類風濕關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一類風濕關節(jié)炎(RheumatoidArthritis)第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。特征癥狀是對稱性、周圍多個關節(jié)的慢性炎。概論臨床表現為受累關節(jié)的疼痛、腫脹、功能下降。病程呈持續(xù)、反復發(fā)作過程。病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關節(jié)破壞。第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病情況:遍及全球,以溫帶、亞熱帶、寒帶地區(qū)多見。發(fā)病率為0.5%-3%。我國患病率約0.32%-0.36%。發(fā)生于任何年齡。女性發(fā)病高峰在40-49歲及60-69歲。女性多于男性，男：女為1：2-3。流行病學

第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一病因不明可能因素遺傳易感性和外來抗原激發(fā)免疫

病因第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一1、滑膜炎2、血管炎3、皮下結節(jié)（血管炎）病理第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一一般癥狀；關節(jié)癥狀；關節(jié)外表現。臨床表現第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一發(fā)熱、疲倦、體重減輕等一般癥狀第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一四肢大小關節(jié)對稱性累及雙手、雙足小關節(jié)明顯。關節(jié)癥狀1）晨僵2）疼痛和腫脹3）關節(jié)畸形4）功能障礙第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一尺偏畸形第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一“鵝頸”畸形第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一“鈕扣花”畸形第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一1）類風濕結節(jié)2）類風濕血管炎3）肺部病變4）心臟病變5）消化系統(tǒng)6）神經系統(tǒng)7）眼部病變8）腎臟損害9）血液學異常3、關節(jié)外表現第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一類風濕結節(jié)第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一實驗室檢查1血常規(guī)1）輕中度貧血；2）WBC：正?；蚣膊』顒悠谏?）PLT：在疾病活動期略升高第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一3.C反應蛋白：急性期蛋白之一，活動期升高，緩解期下降，有助于判斷疾病的變化和療效。2.ESR：活動期增快,觀察滑膜炎活動性和嚴重性的指標第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一4、類風濕因子(RF)：是一種自身抗體。

RA患者RF陽性率約70%-80%?？勺鳛榕袛囝A后的一個指標。第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一常規(guī)做雙手+雙足+胸片對診斷、關節(jié)病變分期、監(jiān)測病變的演變等非常重要。雙手Ｘ線片最有價值。Ｘ線檢查第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一１.晨僵至少１小時（至少6周）２.3個或3個以上關節(jié)腫（至少6周）３.腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫（至少6周）４.對稱性關節(jié)腫（至少6周）５.皮下結節(jié)６.手Ｘ線片改變：至少骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄。７.RF陽性類風濕關節(jié)炎的診斷符合其中４條或4條以上即可確診第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一RA活動期判斷3個或3個以上關節(jié)腫脹，并有以下至少2條：

1、晨僵1h或超過1h2、血沉超過28mm/h3、CRP升高

4、關節(jié)壓痛數為5個或5個以上第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一療效判定ACR20的定義：患者28個關節(jié)中腫脹及觸痛的個數有20％的改善以及下列5項參數中至少3項有20%的改善：1.

患者對疼痛的自我評價（VAS）2.

患者對目前疾病總體狀況的自我評價（VAS）3.

醫(yī)生對患者疾病總體狀況的評分（VAS）4.

健康評估問卷（HAQ）5.急性期反應物（ESR、CRP）第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一RA至今尚無根治及預防的辦法。多采用中西醫(yī)結合、內外科結合，加上全身或局部體療、理療及作業(yè)療法等。治療第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一控制和預防關節(jié)破壞控制和預防關節(jié)功能的喪失盡可能地保護關節(jié)和肌肉的功能減輕癥狀，提高生活質量治療目的第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一一般治療藥物治療外科手術治療其中，以藥物治療最重要。治療措施第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一?非甾體類抗炎藥：?改變病情藥（慢作用藥）：抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A雷公藤等

