急性闌尾炎的CT診斷課件

1精選文本急性闌尾炎的CT診斷懷化市第一人民醫(yī)院影像中心李維金2精選文本

急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在一般醫(yī)院中占急腹癥首位，占外科住院病人的10-15%。闌尾炎之所以常見(jiàn)且多需要手術(shù)治療，與闌尾的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。

3精選文本在臨床工作中即使有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，臨床正確診斷率也只有70%~80%，延誤診斷導(dǎo)致穿孔者高達(dá)16%~40%，陰性闌尾切除率高達(dá)20%~25%。近年來(lái)，由于層螺旋CT的廣泛使用，急性闌尾炎的CT診斷取得很大進(jìn)展。4精選文本

闌尾的位置

CT斷面圖像上，闌尾多位于盲腸后內(nèi)側(cè)，右腰大肌的前方。闌尾根部位于回盲瓣下方者為96%，闌尾根部在盲腸背側(cè)者為91%，闌尾末端位于盲腸和升結(jié)腸周圍者為62%。了解闌尾與回盲瓣、盲腸和回腸末端的位置關(guān)系，有助于闌尾的識(shí)別。5精選文本闌尾的位置A—正常位置B—盆位C、D—盲腸下位E—盲腸外側(cè)位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位6精選文本正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn)早期超聲研究建議用斷面直徑為6mm來(lái)區(qū)分正常闌尾與闌尾炎。但MSCT的臨床應(yīng)用后，得出的結(jié)論是，這種測(cè)量是不可靠的。約45%-54%的正常闌尾外徑＞6mm，所以正常闌尾炎外徑≤6mm不適用于CT。因此，有人把闌尾外徑＞7mm作為急性闌尾炎的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，提出正常闌尾外徑的上限應(yīng)為10mm。7精選文本正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn)8精選文本

正常闌尾壁厚度平均厚度為（1.8±0.4）mm，多為1mm~2mm，范圍為1mm~3mm，2mm~3mm為可疑增厚，＞3mm為異常增厚。9精選文本

闌尾腔

通常是塌陷的，也可有液體、氣體、對(duì)比劑等充盈。約44%-75%的正常闌尾腔內(nèi)含有氣體，闌尾腔內(nèi)含有氣體和外徑在6mm-10mm之間是正常闌尾常見(jiàn)的CT表現(xiàn)，經(jīng)直腸注入對(duì)比劑法約有15%-41%的正常闌尾可無(wú)造影劑充盈。闌尾腔內(nèi)對(duì)比劑、氣體充盈良好和闌尾腔內(nèi)部分對(duì)比劑、氣體、液體充盈、闌尾外徑≤6mm，均為正常闌尾的CT表現(xiàn)。10精選文本

闌尾易于發(fā)炎及炎癥發(fā)展較快的相關(guān)解剖因素

1、闌尾壁內(nèi)有大量淋巴組織，容易招致血液及腸道的感染因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)；

2、闌尾腔狹窄，引流不暢而容易感染，發(fā)炎的闌尾壁腫脹，管腔更狹小，造成闌尾腔梗阻；

3、闌尾粘膜能吸收水分，容易形成糞石阻塞闌尾腔；

4、闌尾為盲管，細(xì)長(zhǎng)的管腔易被寄生蟲(chóng)、食物殘?jiān)犬愇餃舳氯?/p>

5、闌尾末端游離，活動(dòng)度大，易造成損傷和招惹周圍組織的感染灶；

6、闌尾本身彎曲多變，胃腸道功能障礙時(shí)，可引起闌尾肌的反射性痙攣，促成闌尾扭轉(zhuǎn)、套疊；

7、闌尾動(dòng)脈為終動(dòng)脈，血管痙攣時(shí)闌尾血運(yùn)障礙甚至形成血管內(nèi)栓塞，易致闌尾壞疽、穿孔。

11精選文本

關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征

1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛。闌尾炎的疼痛是由于闌尾腔膨脹或其肌肉的痙攣所致。痛覺(jué)信息經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓第十胸節(jié)鄰近節(jié)段，因內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維對(duì)痛覺(jué)反應(yīng)遲鈍，對(duì)痛覺(jué)刺激的識(shí)別力差，缺乏定位性，往往表現(xiàn)為深而含混的上腹部或臍周疼痛，這時(shí)尚是內(nèi)臟反射性痛。當(dāng)闌尾炎癥發(fā)展到闌尾漿膜和滲出物刺激腹膜壁層時(shí)，由于腹膜壁層屬脊神經(jīng)軀體感覺(jué)纖維支配，對(duì)痛覺(jué)敏感、定位準(zhǔn)確，則出現(xiàn)右下腹闌尾所在位置的疼痛。

