糖尿病視網(wǎng)膜病變講座

李凱利糖尿病視網(wǎng)膜病變防治講座追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康梅奧國(guó)際：當(dāng)前第1頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)內(nèi)容

一、

流行病學(xué)

二、西醫(yī)病因病理及診療

四、中醫(yī)特色療法追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康

三、中醫(yī)病因病機(jī)及診療當(dāng)前第2頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康一、流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第3頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

流行病學(xué)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新數(shù)據(jù)顯示，到2035年糖尿病全球患病人數(shù)將達(dá)5.92億。我國(guó)糖尿病患者人數(shù)目前占全球發(fā)病人數(shù)的三分之一，預(yù)計(jì)到2035年，患病數(shù)將增長(zhǎng)1.5倍。如今中國(guó)已經(jīng)成為世界糖尿病頭號(hào)大國(guó)，防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻。糖尿病病人在5年內(nèi)有30％的人會(huì)并發(fā)視網(wǎng)膜病變，15年內(nèi)60％，25年則占80％。因此，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的防治刻不容緩。當(dāng)前第4頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)流行病學(xué)糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)是50歲以上人群的重要致盲眼病之一，在西方國(guó)家是致盲的主要原因。糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)谖覈?guó)也日見(jiàn)增多，我國(guó)糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率達(dá)44％～51.3％。可見(jiàn)早期預(yù)防和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的意義重大。

糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第5頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者約占糖尿病眼病患者總數(shù)的41.1%,其次為糖尿病性白內(nèi)障(197%)、虹膜睫狀體炎(136%)、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎(108%)、新生血管性青光眼(47%)、角膜病變(38%)、麻痹性斜視(35%)及玻璃體出血(28%)等?？梢?jiàn)糖尿病與眼科疾患有著密切的關(guān)系。流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第6頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病視網(wǎng)膜病變追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DRP、糖網(wǎng)?。┦亲畛Ｒ?jiàn)的視網(wǎng)膜血管病，是糖尿病的三大并發(fā)癥之一。發(fā)展的最終結(jié)果是視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致視力喪失，是眼科三大致盲眼病之一。與性別無(wú)關(guān)。中醫(yī)：云霧移睛、視瞻昏渺、暴盲、消渴目病。概述當(dāng)前第7頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查

牽拉性視網(wǎng)膜脫離、虹膜紅變、NV性青光眼等并發(fā)癥檢查（VEP）視覺(jué)誘發(fā)電位（FFA）熒光素血管造影當(dāng)前第8頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

臨床分期1985年我國(guó)眼底病學(xué)組提出的2型6期背景型：1、2、3期增殖型：4、5、6期DRP國(guó)際臨床分期法臨床分期當(dāng)前第9頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)我國(guó)眼底病學(xué)組提出（2類6期）：追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康病變嚴(yán)重程度眼底表現(xiàn)非增生性Ⅰ以后極部為中心，出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤和小出血點(diǎn)Ⅱ顯現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑Ⅲ出現(xiàn)白色棉絮斑和出血斑增生性Ⅳ眼底有新生血管或并有玻璃體積血Ⅴ眼底新生血管和纖維增生Ⅵ眼底新生血管和纖維增生，并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫落糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第10頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

眼底后極部及顳下血管弓靜脈側(cè)有無(wú)數(shù)微血管瘤及小出血斑單純型I期當(dāng)前第11頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

單純型II期有硬性滲出（蠟樣滲出）、微血管瘤及出血斑當(dāng)前第12頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

單純型III期有微血管瘤，出血斑及硬性滲出，滲出累及黃斑部，右圖顳上方有2個(gè)棉絨狀斑當(dāng)前第13頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

單純型IV期顳下靜脈有新生血管有視網(wǎng)膜前（玻璃體）出血當(dāng)前第14頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

