內科護理常規(guī)

第一篇 內科疾病護理常規(guī)第一節(jié) 心肌梗死護理常規(guī)【病情觀察】1．疼痛為最突出最早出現的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛的性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數小時或數天，休息和服用硝酸甘油不緩解。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。2．全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后 24-48小時出現，表現為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快，體溫可升至38度左右，很少超過 39度，持續(xù)一周。3．胃腸道反應：疼痛劇烈時，常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛。4．心律失常：見于 7595%的病人，多發(fā)生在起病 1-2天，小時內最多見。室顫是心梗早期，特別是入院前最主要的死因。下壁梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩；前壁梗死易發(fā)生室性心律失常，如發(fā)生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴重。5．心力衰竭:主要為急性左心衰，可在起病最初幾天內發(fā)生。6．血壓：注意觀察血壓變化，并做好記錄，防止心源性休克，必要時及時通知醫(yī)師?！咀o理要點】1．休息與飲食：發(fā)病 12小時內絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，告知病人及家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經興奮性，有利于緩解疼痛，解除焦慮，取得合作。起病后4-12小時內給予流質飲食，以減輕胃擴張。隨后過度到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。2．給氧：常規(guī)給氧，氧流量 2-5，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。3．監(jiān)測：進行心電、血壓、呼吸監(jiān)測 3-5天，除顫儀處于隨時備用狀態(tài)。醫(yī)務人員需高度負責，不放過任何有意義的變化。4．藥物護理：阿司匹林等藥物抗血小板聚集，為治療常規(guī)用藥，注意用藥劑量用法準確。5．疼痛護理：遵醫(yī)囑應用止痛藥物，注意有無呼吸抑制并監(jiān)測血壓變化。6．溶栓護理：詢問病人有無溶栓禁忌癥，年齡≥ 75歲者，選擇溶栓治療時應慎重。 協助醫(yī)師做好溶栓前檢查， 溶栓過程中注意觀察有無過敏、低血壓、和出血。7．對癥護理：注意觀察患者心律，心律失常必須及時消除，以免演變?yōu)閲乐氐男穆墒С?，甚至猝死?？刂菩菘?，積極治療心律衰竭，主要是急性左心衰，以應用利尿劑為主8．活動護理：根據患者具體情況制定合理活動計劃。9．排便護理：采取通便措施，保持大便通常?！窘】到逃砍齾⒁姟靶慕g痛”病人的健康指導外，還應注意：1．疾病知識指導：指導病人積極做到全面綜合的二級預防，預防再次梗死和其他心血管事件。為便于健康指導，歸納為以為符號的五項原則。該原則也適用于心絞痛病人，故成為冠心病二級預防原則。恢復后的所有病人均應調節(jié)飲食，可較少再發(fā)，即低脂肪和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪站總熱量的7%以下，膽固醇＜200。戒煙是后的二級預防的重要措施，研究表明后繼續(xù)吸煙再梗死和死亡危險增高22%～47%，每次隨診都必須了解并登記吸煙情況，積極勸導病人戒煙，并實施戒煙計劃。2．心理指導： 后病人焦慮情緒多來自對今后工作能力和生活質量的擔心，應予以充分理解并指導病人保持樂觀、 平和的心情，正確對待自己的病情。告訴家屬對病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境， 生活中避免對其施加壓力， 當病人出現緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時， 應予以理解并設法進行疏導，必要時爭取病人工作單位領導和同事的支持。