星期四\20點──────────────────正常IGR

DMFPG(mmol/l)＜6.16.1–6.9

≥7.0

隨機(jī)PG＜11.1≥11.1

OGTT-2hPG＜7.87.8–11.0

≥11.1

──────────────────糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損診斷當(dāng)前第22頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DMFPGmmol/lOGTT-2hPGmmol/l正常當(dāng)前第23頁\共有103頁\編于星期四\20點臨床表現(xiàn)三多一少：多尿、多飲、多食、體力及體重下降餐前低血糖反應(yīng)：胰島素與血糖不同步皮膚、外陰瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍視力下降：視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障四肢末端麻木、疼痛：神經(jīng)病變當(dāng)前第24頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病自然病程臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病當(dāng)前第25頁\共有103頁\編于星期四\20點肥胖IGR糖尿病050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)胰島相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖2型糖尿病自然病程當(dāng)前第26頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病分型（WHO1999）1型糖尿?。簝蓚€亞型2型糖尿病其他類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠糖尿病當(dāng)前第27頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病分型的解釋不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用1、2數(shù)字表示，不用Ⅰ、Ⅱ表示當(dāng)前第28頁\共有103頁\編于星期四\20點1型還是2型糖尿病?1型糖尿病的典型特點發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕體型消瘦酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度低出現(xiàn)免疫標(biāo)記（谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體,胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體當(dāng)前第29頁\共有103頁\編于星期四\20點2型糖尿病的特點成年人多見，可見于肥胖兒童發(fā)病隱蔽，癥狀不典型不易發(fā)生酮癥酸中毒胰島素抵抗為主口服降糖藥物有效，一定階段應(yīng)用胰島素治療相關(guān)基因多而復(fù)雜，難以根治當(dāng)前第30頁\共有103頁\編于星期四\20點不能依據(jù)血糖水平區(qū)分1型還是2型糖尿病不能依據(jù)酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病不能依據(jù)年齡區(qū)分1型還是2型糖尿病患病前體重、血清C肽、GAD抗體的檢測和治療的反應(yīng)有助于鑒別診斷診斷不確定時，先做一個臨時性分類以指導(dǎo)治療，依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估1型還是2型糖尿病?當(dāng)前第31頁\共有103頁\編于星期四\20點兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病在兒童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全國性兒童和青少年2型糖尿病統(tǒng)計資料當(dāng)前第32頁\共有103頁\編于星期四\20點

青少年1型和2型糖尿病鑒別要點

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-常無癥狀臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性-高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性GAD抗體陽性ICA512陽性ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病有無當(dāng)前第33頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病的分型注意事項不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分T1DM還是T2DM年輕糖尿病患者對1型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)的鑒別尤為困難血清C肽和GAD抗體的檢測有助于鑒別診斷診斷不確定時，先做一個臨時性分類以指導(dǎo)治療，依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估當(dāng)前第34頁\共有103頁\編于星期四\20點其他類型糖尿病的特點病人不多，種類多（8種）：β細(xì)胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物和化學(xué)品所致糖尿病感染所致不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征當(dāng)前第35頁\共有103頁\編于星期四\20點妊娠糖尿病的特點妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)包括糖尿病和糖耐量受損必須用胰島素，控制血糖正常產(chǎn)后6周后需重新定型當(dāng)前第36頁\共有103頁\編于星期四\20點2型糖尿病的高危人群45歲以上有糖尿病家族史肥胖者血糖曾增高、尿糖曾陽性者有巨大兒分娩史的婦女有代謝綜合征證據(jù)者當(dāng)前第37頁\共有103頁\編于星期四\20點代謝綜合征代謝綜合征(metabolicsyndrome，MS)是一組疾病的聚集，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床征候群MS患者發(fā)生心腦血管疾病和糖尿病的危險均顯著增加當(dāng)前第38頁\共有103頁\編于星期四\20點高體重—肥胖癥高血糖—糖尿病高血壓—高血壓病高血脂—血脂異常癥高纖維蛋白原血癥—高粘血癥高尿酸血癥—痛風(fēng)高胰島素血癥高脂肪肝發(fā)生率代謝綜合征當(dāng)前第39頁\共有103頁\編于星期四\20點中國代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)具備以下4項組成成分中的3項或全部者：超重和/或肥胖：BMI≥25kg/m2高血糖：FPG≥6.1mmol/L(110mg/dL)及/或2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dL)，及/或已確診為糖尿病并治療者高血壓：SBP/DBP≥140/90mmHg，及/或已確認(rèn)為高血壓并治療者血脂紊亂：空腹血TG≥1.7mmol/L(150mg/dL)，及/或空腹HDL-C<0.9mmol/L(35mg/dL)(男)或<1.0mmol/L(39mg/dL)(女)當(dāng)前第40頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病管理基本原則近期目標(biāo)控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量當(dāng)前第41頁\共有103頁\編于星期四\20點治療糖尿病的五駕馬車糖尿病教育與心理治療飲食治療運(yùn)動治療藥物治療糖尿病監(jiān)測當(dāng)前第42頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病教育和心理療法教育：增加糖尿病知識減少無知的代價心理療法：正確對待糖尿病“既來之，則安之”“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視”當(dāng)前第43頁\共有103頁\編于星期四\20點飲食療法

