第十三章多胎妊娠與巨大兒

第十三章多胎妊娠與巨大兒第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一定義:

一次妊娠有兩個以上的胎兒時，稱為多胎妊娠．其中雙胎妊娠最為常見．自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率為：1：80n－1（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)）

第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

一.種類：

１.雙卵雙胎：由兩個卵細(xì)胞同時分別受精形成的雙胎妊娠。約占雙胎妊娠的70%。與應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。兩受精卵著床后形成各自的胎盤，羊膜和絨毛膜。如果著床較近時，可融合成一個大胎盤，但兩個胎盤的血循環(huán)互不相通，胎兒各位于自己的胎囊中，兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成，有時兩層絨毛膜可以融合為一層。因各自的遺傳基因不完全相同，故形成的兩個胎兒有區(qū)別，兩個胎兒的血型和性別可以相同，也可不同，長相為一般兄弟姐妹。

２.單卵雙胎：由一個卵細(xì)胞受精后分裂形成。約占雙胎妊娠的30%。形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。具有相同的基因，故兩個胎兒的血型，性別及外貌相同。

雙胎類型及特點(diǎn)第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

２.單卵雙胎：由一個卵細(xì)胞受精后分裂形成．兩個胎兒的血型，性別相同，長相一樣．由于單卵雙胎的胎盤和胎膜因受精卵復(fù)制的時間不同有差異．

⑴雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑椹期前，相當(dāng)于受精后3日內(nèi)，兩個胎兒有各自的胎盤和絨毛．約占30%。

⑵雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：分裂在囊胚期，相當(dāng)于受精后4~8日，兩個胎兒有共同的胎盤和絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個羊膜腔之間的中隔由兩層羊膜組成．約占68%。

⑶單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在受精后的9－13日內(nèi)，羊膜腔已形成，兩個胎兒共有一個胎盤且同在一羊膜腔，形成單羊膜囊雙胎．約占1~2%。如果發(fā)生臍帶打結(jié)，這時胎兒可因血液循環(huán)障礙而死亡．

⑷聯(lián)體雙胎：胚胎分裂發(fā)生在兩周以后即可形成不同形式的聯(lián)體畸形兒．

第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一診斷１.病史及癥狀：家族中有無多胎史，是否用過排卵藥物，如克羅米酚，ＨＣＧ等，有無較重的早孕反應(yīng)、腹部迅速增大、壓迫癥狀等．２.腹部檢查：妊娠晚期腹圍超過１００ｃｍ，可觸到多個小肢體，以及３個以上的胎極（胎頭或胎臀）．可聽到兩個距離較遠(yuǎn)，不同節(jié)律的胎心音，兩個胎心音速率每分鐘相差１０次以上，最好由兩個人同時聽胎心音．３.B超檢查：Ｂ超檢查在妊娠６－7周可見到兩個妊娠囊，孕9周可見兩個原始心管波動；４個月可見到兩個胎頭和軀干；可篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形及幫助確定胎位?？膳袛嚯p胎類型：胎兒性別不一致，可以確診為雙卵雙胎；胎兒性別一致，根據(jù)兩個羊膜囊間隔厚度估計，間隔厚度﹥2mm提示雙羊膜囊、雙絨毛膜雙胎；間隔厚度﹤2mm提示雙羊膜囊、單絨毛膜雙胎。第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）妊娠期：１.孕婦早孕反應(yīng)嚴(yán)重,妊娠晚期子宮增大明顯迅速，常常出現(xiàn)一些壓迫癥狀，如橫隔上升，壓迫胸腔時可引起心悸，呼吸困難。壓迫盆腔靜脈使回流受阻，可造成下肢浮腫和靜脈曲張。因兩個胎兒同時發(fā)育，故孕婦易患缺鐵性貧血。⒉因為單卵雙胎兩個胎兒的血液循環(huán)通過胎盤互相通連，可發(fā)生雙胎輸血綜合征，及供血胎兒發(fā)育不良或死亡，死后被另一個胎兒壓成薄片，臨床稱“紙樣兒”．第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥２.常伴有妊娠高血壓綜合征：較單胎妊娠多3~4倍，且發(fā)病早、程度重，容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。３.前置胎盤：因胎盤面積較大或兩個胎盤容易延伸到子宮下段及宮頸處，而形成前置胎盤．４.羊水過多的發(fā)生率較高，是單胎妊娠的10倍．５.胎位異常：雙胎一般胎兒小，羊水多，所以胎位易變．６.流產(chǎn)、早產(chǎn)：因子宮過度膨脹，宮腔內(nèi)壓力增加迅速，所以易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)．