3．康復指導：加強運動康復教育，與病人一起制定個體化運動處方，指導病人出院后的運動康復訓練。個人衛(wèi)生活動、家務勞動、娛樂活動等也對病人有益。無并發(fā)癥的病人，后 6～8周可恢復性生活。性生活應適度，若性生活后出現心率、呼吸增快持續(xù)20～30分鐘，感到胸痛、心悸持續(xù)15分鐘或疲憊等情況，應節(jié)制性生活。經 2～4個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復部分或輕工作，以后部分病人可恢復全天工作，但對重體力勞動、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量過大的工種應予以更換。4．用藥指導與病情監(jiān)測：后病人因用藥多、用藥久、藥品貴等，往往用藥依從性低。需要采取形式多樣的健康教育途徑，健康教育時應強調藥物治療的必要性， 指導病人按醫(yī)囑服藥。 列舉不遵醫(yī)行為導致嚴重后果的病例， 讓病人認識到遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知藥物的用法、作用和不良反應，并教會病人定時測脈搏、血壓，發(fā)護囑卡或個人用藥手冊，定期電話隨訪，使病人“知、信、行”統(tǒng)一，做到不斷自我校正，提高用藥依從性。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長，服用硝酸酯制劑療效較差時，提示急性心血管事件，應及時就醫(yī)。5．照顧者指導 是心臟性猝死的高危因素， 應教會家屬心肺復蘇的基本技術以備急用。【出院指導】1．告訴病人選擇低鹽、低脂、低熱量、高纖維素飲食的重要性，忌煙酒及刺激性食物，避免飽餐，保持大便通暢。2．合理安排活動，胸疼發(fā)作頻繁時，需臥床休息，盡量減少體力活動；穩(wěn)定期可適當參加體力勞動和體能鍛煉， 以提高病人的活動耐力。絕對不要搬抬過重的物品， 因為搬抬重物時必須彎腰屏氣，易誘發(fā)心肌梗死。3．按醫(yī)囑服藥，能自我檢測藥物的副作用。掌握自測脈搏的方法，外出時隨身攜帶硝酸甘油等急救藥物， 并告知硝酸甘油的使用和保管方法。4．交代病人及家屬避免各種誘發(fā)因素，如過度勞累、情緒激動、寒風刺激、飽餐、用力排便等。不宜在飽餐或饑餓時洗澡，水溫勿過冷過熱，時間不宜過長，浴室門不要上鎖，以防發(fā)生意外。5．定期復查，積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。若出現心絞痛加劇，含服硝酸甘油無效，出現特殊不適，如心悸、氣喘、浮腫或服藥期間發(fā)現療效不理想和出現異常者應立即就診。不典型心絞痛發(fā)作時可表現為牙疼、肩周炎、上腹痛等，為防止誤診，可先按心絞痛處理并及時就醫(yī)，告知病人定期復查心電圖、血壓、血糖、血脂、肝功能等。第二節(jié) 心力衰竭護理常規(guī)【病情觀察】1．左心衰竭（1）肺淤血：呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸、咳嗽、咳痰、咯血。（2）心排血量減少 ：疲乏、虛弱、頭暈、尿少 。（3）低血壓 。（4）發(fā)紺。（5）出汗 。（6）心尖部舒張期。（7）兩側肺底濕啰音 。2．右心衰竭 體循環(huán)淤血（1）消化道癥狀: 上腹部不適、畏食等（2）水腫 、頸靜脈怒張 、肝頸靜脈回流征、 肝大腹水3．全心衰竭臨床常見先左心衰后右心衰，病人同時出現肺淤血及體循環(huán)淤血的表現，但由于右心排血量減少，肺淤血緩解，呼吸困難反而減輕?！咀o理要點】1．執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。2．心功能級適當限制體力活動，可不影響輕體力工作和家務勞動；心功能級嚴格限制一般體力活動， 每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協助下自理； 心功能級須絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，可在床上做肢體被動運動。注意做好心理護理及生活護理。3．給予高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食，少食多餐。適當控制液體攝入量，限制鈉鹽攝入。