控制總熱量合理配餐少量多餐高纖維清淡飲食戒煙限酒當(dāng)前第44頁\共有103頁\編于星期四\20點

運(yùn)動療法持之以恒：每周>5次，每次>半小時量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運(yùn)動，適宜心率=170-年齡有氧運(yùn)動：強(qiáng)度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運(yùn)動當(dāng)前第45頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病監(jiān)測（1）血糖：包括FBG、PBG、餐前血糖、睡前血糖、夜間血糖糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2-3月1次糖化血清蛋白(GSP):每2-3周一次尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白當(dāng)前第46頁\共有103頁\編于星期四\20點

血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)治療之初至少每三個月檢測一次治療達(dá)標(biāo)后每六個月檢查一次當(dāng)前第47頁\共有103頁\編于星期四\20點

血糖自我監(jiān)測的頻率血糖控制差的病人或病情危重者每天監(jiān)測4-7次（空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜）病情穩(wěn)定或已達(dá)標(biāo)者可每周監(jiān)測1-2次胰島素治療者在開始階段每日至少測5次，達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次口服藥治療和生活方式干預(yù)者每周監(jiān)測2-4次當(dāng)前第48頁\共有103頁\編于星期四\20點

血糖監(jiān)測時間出現(xiàn)低血糖癥狀時餐前血糖監(jiān)測血糖水平很高者有低血糖風(fēng)險者餐后2小時血糖監(jiān)測空腹血糖控制良好,但HbA1c仍未達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測注射胰島素，特別是中長效胰島素者當(dāng)前第49頁\共有103頁\編于星期四\20點自我血糖監(jiān)測的重要性對注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測為調(diào)整降糖藥物劑量提供直接依據(jù)能明確低血糖的發(fā)生實現(xiàn)優(yōu)化血糖控制目標(biāo)，治不達(dá)標(biāo)，等于沒治當(dāng)前第50頁\共有103頁\編于星期四\20點血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5當(dāng)前第51頁\共有103頁\編于星期四\20點胰島功能:口服葡萄糖胰島素-C肽釋放試驗

糖尿病監(jiān)測（2）03060120180（min)2型糖尿病正常人1型糖尿病胰島素水平IGR當(dāng)前第52頁\共有103頁\編于星期四\20點糖尿病監(jiān)測（3）血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每3個月查1次血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測，此次不高每半年到1年查1次肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)當(dāng)前第53頁\共有103頁\編于星期四\20點監(jiān)測糖尿病的五項達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥血糖達(dá)標(biāo)：降糖血壓達(dá)標(biāo)：降壓血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂血粘達(dá)標(biāo)：降粘早期、全面、長期血糖達(dá)標(biāo)作用：血糖代謝記憶效應(yīng)當(dāng)前第54頁\共有103頁\編于星期四\20點降糖藥物口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物、雙胍類、噻唑烷二酮類、葡萄糖苷酶抑制劑類胰島素：超短效、短效、中效、長效中藥當(dāng)前第55頁\共有103頁\編于星期四\20點治療2型糖尿病的口服藥物增強(qiáng)胰島素外周組織作用的藥物噻唑烷二酮類雙胍類促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌的藥物磺脲類格列奈類抑制內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生的藥物雙胍類噻唑烷二酮類延緩碳水化合物在腸道吸收的藥物α-糖苷酶抑制劑當(dāng)前第56頁\共有103頁\編于星期四\20點雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出增加胰島素敏感性抑制食欲降糖效力：HbA1c下降1%-2%主要不良作用：胃腸道反應(yīng)當(dāng)前第57頁\共有103頁\編于星期四\20點雙胍類藥物注意事項與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L或腎小球濾過率<60ml.min-1.1.73m2)當(dāng)前第58頁\共有103頁\編于星期四\20點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍迪化糖錠250，500副作用小格華止────────────────────────苯乙雙胍降糖靈25副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━雙胍類當(dāng)前第59頁\共有103頁\編于星期四\20點噻唑烷二酮類藥物主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%當(dāng)前第60頁\共有103頁\編于星期四\20點噻唑烷二酮類藥物不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險對心血管系統(tǒng)影響的臨床試驗正在進(jìn)行中當(dāng)前第61頁\共有103頁\編于星期四\20點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮文迪雅2、4、8────────────────────────吡格列酮艾可拓、卡司平15、30、45━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━噻唑烷二酮當(dāng)前第62頁\共有103頁\編于星期四\20點α-糖苷酶抑制劑主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%當(dāng)前第63頁\共有103頁\編于星期四\20點α-糖苷酶抑制劑其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)當(dāng)前第64頁\共有103頁\編于星期四\20點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐蘋、卡博平50餐時嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━葡萄糖苷酶抑制劑當(dāng)前第65頁\共有103頁\編于星期四\20點磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%當(dāng)前第66頁\共有103頁\編于星期四\20點磺脲類藥物不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物當(dāng)前第67頁\共有103頁\編于星期四\20點