單純型V期玻璃體出血性混濁，眼底朦朧，可見(jiàn)大量新生血管及增殖膜，并有視網(wǎng)膜深層出血當(dāng)前第15頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（單純型VI期）乳頭面有新生血管，機(jī)化膜增生，下方視網(wǎng)膜牽引性脫離當(dāng)前第16頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)DRP國(guó)際臨床分期：追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康病變嚴(yán)重程度眼底表現(xiàn)1期無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常2期輕度非增生性DRP僅有微動(dòng)脈瘤3期中度非增生性DRP比2期重，但比4期輕4期重度非增生性DRP4、2、1原則增生性DRP

以下一種或更多：RNV,玻璃體積血，視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變注釋：“4、2、1原則”指有以下任一，但無(wú)增生性病變的體征：4個(gè)象限每個(gè)都有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血；2個(gè)以上象限有確切的靜脈串珠狀改變；1個(gè)以上象限有明顯的IRMA。當(dāng)前第17頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

西醫(yī)1.病因：尚不明確2.發(fā)病機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)：高血糖病理基礎(chǔ)：視網(wǎng)膜微血管病變3.病理發(fā)展：微血管細(xì)胞損傷→微血管擴(kuò)張微動(dòng)脈瘤、滲漏→微血管閉塞→無(wú)灌注區(qū)形成→視網(wǎng)膜缺血缺氧→增殖性病變（新生血管）4.其他影響因素二、西醫(yī)病因病理及診療當(dāng)前第18頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變1與糖代謝相關(guān)的非酶糖基化，氧化還原，醛糖還原酶激活、腫瘤壞死因子，腎上腺髓質(zhì)作用，以及二酰甘油——蛋白激酶信號(hào)系統(tǒng)激活學(xué)說(shuō)2與血管緊張素受體基因（ATIR）相關(guān)的腎素——血管緊張素系統(tǒng)活躍學(xué)說(shuō)等3生長(zhǎng)激素（CH）作用學(xué)說(shuō)1.病因?qū)W研究學(xué)說(shuō)當(dāng)前第19頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病視網(wǎng)膜病變2.發(fā)病機(jī)制BECDA山梨醇醛糖還原酶途徑非酶性糖基化作用蛋白激酶C激活血管舒張性前列腺素產(chǎn)物視網(wǎng)膜生長(zhǎng)因子產(chǎn)生視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血流改變、通透性增加當(dāng)前第20頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

3.病理發(fā)展當(dāng)前第21頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

血糖、血脂、血壓（危險(xiǎn)因素）病程（病程>20年，1型99%、2型>60％）眼壓胰島素水平糖尿病腎病貧血妊娠

吸煙、酗酒4.其他影響因素當(dāng)前第22頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)西醫(yī)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康

西醫(yī)診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿病癥狀為基礎(chǔ)，視力下降，自覺(jué)眼前黑影飄動(dòng)，甚至出現(xiàn)相應(yīng)部位視野缺損

2.眼底檢查：①微血管瘤；②出血斑；③“硬性”滲出斑；④棉花斑；⑤視網(wǎng)膜水腫；⑥視網(wǎng)膜動(dòng)脈改變：動(dòng)脈硬化：⑦視網(wǎng)膜靜脈改變；⑧新生血管；⑨玻璃體脫離；⑩視網(wǎng)膜前出血與玻璃體出血；3.ＦＦＡ（熒光素血管造影）：靜脈期可見(jiàn)到比眼底鏡下更多的微血管瘤。后期微血管瘤，新生血管等處有熒光素滲漏。