因利尿劑有排鈉作用，服用利尿劑的病人，可適當放寬鈉鹽攝入量，以免發(fā)生低鈉血癥。4．呼吸困難者可給予持續(xù)氧氣吸入，根據缺氧的輕重程度調節(jié)氧流量，必要時應取半臥位。急性肺水腫的病人應取端坐位，并可吸入經30%～50％酒精濕化的氧氣以降低肺泡內泡沫的表面張力，改善通氣效果。在進餐或排便后應給予適當增加氧氣吸入。5．根據護理級別，加強病室巡視，嚴密觀察病情變化，如有病情變化應積極配合醫(yī)生診治。6．長期臥床病人，因水鈉潴留導致不同程度的水腫，應加強皮膚護理，避免發(fā)生褥瘡。臥床期間可根據病情盡早做適量活動，避免靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、體位性低血壓的發(fā)生。7．保持環(huán)境安靜舒適，空氣流通，限制探視，避免交叉感染。了解其心理狀態(tài)，做好心理護理。根據病人的具體情況，制定切實的健康宣教計劃。8．根據病情控制輸液量及輸液速度，注意觀察藥物療效、副作用及毒性反應。應用洋地黃類藥物，密切觀察心率、心律、血壓的變化及其副作用。應用利尿劑時，應觀察尿量變化，根據醫(yī)囑，嚴格記錄出入量，觀察有無電解質紊亂現象。【健康教育】1．注意避免心衰的誘發(fā)因素，如氣候變化時要及時加衣，預防感冒。2．以樂觀的態(tài)度對待生活，情緒穩(wěn)定，不要大起大落過于激動。3．控制活動強度，活動要以不出現心悸、氣急為原則。4．夜間睡眠充足，白天養(yǎng)成午睡的習慣。5．指導患者注意體重的變化，觀察足踝部有無水腫，有無氣急加重、夜尿增多、厭食、上腹飽脹感，如有心衰復發(fā)，應及時糾正?！境鲈褐笇А?．疾病預防指導：對心衰高危階段的 A期即應強調積極干預各種高危因素，包括控制血壓、血糖、血脂異常，及積極治療原發(fā)病。避免可增加心力衰竭危險的行為，如吸煙、飲酒 ,避免各種誘發(fā)因素，如感染（尤其呼吸道感染） 、過度勞累、情緒激動、輸液過快過多等。育齡婦女應在醫(yī)師指導下決定是否可以妊娠或自然分娩。2．疾病知識指導：家屬給予病人積極的支持幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽。根據心功狀態(tài)進行體力活動鍛煉。3．用藥指導與病情監(jiān)測： 病人及家屬應掌握服用藥物的名稱、劑量、作用與不良反應。服洋地黃類藥物時，應學會自測脈搏，若脈率節(jié)律改變并出現厭食，應警惕洋地黃毒性反應，及時就醫(yī)。病人每天測量體重，定期隨訪。當發(fā)現體重增加或癥狀惡化應及時就診。第三章 神經內科護理常規(guī)第一節(jié) 腦梗塞護理常規(guī)【病情觀察】1．生命體征、心律、呼吸、脈搏、血氧飽和度。測血壓時須測雙上肢血壓，左右相差≥ 20，報告醫(yī)生。2．瞳孔大小及對光反應、肌力、肌張力、言語功能、視覺、頭痛情況。3．腹部體征。4．大小便情況。5．皮膚情況。6．過去疾病、手術史，用藥情況?！咀o理要點】1．心理護理：對有抑郁的患者按醫(yī)囑予抗抑郁藥物。2．飲食：吞咽功能正?；颊呓o予低鹽低脂飲食，糖尿病患者予糖尿病飲食，戒煙酒。吞咽困難者應給予鼻飼流質飲食。多吃新鮮蔬菜和水果以利于大便通暢。3．體位與活動：急性期一周內臥床休息為主，每 1-2小時翻身一次，偏癱側肢體處于功能位，抬高患肢，促進血液回流，防止腫脹。4．基礎護理：保持口腔、會陰清潔，必要時口腔、會陰護理每日2次。5．呼吸道護理：呼吸困難、胸悶等，給予鼻導管吸氧，必要時改面罩吸氧。協助翻身、鼓勵做有效的咳嗽咳痰。6．安全護理：床欄拉起，加強陪護，預防跌倒/墜床、拔管、燙傷等意外事件。7．根據醫(yī)囑監(jiān)測血壓。8．用藥的護理:(1)抗凝藥皮下注射在腹部臍周 5以外，避開疤痕結節(jié)血管處。阿司匹林在飯后半小時服用，減少胃腸道反應。甘露醇快速滴注，一般15-30分鐘滴完，防止?jié)B出。按醫(yī)囑記尿量或出入量，監(jiān)測血電解質等。9．康復鍛煉:指導患者及其家屬做肢體按摩和康復鍛煉， 根據患者的肌力情況采取相應的主動和被動運動， 一般Ⅲ級肌力以下以被動運動為主，Ⅲ級肌力以上以主動運動為主， 堅持語言訓練，避免勞累，生活要有規(guī)律。10．預防復發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂藥物。定期門診檢查，動態(tài)了解血壓、血糖、血脂變化和心臟功能情況，預防并發(fā)癥和腦卒中復發(fā)。【健康教育】1．鼓勵病人做力所能及的家務，多參加有益的社會活動。