見證取樣送檢委托書（土樣）

湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱：梅溪湖路、龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段2010年7月21日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：CBR規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名（取土區(qū)）K0+550供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省沙坪建筑有限公司電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章)年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。見證取樣送檢委托單湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2001-11委托單位（公章）2008年月日工程名稱：興聯(lián)東路三標(biāo)段(K1+300~K3+260)產(chǎn)品名稱：鋼筋試驗(yàn)項(xiàng)目：材質(zhì)試驗(yàn)規(guī)格型號HRB335Φ16HRB335Φ14HRB335Φ12Q235ф12出廠批（爐、編）號3081907508094273081717230807542進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）42T40T38T35T有無出廠質(zhì)量證明書有有有有出廠質(zhì)量等級二級二級二級二級出廠日期（成型日期）08-7-1208-7-808-7-108-7-8生產(chǎn)廠名萍鋼萍鋼萍鋼冷鋼供應(yīng)商名深圳市湘鋼貿(mào)易有限公司樣品編號代表部位（層次、軸線）K3+184箱涵樣品重量樣品單件數(shù)4根4根4根4根取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理單位（章）2008年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見附錄一湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱：梅溪湖路、龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段2010年7月21日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：鋼筋試驗(yàn)項(xiàng)目：材質(zhì)試驗(yàn)規(guī)格型號HRB335Φ12HRB335Φ14HRB335Φ16出廠批(爐、編)號509058823090213020903343-8進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)59.95T56.835T52.620T有無出廠質(zhì)量證明書有有有出廠質(zhì)量等級二級二級二級出廠日期2009.6.122009.4.212010.7.8生產(chǎn)廠名（取土區(qū)）萍鋼萍鋼冷鋼供應(yīng)商名湖南順和鋼材貿(mào)易有限公司樣品編號代表部位(層次、軸線)截污干管工作井樣品重量樣品單件數(shù)4根4根4根取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省沙坪建筑有限公司電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章)年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱：梅溪湖路、龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段2010年7月15日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：物理性規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名（取土區(qū)）K1+150K1+350供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)（老河道）淤泥（廢田）淤泥樣品重量樣品單件數(shù)1組1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省沙坪建筑有限公司電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章)年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱：梅溪湖路、龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段2010年月日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：CBR規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名（取土區(qū)）K1+400~K0+600段（流水方向）左幅供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省沙坪建筑有限公司電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章)年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段（K0+000~K2+000）2010年05月日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：CBR規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名（取土區(qū)）K0+500~K0+550段（前進(jìn)方向）右幅供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)路基回填樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省沙坪建筑有限公司電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章)年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱：龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段（K0+000~K2+000）2010年月日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名（取土區(qū)）K0+400～K0+750段（前進(jìn)方向）右幅，廢土區(qū)供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)廢土樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省沙坪建筑有限公司電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章)年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱：梅溪湖路、龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段2010年月日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：物理檢測規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名（取土區(qū)）K0+400～K0+450段（前進(jìn)方向）右幅，水塘淤泥供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)淤泥樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省沙坪建筑有限公司電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章)年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱：梅溪湖路、龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段2010年月日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：物理檢測規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名（取土區(qū)）K1+100～K1+150段（流水方向）左幅，水塘淤泥供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)淤泥樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省沙坪建筑有限公司電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章)年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱：梅溪湖龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段2010年11月13日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：物理檢測規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名（取土區(qū)）K0+600～K1+000段老河道淤泥供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)淤泥樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省沙坪建筑有限公司電話：檢測單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部(章)年月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、《見證取樣、封樣、送檢方法要求》見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施2002—31工程名稱：梅溪湖龍王港河道綜合整治工程一標(biāo)段2011年2月22日產(chǎn)品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：物理檢測規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(頓、個(gè)、件)有無