4.ＥＲＧ（electroretinogram，視網(wǎng)膜電圖）:早期便可發(fā)現(xiàn)振蕩電位的振幅降低，隨著病變的發(fā)展，其振幅越來(lái)越小，直至不能記錄到。糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第23頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變高熒光微血管瘤；毛細(xì)血管滲漏、異常擴(kuò)張；靜脈改變；新生血管；.低熒光毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)；熒光遮蔽（FFA）熒光素血管造影表現(xiàn)：當(dāng)前第24頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變DRP的FFA當(dāng)前第25頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康預(yù)防措施非藥物和/或藥物治療控制血糖控制血壓糾正血脂紊亂定期眼底檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防措施當(dāng)前第26頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變宣傳教育眼科檢查藥物及手術(shù)血脂血壓控制血糖防治策略治療目的：消除或減輕癥狀,避免視力下降當(dāng)前第27頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)西醫(yī)治療追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康1.原發(fā)病的治療：嚴(yán)格控制血糖是最基本治療措施2.飲食治療：控制總熱量，提供足夠的營(yíng)養(yǎng)素3.藥物治療：磺脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑4.手術(shù)治療：（1）玻璃體切割術(shù)和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)

（2）腦垂體部分切除手術(shù)5.光凝治療：取得最明顯效果并廣泛被采用者為光凝療法，針對(duì)增殖性病變的新生血管有確定的療效，對(duì)于未合并黃斑水腫的DR不建議使用全視網(wǎng)膜光凝。6.冷凝治療：用于光凝治療不能達(dá)到的視網(wǎng)膜前部以及屈光間質(zhì)不清不能光凝的病人。7.糖皮質(zhì)激素的玻璃體腔注射治療糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第28頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變不同資源的醫(yī)院篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的內(nèi)容示意圖糖網(wǎng)病的篩查我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)

[J].中華眼科雜志,2014,49(11):856.

當(dāng)前第29頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康` 糖尿病視網(wǎng)膜病變各國(guó)糖網(wǎng)病的篩查時(shí)間美國(guó)和加拿大指南推薦在青年期之后診斷糖尿病者應(yīng)在診斷3-5年后開(kāi)始篩查眼底。

澳大利亞指南和加拿大指南中提到青春期前診斷的1型糖尿病應(yīng)在青春期后開(kāi)始篩查眼底[1]。

英國(guó)指南建議12歲開(kāi)始。

我國(guó)DR患者的發(fā)病年齡與診斷年齡有時(shí)不完全符合，某些患者第一次診斷為DM時(shí)可能已出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，故建議青春期前或青春期診斷的1型糖尿病在青春期后開(kāi)始檢查眼底[2][3]。[1]KleinR,KleinBE,MossSE,et

al.TheWisconsinepidemiologicstudyofdiabeticretinopathy.II.Prevalenceandriskofdiabeticretinopathywhenageatdiagnosisis30years.ArchOphthalmol.1984Apr.102(4):520-526.[2]RamanV，CampbellF，HollandP，etal.Retinopathyscreeninginchildrenandadolescentswithdiabetes[J].AnnNYAcadSci,2002,958:387-389.[3]GoldsteinDE,BlinderKJ,IdeCH,eta1.Glycemiccontrolanddevelopmentofretinopathyinyouth-onsetinsulin-dependentdiabetesmellitus:resultsofa12一yearlongitudinalstudy[J].Ophthalmology,1993,100:1125-1131.當(dāng)前第30頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病的篩查與隨診來(lái)源：ADA2015糖尿病藥物治療指南當(dāng)前第31頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

中醫(yī)

該病屬中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”“血灌瞳神”范疇。

明·戴元禮《證治要訣·三消》指出：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)見(jiàn)，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也。”《靈樞大惑論》曰“五臟六腑之精氣，皆上注于目。”“肝開(kāi)竅于目”。

肝藏血，腎藏精，肝賴精血以滋養(yǎng)，腎得肝血而精充，消渴日久，真陰虧損，陰不制陽(yáng)，虛火灼絡(luò)，可致眼底反復(fù)出血，量不多，色淡紅或鮮紅，或有少許新生血管。三、

病因病機(jī)中醫(yī)當(dāng)前第32頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

五臟虛弱，加之飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過(guò)度，生活緊張，以至燥熱偏盛，陰精虧耗

津液虧耗，血液滯澀不暢，造成血瘀的出現(xiàn)，胃熱熾盛，消爍津液，燥熱內(nèi)結(jié)引起積熱傷陰的加重1.病因病機(jī)