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片商品名低血糖作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲500D860＋~＋＋作用平和價格便宜─────────────────────────────────格列苯脲2.5優(yōu)降糖＋＋＋作用最強(qiáng)價格便宜────────────────────────────────格列齊特40、80達(dá)美康＋＋作用時間較長─────────────────────────────────格列吡嗪5美吡達(dá)、迪沙片＋作用較強(qiáng)快速短效─────────────────────────────────格列喹酮30糖適平＋作用平和腎病可用─────────────────────────────────格列美脲1、2亞莫利＋作用快而強(qiáng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━當(dāng)前第68頁\共有103頁\編于星期四\20點格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕當(dāng)前第69頁\共有103頁\編于星期四\20點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍0.5、1、2──────────────────────那格列奈唐力 60mg、120mg━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━格列奈類當(dāng)前第70頁\共有103頁\編于星期四\20點T2DM傳統(tǒng)的階梯式的治療模式第一步–教育、飲食調(diào)整、運(yùn)動、血糖監(jiān)測第二步–口服降血糖藥物–單獨治療第三步–口服降血糖藥物–聯(lián)合治療第四步–睡前NPH或長效胰島素類似物+OAD第五步–日兩次胰島素/預(yù)混胰島素第六步–多次胰島素注射第七步–胰島素+胰島素增敏劑當(dāng)前第71頁\共有103頁\編于星期四\20點T2DM現(xiàn)代治療原則減少胰島素抵抗保護(hù)胰島B細(xì)胞功能早期聯(lián)合用藥全面平穩(wěn)降糖安全持久達(dá)標(biāo)當(dāng)前第72頁\共有103頁\編于星期四\20點飲食、運(yùn)動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素超重\肥胖患者3個月后HbA1c>6.5%3個月后HbA1c>6.5%BMI≥242型糖尿病的治療方案當(dāng)前第73頁\共有103頁\編于星期四\20點飲食、運(yùn)動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素非超重患者3個月后HbA1c>6.5%BMI<242型糖尿病的治療方案當(dāng)前第74頁\共有103頁\編于星期四\20點口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥中的任何一類均可與另一類合用同類口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用包括胰島素促泌劑當(dāng)前第75頁\共有103頁\編于星期四\20點糖苷酶抑制劑磺脲類格列奈類噻唑酮類胰島素雙胍類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)前第76頁\共有103頁\編于星期四\20點口服降糖藥的選擇了解藥物的作用機(jī)制了解病史了解現(xiàn)狀飲食血糖急性應(yīng)激慢性并發(fā)癥當(dāng)前第77頁\共有103頁\編于星期四\20點引起血糖升高的原因胰島素分泌不足/遲緩食物腸道血糖胰島素胰島素受體血糖肝臟糖原分解肝糖輸出過多胰島素抵抗食物吸收當(dāng)前第78頁\共有103頁\編于星期四\20點調(diào)節(jié)飲食抑制吸收刺激胰島素分泌外源注射胰島素改善胰島素敏感性糖苷酶抑制劑胰島素降低血糖的方法食物腸道血糖胰島素胰島素受體血糖肝臟糖原分解抑制分解雙胍類磺苯脲甲類酸雙噻胍唑類酮當(dāng)前第79頁\共有103頁\編于星期四\20點了解病史診斷不明者不盲目用藥有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強(qiáng)效磺脲藥以防低血糖有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍類藥，以防酮癥或乳酸性酸中毒妊娠婦女不用口服降糖藥

當(dāng)前第80頁\共有103頁\編于星期四\20點了解現(xiàn)狀年齡：年長者慎用強(qiáng)效、長效磺脲藥體重：肥胖者首選胰島素增敏劑；消瘦或體重正常者首選胰島素促泌劑未經(jīng)飲食控制，必須進(jìn)行飲食調(diào)整當(dāng)前第81頁\共有103頁\編于星期四\20點