12精選文本

關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征

2、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)和腰大肌試驗(yàn)。闌尾為盆位時(shí)可能接近閉孔內(nèi)肌表面盆筋膜，此時(shí)若使右大腿屈曲、內(nèi)旋，引出右下腹疼痛。另當(dāng)闌尾位置較深，接近腰大肌，發(fā)炎后可刺激腰大肌，左側(cè)臥右大腿過(guò)伸引出右下腹痛。因而在教學(xué)醫(yī)院，當(dāng)上級(jí)醫(yī)生考慮是否放手讓低年資醫(yī)生作闌尾手術(shù)時(shí)，常要查腰大肌試驗(yàn)，若為陽(yáng)性，提示闌尾位置可能較深，手術(shù)難度可能較大，則要上級(jí)醫(yī)生親自把關(guān)。13精選文本

影響正常闌尾顯示的因素

由于患者的年齡、體型、CT質(zhì)量和檢查方法不同，正常闌尾顯示率也不同，約在48%-100%之間。14精選文本

CT技術(shù)1、

掃描層厚

WeltmanDI等報(bào)告，采用5mm層厚，正常和異常闌尾的顯示率分別為75%和94%，采用10mm層厚，顯示率分別為52%和69%。2、MSCT高于普通CT。3、

增強(qiáng)掃描或造影檢查時(shí)，回盲部解剖結(jié)構(gòu)清楚，闌尾顯示率高；其中經(jīng)直腸注入對(duì)比劑法顯示率最高。4、

闌尾3D重建可提高闌尾顯示率。15精選文本

急性闌尾炎的CT表現(xiàn)

CT表現(xiàn)與闌尾的位置、炎癥發(fā)生的時(shí)間、是否使用對(duì)比劑、腹內(nèi)脂肪的多少和有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。16精選文本

闌尾腫大

闌尾外徑增大（＞6mm）：急性闌尾炎時(shí)，闌尾外徑＞6mm約占90%-96%，＞10mm約占82%，范圍在6mm-22mm之間。闌尾外徑大小是確定闌尾炎是否存在的主要依據(jù)之一，通常把闌尾外徑＞6mm作為急性闌尾炎CT診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)之一；外徑越大，闌尾炎的可能性越大，壞疽、穿孔的可能性也越大，穿孔性闌尾炎的外徑約為（15±4.9）mm，而非穿孔性闌尾炎的外徑約為（12±3.3）mm。由于正常闌尾外徑變動(dòng)范圍很大（2mm-11mm），約51%-54%的正常闌尾外徑＞6mm，所以不能僅僅依據(jù)闌尾外徑＞6mm，即做出急性闌尾炎的診斷。闌尾外徑≤6mm的闌尾炎較少見(jiàn)，見(jiàn)于闌尾發(fā)育細(xì)小者和早期患者。當(dāng)闌尾外徑在6mm-10mm之間，如伴有闌尾周圍炎，可確定診斷；如無(wú)闌尾周圍炎時(shí)，可為正常闌尾也可為異常闌尾；管壁厚度＜2mm，無(wú)強(qiáng)化和闌尾腔內(nèi)造影劑、氣體充盈良好，為正常闌尾的CT表現(xiàn)。17精選文本闌尾腫大18精選文本急性闌尾炎-闌尾腫大？19精選文本

闌尾壁

管壁增厚＞2mm并有強(qiáng)化，此征象有助于早期闌尾炎的診斷，發(fā)生率約為65%-96%；多為全周均勻性增厚和強(qiáng)化，也可呈靶環(huán)征，局部無(wú)強(qiáng)化，提示闌尾穿孔。20精選文本闌尾壁21精選文本

闌尾腔

管腔積液擴(kuò)張，內(nèi)徑多＞6mm；闌尾結(jié)石;闌尾腔內(nèi)氣體較少見(jiàn)，約0%-8.7%，而正常闌尾卻高達(dá)75%左右;闌尾腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈。22精選文本闌尾腔23精選文本

闌尾結(jié)石與急性闌炎有密切關(guān)系，且易引起闌尾壞死穿孔，結(jié)石多位于闌尾近端，闌尾炎患者結(jié)石發(fā)生率約為43%-65%；右下腹痛的非闌尾炎患者發(fā)生率約為14%；而正常人只有0%-7.7%，結(jié)石平均大小約為（4.3±2.5）mm，闌尾結(jié)石和闌尾周圍炎并存,高度提示闌尾炎;24精選文本闌尾結(jié)石25精選文本闌尾結(jié)石26精選文本