2．規(guī)律生活，戒煙酒，保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒激動。3．積極防治高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病?！境鲈褐笇А?．戒煙酒，有規(guī)律生活，合理飲食，如低鹽、低脂、糖尿病飲食。防誤吸，見預防吸入性肺炎的護理常規(guī)。2．正確擺放良肢位，被動關節(jié)運動，主動運動，康復訓練要循序漸進、持之以恒。3．安全防范宣教：如防墜床 /跌倒、各類管道管理、約束具的使用。4．常用藥物作用及副作用：如抗凝藥、降纖藥、抗血小板聚集藥、降壓藥、降糖藥、降脂藥等。按醫(yī)囑用藥，不要擅自停藥或改藥。5．定期門診復查：血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經功能恢復情況，積極控制卒中危險因素，防止卒中再發(fā)。6．出現頭昏、頭痛、視物模糊、言語障礙、肢體麻木、無力等癥狀，及時就診。第二節(jié) 腦出血護理常規(guī)【病情觀察】1．基礎生命體征、疼痛。2．基礎的神經系統(tǒng)體征：意識、瞳孔、運動、語言、腦神經、感覺、反射。3．既往史：高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、血液病等。4．服藥情況：有無服用降壓藥、抗凝藥，所用藥物的種類、用法、時間等。5．病程及此次發(fā)病的誘因：有無精神緊張、勞累、睡眠不足、情緒激動、用力排便等?！咀o理要點】1．體位與活動：保持環(huán)境安靜、舒適，減少聲光刺激，盡量減少打擾。病情允許時抬高床頭 15°-30°，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。2．加強安全護理：對煩躁不安或有精神癥狀者，根據醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或減輕精神癥狀的藥物， 必要時使用約束具，防止墜床、跌倒、燙傷及拔管等意外發(fā)生。3．飲食：清醒患者給予高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，易消化的食物。昏迷或吞咽障礙患者留置胃管，給予腸內營養(yǎng)。保持大便通暢， 3天無大便患者可用輕瀉劑，忌高壓大劑量灌腸。4．心理護理：向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸等，消除顧慮。5．藥物管理：（1）使用脫水藥物：用藥期間注意觀察出入量是否平衡，電解質紊亂情況。（2）正確使用降壓藥物，監(jiān)測血壓。6．監(jiān)測生命體征：注意血壓、脈搏、呼吸、體溫、頭痛的變化。7．遵醫(yī)囑監(jiān)測神經系統(tǒng)體征。8．對癲癇、高熱、煩躁、劇烈頭痛、噴射性嘔吐等癥狀明顯的患者要及時給予對癥處理。禁止使用嗎啡、哌替啶。9．指導患者避免做使顱內壓增高的動作：如用力咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力排便等。10．加強康復功能鍛煉，參見腦血管病偏癱患者康復鍛煉指南。【健康教育】1．戒煙酒，有規(guī)律生活，合理飲食：如低鹽、低脂、糖尿病飲食，防誤吸。2．向家屬講解誘發(fā)再出血的因素：突然用力，如劇烈咳嗽、噴嚏、便秘和情緒激動。3．安全防范宣教：如防墜床 /跌倒、各類管道管理、約束具的使用。4．向家屬講解臥床的必要性，少刺激，避免用力，預防再出血的發(fā)生?！境鲈褐笇А?．正確擺放良肢位，被動關節(jié)運動，主動運動，康復訓練要循序漸進、持之以恒。2．按醫(yī)囑正確使用降壓藥物，監(jiān)測血壓，不要擅自停藥或改藥。3．定期門診復查：血壓、血糖、血脂、心臟功能及神經功能恢復情況，積極控制卒中危險因素，防止卒中再發(fā)。4．出現頭昏、頭痛、視物模糊、言語障礙、肢體麻木、無力等癥狀，及時就診。第三節(jié) 癲癇護理常規(guī)【病情觀察】1．了解發(fā)病前驅癥狀、誘因、服藥史。2．觀察頻率、時間和地點、類型、持續(xù)時間。3．觀察意識、瞳孔、呼吸、有無呼吸道堵塞。4．觀察病人的定向力、記憶力、判斷力、語言能力、有無損傷、大小便失禁及自理能力。【護理要點】1．執(zhí)行神經內科系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。