陰虛日久，無(wú)以化氣，脾虛不運(yùn)，精微無(wú)以輸布，故見(jiàn)氣陰兩傷，氣血推動(dòng)無(wú)力，血行不暢而現(xiàn)氣虛獨(dú)留；若陰虛有熱，煎熬津液，精虧液少，血粘不暢，而現(xiàn)陰虛血滯，可歸入血瘀證的范疇當(dāng)前第33頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)氣陰兩虛絡(luò)脈瘀阻癥狀：視物模糊，目睛干澀，或視物變形，或眼前黑花飄舞，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康肝腎虧虛目絡(luò)失養(yǎng)癥狀：視物模糊，目睛干澀，視網(wǎng)膜病變多為1～3級(jí)；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀2.辨證分型糖尿病視網(wǎng)膜病變陰陽(yáng)兩虛血瘀痰凝癥狀：視力模糊，目睛干澀或嚴(yán)重障礙，神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽(yáng)痿早泄，下肢浮腫，大便溏結(jié)交替；舌淡胖少津或有瘀點(diǎn)，或唇舌紫暗，脈沉細(xì)無(wú)力糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南，中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育[J]，2011,9（4）：154-155當(dāng)前第34頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)中醫(yī)治療追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康辨證論治辨證與辨病結(jié)合論治辨證：補(bǔ)腎益氣為主；或補(bǔ)腎益氣、佐以溫陽(yáng)辨?。焊鶕?jù)眼底出血、水腫的情況，或涼血止血，或養(yǎng)血活血、佐以軟堅(jiān)散結(jié)，或活血利水不可用破血傷氣、慎用大辛大溫之品糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第35頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南，中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育[J]，2011,9（4）：154-155當(dāng)前第36頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病視網(wǎng)膜病變追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康[1]陳廣,陸付耳,等.加味交泰丸對(duì)大鼠糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治作用及其機(jī)制,中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志[J],2013,06:183-185.[2]雙丹明目膠囊對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變大鼠血糖及視網(wǎng)膜功能的影響,國(guó)際眼科雜志[J],2014,14(11)1943-1945.[3]復(fù)方丹參滴丸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變Mate分析，安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)[J],2015,34(2):15-19.中成藥的治療當(dāng)前第37頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)針灸治療追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康糖尿病視網(wǎng)膜病變

四、中醫(yī)特色療法1.針灸配合中藥療法2.耳針配合中藥療法3.眼周穴位針刺療法4.周穴位中藥注射療法5.腹針療法6.運(yùn)動(dòng)性頭針療法等。臨床資料顯示，兩種或兩種以上方法結(jié)合應(yīng)用療效較好，優(yōu)于單一療法。當(dāng)前第38頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1.針灸配合中藥治療追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康

取承泣、上睛明、球后、太陽(yáng)、風(fēng)池、合谷穴進(jìn)行針刺，中藥配合益氣養(yǎng)陰、活血化瘀方劑

取睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、四白、承泣、上星、太陽(yáng)穴，并辨證加腎俞補(bǔ)腎，滋陰清熱，脾俞健脾化痰去濁，肝俞養(yǎng)血活血行氣

雙側(cè)睛明、球后、瞳子髎、風(fēng)池、視區(qū)、足三里、血海、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖穴并配合中藥杞菊地黃丸合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第39頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2.耳針配合中藥治療追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康

耳針取胰腺點(diǎn)、胰膽、腎、丘腦、緣中、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、口、渴點(diǎn)、眼、三焦穴，每次4～5穴，用撳針刺入穴位，有酸、脹、麻、發(fā)熱等感覺(jué)即可，并配合中藥沙參、枸杞子、黃精、葛根、麥冬、生地、天花粉各20g，三七10g，蒲黃、郁金、花蕊各15g，丹參30g。糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第40頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)3.腹針治療追求誠(chéng)信卓越，共享仁愛(ài)健康

腹針取穴主要有中脘、下脘、關(guān)元、氣