7.貧血：是單胎的2.4倍，與鐵及葉酸缺乏有關(guān)。⒏妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：是單胎的2倍，膽酸常高出正常值的10倍以上，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，圍生兒死亡率增高。⒐胎兒畸形：發(fā)生率是單胎的兩倍，有些畸形為單卵雙胎所特有：如連體雙胎、無心畸形等。第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（二）分娩期：１.產(chǎn)程延長：因子宮過度膨脹，肌纖維過度拉長，而造成宮縮乏力．２.胎膜早破及臍帶脫垂：是因胎兒小，胎位異常，羊水過多、宮內(nèi)壓力增高造成．３.胎盤早剝：當(dāng)?shù)谝粋€胎兒娩出后，宮腔體積突然縮小，有時使胎盤早剝，影響第二個胎兒血循環(huán)而發(fā)生胎兒窘迫．４.胎位異常：第一個胎兒娩出后，宮腔容積大，第二個胎兒可發(fā)生胎位異常，容易轉(zhuǎn)成橫位．第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

５.胎頭交鎖：如果第一個胎兒為臀先露，而第二個胎兒為頭先露，在第一個頭未娩出時，第二個胎兒頭已經(jīng)降入骨盆，這時兩個胎頭可以互相交鎖嵌頓在骨盆內(nèi)，而造成第一個胎兒娩出困難．６.產(chǎn)后出血：因子宮過度膨脹，宮縮不良及胎盤面積大而造成產(chǎn)后流血，分娩后可因腹壓突然降低而發(fā)生休克．第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（三）產(chǎn)褥期：因常有妊娠高血壓綜合征或產(chǎn)程延長，而且手術(shù)機(jī)會增多，所以易發(fā)生產(chǎn)后感染．第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一處理（一）妊娠期：定期產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)營養(yǎng)，及早預(yù)防貧血及治療妊娠高血壓綜合征，注意休息，避免早產(chǎn)。監(jiān)護(hù)胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化。

雙胎妊娠引產(chǎn)的指征：１．合并急性羊水過多，有壓迫癥狀，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴(yán)重不適．２．孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時．３．預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者．４.胎兒畸形．第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

處理

（二）分娩期：多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中應(yīng)注意：①產(chǎn)婦應(yīng)有良好的體力，保證產(chǎn)婦足夠的攝入量及睡眠十分重要。②嚴(yán)重觀察胎心變化。③注意宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，必要時靜點(diǎn)縮宮素。④第二產(chǎn)程必要時行會陰側(cè)切術(shù)，減輕胎頭受壓，

１.第一產(chǎn)程：一定要明確兩個胎兒的胎位，如第一胎兒為縱位，可自然分娩，同時作好輸血輸液準(zhǔn)備，若第一個胎兒為橫位，應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)．第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一處理２.第二產(chǎn)程：（１）第一個胎兒處理：胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍，以防第二個胎兒失血。（２）第二個胎兒處理：第一胎兒娩出后，助手在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝。若為橫位或斜位可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)及刺破胎膜做內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)．如果為縱產(chǎn)式，１５分鐘后仍無宮縮或?qū)m縮不強(qiáng)，可適當(dāng)給靜點(diǎn)縮宮素，同時觀察胎心變化，作相應(yīng)的手術(shù)助產(chǎn)．第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