闌尾周圍炎性改變

1、闌尾周圍（脂肪）條紋征，表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點(diǎn)狀及條紋狀模糊影，發(fā)生率約為64.0%-98.5%。發(fā)現(xiàn)闌尾腫大和闌尾周圍炎性改變，是急性闌尾炎最重要的CT征象。脂肪條紋征是CT診斷急性闌尾炎最有價(jià)值的間接征象。早期闌尾炎、腹內(nèi)脂肪很少的消瘦患者，脂肪條紋征可不出現(xiàn)或不明顯，此時(shí)診斷較困難。當(dāng)闌尾未顯示且無(wú)闌尾周圍炎性改變時(shí)，急性闌尾炎的可能性極小。但對(duì)發(fā)病時(shí)間短、極度消瘦的患者，排除診斷應(yīng)慎重。無(wú)闌尾周圍炎性改變的闌尾炎約占1.5%-36%，此時(shí)主要診斷依據(jù)是闌尾外徑＞6mm和管壁增厚＞2mm并有強(qiáng)化。27精選文本闌尾周圍（脂肪）條紋征28精選文本

闌尾周圍炎性改變

2、闌尾周圍炎性腫塊表現(xiàn)為邊界不清、密度不均的軟組織影，強(qiáng)化不明顯，可與顯著強(qiáng)化的闌尾壁區(qū)別，但有時(shí)闌尾很難辨認(rèn)。29精選文本闌尾周圍炎性腫塊30精選文本闌尾周圍炎性腫塊(2)31精選文本

闌尾周圍炎性改變3、闌尾周圍膿腫。4、腹腔少量積液：多位于右下腹闌尾周圍或盆腔內(nèi)。5、

慧星尾征：在CT斷面圖像上，右側(cè)側(cè)錐筋膜增厚，稱為彗星尾征。6、

腰大肌征：

右腰大肌前緣模糊不清，約占43%，多見(jiàn)于盲腸后闌尾炎。7、

局部淋巴結(jié)腫大。8、

闌尾腔外氣體和腔外結(jié)石。9、

腎周筋膜增厚。32精選文本闌尾周圍膿腫33精選文本闌尾周圍膿腫早期膿腫-5歲34精選文本闌尾周圍脂肪輕度炎性改變35精選文本鄰近腹膜增厚

36精選文本闌尾穿孔

約25%急性闌尾炎患者發(fā)生穿孔。闌尾穿孔后體積沒(méi)有明顯的縮小，直徑（平均15.1mm)比那些沒(méi)有穿孔的闌尾（平均11mm）明顯增大。膿腫、腔外氣體、小腸梗阻、闌尾壁增強(qiáng)的缺陷及闌尾周圍改變。37精選文本闌尾穿孔38精選文本穿孔性闌尾炎39精選文本穿孔性闌尾炎40精選文本

盲腸改變

1、局限性盲腸壁增厚，當(dāng)增強(qiáng)掃描時(shí)，可出現(xiàn)管壁增強(qiáng)。2、

闌尾基底部的盲腸壁對(duì)稱性增厚，在CT圖像上腸道內(nèi)的對(duì)比劑呈漏斗狀或箭頭狀，尖端指向狹窄閉塞的闌尾根部，此征象稱為箭頭征，發(fā)生率約為15%-30%，對(duì)急性闌尾炎的診斷具有很高的特異性。3、

由于闌尾根部炎性腫脹、闌尾結(jié)石，導(dǎo)致闌尾腔狹窄、梗阻，使盲腸內(nèi)的造影劑不能進(jìn)入闌尾腔。4、

小腸、乙狀結(jié)腸改變：回腸末端和乙狀結(jié)腸管壁增厚和強(qiáng)化、小腸低位梗阻。41精選文本局限性盲腸壁增厚42精選文本局限性盲腸壁增厚43精選文本

診斷

正常闌尾的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)1

.闌尾外徑≤6mm。

2

.薄層掃描，闌尾未顯示且無(wú)其它異常CT征象。3

.闌尾腔內(nèi)對(duì)比劑、氣體充盈良好。4

.闌尾腔內(nèi)無(wú)或有少量對(duì)比劑、氣體顯示，闌尾外徑≤6mm。5

.闌尾周圍無(wú)炎性改變。6

.闌尾壁厚＜2mm，無(wú)強(qiáng)化效應(yīng)。44精選文本

非穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù)

1、

闌尾腫大，外徑＞6mm，腔內(nèi)積液，管壁增厚＞2mm且均勻強(qiáng)化。2、

闌尾周圍脂肪輕度炎性改變。45精選文本

穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù)

1、

闌尾周圍蜂窩織炎。2、

闌尾周圍膿腫。3、

闌尾腔外積氣。4、

闌尾腔外結(jié)石。5、

增強(qiáng)掃描時(shí)局部闌尾壁無(wú)強(qiáng)化。46精選文本

綜上所述，CT可對(duì)急性闌尾炎及其并發(fā)癥做出正確診斷，對(duì)右下腹痛的鑒別診斷具有重要意義，除兒童、育齡婦女和消瘦患者外，CT可作為急性闌尾炎首選的影像檢查方法。但不應(yīng)單純憑闌尾直徑