?糖皮質激素藥物治療第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一

1、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）作用機制：通過抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用藥個體化：患者對NSAID治療反應、劑量及副作用，都存在個體差異，用藥應個體化。對于疾病的自然進程沒有作用。第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一NSAID副作用胃腸道：消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔；胃鏡下潰瘍發(fā)生率：10%~20%。腎臟：高血壓、水腫。血小板：影響凝血機制、增加出血。其它：肝功能損害、皮疹、哮喘等。第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一2.慢作用藥第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一甲氨喋呤(MTX)：抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻止尿嘧啶轉化為胸腺嘧啶，影響免疫活性細胞合成，發(fā)揮免疫抑制作用。用藥方法：每周給藥一次。第一次口服7.5mg，以后可增至15-20mg。2個月開始起效。甲氨喋呤(MTX)第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一副作用：肝損害、胃腸道反應、骨髓抑制、口腔潰瘍等。目前國內外學者都認為葉酸或亞葉酸與MTX同時使用，可減少MTX的毒副作用而不影響療效。第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一抑制淋巴細胞的轉化及漿細胞的活性。氯喹0.25qd，羥氯喹0.2/d,1-3月起效。副作用一般不嚴重，有視力模糊、皮疹、脫發(fā)和白發(fā)、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等。氯喹、羥氯喹第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一可影響葉酸的吸收和代謝?？筛纳芌A的臨床癥狀，必須長期連續(xù)用藥以保持療效。每日劑量2g。對磺胺過敏者禁用。副作用多見而往往輕微，可有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、發(fā)熱、皮疹、WBC↓、PLT↓、貧血等。柳氮磺胺吡啶（SASP）第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一抗炎作用，使滑膜炎癥減輕。開始劑量125mg，每日2-3次，如無不良反應，可每日500-750mg。副作用：胃腸道反應、骨髓抑制、皮疹、肝腎損害、口腔炎等。D-青霉胺(D-penicillamine)第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一金鹽：可能具有抗炎作用，干擾細胞的許多生化反應，增強免疫抑制等，詳細機制仍不明。金諾芬（瑞得）:6mg/d。有研究結果顯示：1、除RF滴度外，晨僵、握力、關節(jié)疼痛數、關節(jié)腫脹數及血沉各單項指標均較治療前有顯著好轉。2、總有效率為84.8%，其中緩解及顯效為69.6%。不良反應：慢性腹瀉、一過性鏡下血尿、蛋白尿、白細胞血小板下降等。第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一雷公藤：每日30-60mg，分3次服用。副作用：生殖系統(tǒng)、肝腎損害、胃腸道反應等。硫唑嘌呤：每日100mg，需監(jiān)測血象及肝腎功能。環(huán)磷酰胺：每月一次，每次每平方米體表面積0.75-1g。副作用：骨髓抑制、性腺抑制、肝損害、胃腸道反應、出血性膀胱炎等。環(huán)孢素：每日每公斤體重3-5mg。副作用：血肌苷、血壓上升等。第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一來氟米特（Leflunomide）：愛若華新的改變病情藥,每日2次，每次10mg。作用機理：1、抑制嘧啶的從頭合成途徑2、抑制酪酸激酶的活性和細胞間粘附，抑制抗體的分泌和產生。主要副反應：胃腸道反應；皮疹；脫發(fā)；轉氨酶升高和白細胞下降等。第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一針對細胞因子1、TNF阻滯劑：Etanercept、infliximab2、IL-1受體拮抗劑：IL-1Ra生物制劑第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一重組人腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白。每次25mg，皮下注射，每周二次。副作用：局部皮膚過敏，上呼吸道感染，惡心等。益賽普第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一人鼠嵌合型單克隆抗TNFa抗體。劑量：3mg/kg,每8周注射一次。10毫升注射用水溶解，以生理鹽水稀釋至250毫升，輸液時間不少于2小時。副作用：上呼吸道感染，皮膚過敏，胃腸道反應等。因福利美第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一3、糖皮質激素第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一有嚴重的關節(jié)外表現者關節(jié)炎明顯而不能為非甾體類抗炎藥控制慢作用藥尚未起效時糖皮質激素適用于糖皮質激素并不能阻斷RA的病程進展和關節(jié)破壞，但對于控制活動RA的炎癥還是很有幫助。第四十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一劑量：除有系統(tǒng)癥狀可予以潑尼松每日30-40mg，癥狀控制后逐漸減量外，其余潑尼松量每日不宜超過10mg，并逐漸以非甾體類抗炎藥代替。關節(jié)腔注射：每個關節(jié)內注射不超過4次。注射間隔越長越好，一般為4周，負重關節(jié)則以8-12周為宜。

第四十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一禁忌癥：腎上腺皮質機能亢進、活動性消化性潰瘍、精神病、重癥高血壓、糖尿病、對患有抗藥性細菌、霉菌感染不能控制時。第四十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一外科手術治療關節(jié)置換：晚期畸形并失去功能的關節(jié)?；で谐嚎墒共∏榈玫揭欢ň徑?，但當