處理（３）雙胎異常情況處理：Ａ．雙胎交鎖：第一個胎兒為臀位，第二個胎兒為頭位，當(dāng)?shù)谝粋€胎兒娩出前，助手應(yīng)從腹部上推第二個胎兒頭，并向側(cè)方稍移動，以防兩個胎頭交鎖．一旦發(fā)生，分娩困難，可行剖宮產(chǎn)或?qū)Φ谝惶盒袛囝^術(shù)保存第二個胎兒．Ｂ．兩頭碰撞：當(dāng)兩個胎兒均為頭位，而第一個胎兒分娩時，助手應(yīng)從腹部推開第二個胎兒，以免妨礙第一個胎兒肩娩出．第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

處理３.第三產(chǎn)程的注意事項：（1）預(yù)防產(chǎn)后流血與休克：臨產(chǎn)前應(yīng)備血，胎兒娩出前須建立靜脈通道。第二個胎兒娩出后立即扎腹帶或腹部放沙袋約２ＫＧ重，以防２突然降低發(fā)生休克．因膨脹子宮收縮欠佳，所以第二個胎兒娩出后，快速靜點(diǎn)縮宮素，胎盤娩出后要按摩子宮促使宮縮，以防產(chǎn)后出血．第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

處理（2）胎盤娩出后，應(yīng)查清胎盤胎膜是否完整，同時要識別是單卵雙胎，還是雙卵雙胎．（３）如新生兒體重不足２５００克，應(yīng)按未成熟兒護(hù)理．（４）若有感染可能者，應(yīng)給抗生素預(yù)防．第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一．手術(shù)指征１.異常胎先露：如第一個胎兒為肩先露，臀先露或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎，聯(lián)體胎兒等．２.臍帶脫垂，胎膜早破，前置胎盤，先兆子癇，子癇，胎膜早破，繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理不效者．３.第一個胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)子宮破裂或?qū)m頸痙攣，為搶救母嬰生命．４.胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者．第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

巨大胎兒第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

定義胎兒體重達(dá)到或超過４０００克者稱為巨大胎兒．若產(chǎn)道，產(chǎn)力及胎位均正常，僅胎兒巨大，即可出現(xiàn)頭盆不稱而發(fā)生分娩困難，如肩難產(chǎn)．國內(nèi)發(fā)病率約7%，國外發(fā)病率約為15.1%。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

病因

母親糖尿病，肥胖是巨大胎兒的形成的危險因素．另外還有一些危險因素：１.雙親體材高大，尤其是母親．２.某些經(jīng)產(chǎn)婦胎兒體重隨分娩次數(shù)增多而增加．３．部分過期妊娠胎盤功能正常，胎兒體重隨孕期延長而增加。４．孕婦飲食攝入過多且活動太少．５．羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高．第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

對母兒的影響１.對胎兒的影響：胎兒大，手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增加，可引起胎兒臂叢神經(jīng)損傷，鎖骨骨折，顱內(nèi)出血，肩難產(chǎn)，新生兒窒息，甚至死亡．２．對母親的影響：嚴(yán)重的軟產(chǎn)道裂傷子宮破裂，尾骨骨折，尿瘺糞瘺等．增加手術(shù)機(jī)會，易導(dǎo)致感染．由于子宮過度擴(kuò)張，子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血．由于盆底組織損傷，日后可導(dǎo)致子宮脫垂．第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

診斷１.病史及臨床表現(xiàn)：有巨大兒病史，糖尿病史及過期妊娠病史，孕婦多肥胖或身材高大．妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難，腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀，孕婦體重增加迅速．２．腹部檢查：腹部明顯膨隆，胎體大，宮底明顯增高，子宮長度大于３５ｃｍ，先露部高浮，聽診胎心正常有力但位置稍高，若為頭先露胎頭跨恥征陽性．

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