血糖FPG不高,僅PPG升高者,首選糖苷酶抑制劑FPG和PPG同時升高者，F(xiàn)PG〉11.1mmol/L，胰島素分泌不足，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥FPG〉13.9mmol/L，胰島素分泌缺乏，應(yīng)采用胰島素治療當(dāng)前第82頁\共有103頁\編于星期四\20點急性應(yīng)激和慢性并發(fā)癥有感染、糖尿病急性并發(fā)癥或擬行較大手術(shù)者，應(yīng)用胰島素治療糖尿病腎病≥Ⅲ期者（早期腎?。挥秒p胍或長效、強(qiáng)效磺脲藥；建議使用胰島素，如有困難而且腎功能正常者可試用腎排低的藥物眼底病變≥Ⅲ期者（軟性滲出），宜采用胰島素治療當(dāng)前第83頁\共有103頁\編于星期四\20點

高胰島素血癥階段→增敏療法雙胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制劑、減肥藥

正常胰島素血癥→增敏＋促泌療法促泌劑：磺脲、瑞格列奈、那格列奈

低胰島素血癥階段→胰島素＋增敏療法胰島功能當(dāng)前第84頁\共有103頁\編于星期四\20點基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌當(dāng)前第85頁\共有103頁\編于星期四\20點胰島素品種按分子結(jié)構(gòu)：豬、人、胰島素類似物按作用時間：速、短、中、長效按藥物劑型：單獨、預(yù)混（30R、50R）30RR:N=30:7050RR:N=50:50當(dāng)前第86頁\共有103頁\編于星期四\20點胰島素按作用時間分類Time(h)血糖下降0102030中效胰島素長效胰島素短效胰島素速效胰島素時間(h)當(dāng)前第87頁\共有103頁\編于星期四\20點胰島素使用適應(yīng)證

1型糖尿病

部分2型糖尿病妊娠期糖尿病繼發(fā)性糖尿病當(dāng)前第88頁\共有103頁\編于星期四\20點T2DM胰島素治療適應(yīng)證空腹血糖〉13.9mmol/L急性并發(fā)癥急性應(yīng)激（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）存在中重慢性并發(fā)癥心肝肺腎功能不全、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者提倡初發(fā)的2型糖尿病先胰島素強(qiáng)化當(dāng)前第89頁\共有103頁\編于星期四\20點急性應(yīng)激和慢性并發(fā)癥糖尿病腎病≥Ⅲ期者（早期腎?。?，建議使用胰島素，如有困難而且腎功能正常者可試用腎排低的藥物眼底病變≥Ⅲ期者（軟性滲出），宜采用胰島素治療

當(dāng)前第90頁\共有103頁\編于星期四\20點胰島素應(yīng)用原則補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素-長效胰島素和中效胰島素補(bǔ)充餐時胰島素-超短效胰島素和短效胰島素當(dāng)前第91頁\共有103頁\編于星期四\20點補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素長效胰島素類似物：補(bǔ)充全天基礎(chǔ)胰島素不足，改善空腹血糖和全天血糖睡前NPH：補(bǔ)充夜間基礎(chǔ)胰島素不足，改善空腹血糖早餐前NPH：補(bǔ)充日間基礎(chǔ)胰島素不足，改善午餐后、午餐前和晚餐前血糖早餐前NPH加睡前NPH：基礎(chǔ)胰島素不足，改善空腹血糖和全天血糖當(dāng)前第92頁\共有103頁\編于星期四\20點基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充治療常見方案早餐午餐晚餐睡前午夜早餐上午下午夜間甘精胰島素早餐午餐晚餐睡前午夜早餐上午下午夜間NPHNPH早餐午餐晚餐睡前午夜早餐上午下午夜間NPH早餐午餐晚餐睡前早餐上午下午夜間NPH方案一：睡前注射一針NPH方案二：早餐前注射一針NPH方案三：早餐前、睡前各注射一針NPH方案四：任何固定時間注射一針來得時當(dāng)前第93頁\共有103頁\編于星期四\20點補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的注意事項在原有口服降糖藥物的基礎(chǔ)上從小劑量開始：10U起始,0.2U/Kg2-3天調(diào)整劑量，劑量個體化晚餐前注射NPH注意夜間低血糖監(jiān)測餐后血糖，及時減少口服降糖藥當(dāng)前第94頁\共有103頁\編于星期四\20點甘精胰島素一天一針NPH一天一針NPH一天兩針起始劑量0.2U/kg4-8U4-8U劑量調(diào)整根據(jù)FBG采用2468調(diào)整方案睡前注射NPH：根據(jù)FBG調(diào)整劑量或早餐前注射NPH：根據(jù)午餐前和晚餐前血糖調(diào)整劑量1、根據(jù)FBG調(diào)整睡前NPH的劑量2、根據(jù)午餐前和晚餐前血糖調(diào)整早餐前NPH的劑量血糖監(jiān)測FBG睡前注射：FBG或早餐前注射：FBG、午餐前和晚餐前血糖監(jiān)測FBG，午餐前、晚餐前基礎(chǔ)胰島素的劑量調(diào)整當(dāng)前第95頁\共有103頁\編于星期四\20點