2．癲癇發(fā)作時應有專人護理，并加以防護，以免墜床及碰傷。迅速解開病人的衣領和褲袋，以免呼吸困難，改善缺氧。3．取下病人假牙，并將纏有紗布的壓舌板放在臼齒間，以免舌咬傷。4．保持呼吸道通暢，頭偏向一側，清理口腔內的分泌物，并給氧氣吸入，無自主呼吸者應做人工呼吸， 必要時協助醫(yī)師行氣管插管。5．發(fā)作后病人尚有一時意識障礙或出現精神癥狀，故應做好護理，以防意外發(fā)生。6．飲食宜清淡，少進鈉鹽，發(fā)作頻繁者不能進食，給予鼻飼流質。7．注意周圍環(huán)境，如熱水壺，銳利器械等遠離病人。8．對癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，應按醫(yī)囑迅速給抗癲癇藥和脫水劑，注意觀察血壓、呼吸、意識、瞳孔的變化。9．記錄發(fā)作的次數，經過及間歇時間?！窘】到逃?．告知患者及家屬癲癇的癥狀，發(fā)作的誘因，前驅癥狀及臨床表現。2．長期服藥者應在醫(yī)生的指導下從低限開始，如不能控制再逐步增加。嚴禁突然停藥和減量，以免導致癲癇發(fā)作，注意觀察藥物副作用。3．做好衛(wèi)生宣教，囑病人勿高空作業(yè)及有危險的機器旁工作，勿潛水，駕車。外出時隨身攜帶疾病卡，注明姓名，年齡，住址，單位，診斷，發(fā)作時處理方法。4．加強鍛煉，預防感冒，保證足夠的營養(yǎng)，增強抵抗力。5．注意休息，避免過度疲勞?！境鲈褐笇А?．用藥選擇：應在醫(yī)生指導下，根據發(fā)作類型正確選藥；新診斷的患者盡可能單一藥物治療； 開始小劑量，逐漸調整劑量至足量；當加大劑量時，需等足夠的時間讓該藥物發(fā)揮作用；規(guī)律服藥。2．飲食應規(guī)律、多樣化，避免饑餓、暴飲暴食，避免煙、濃茶、咖啡、巧克力等容易誘發(fā)癲癇的食物，絕對忌酒。3．活動：養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣，減少精神刺激。4．婚育指導：可以結婚并生育，但將來孩子發(fā)生癲癇的可能性高于普通人群，應事先作好咨詢，最好在癲癇控制一年以后生育；孕產婦繼續(xù)抗癲癇藥物治療， 盡量使用單一藥物和最低有效劑量。哺乳期最好不服用毒副作用強的藥物。5．心理指導：讓患者了解病情，消除誤解，正視現實，把癲癇與智力低下分開，配合治療。第四節(jié) 顱內壓增高護理常規(guī)【病情觀察】1．意識狀態(tài)的觀察，意識障礙是顱內壓增高的重要體征之一。2．瞳孔改變：如兩側瞳孔大小多變，不等圓，對光反應差或出現分離現象，常提示腦干損傷；如一側或雙側瞳孔散大，對光反射消失，甚至眼球固定，提示病情危重。3．生命體征改變：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸減慢或不規(guī)則（三聯征）。4．頭痛：性質多為持續(xù)性脹痛、跳痛，可陣發(fā)性加劇；時間為清晨或下半夜疼痛明顯；在用力咳嗽、排便或較久屈頸、彎腰時均可使頭痛加重。5．嘔吐：常發(fā)生于清晨或頭痛劇烈時，多與飲食無關，呈噴射性。6．視神經乳頭水腫：早期表現為視物模糊；晚期為視乳頭隆起，靜脈迂曲，視乳頭周圍出血。單側或雙側展神經麻痹：可出現復視。7．排泄系統(tǒng)：大便是否規(guī)律、有無便秘；小便有無失禁或潴留。8．呼吸道評估：特別應注意有無舌根后墜、氣道梗阻?！咀o理要點】1．執(zhí)行神經內科一般護理常規(guī)。2．保持呼吸道通暢，充分給氧，改善腦缺氧。3．病人應該保持安靜，絕對臥床休息，抬高床頭 15～30度．避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動。 搬運及翻身時，動作要輕柔，防止頸部過屈，過伸及受壓．以免顱內壓增高及腦疝形成。4．避免做使胸內壓和腹壓上升的動作：如屏氣、咳嗽、打噴嚏、用力排便等。5．嘔吐者頭偏向一側，以防窒息，并觀察記錄其次數，內容物的顏色與量。6．飲食以高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，豐富而易消化的食物為主；避免大量飲水。對于有吞咽困難者，需防止進食時誤入氣管；必要時鼻飼。7．保持大便通暢，便秘者可用瀉劑或開塞露輔助通便，切忌高壓大量灌腸。8．控制液體攝入量，不宜過量、快速補液。9．注意觀察生命體征，神志，瞳孔及肢體運動改變，如發(fā)現頭痛劇烈，嘔吐頻繁，血壓升高，脈搏減慢，呼吸深慢，瞳孔不等大，對光反射遲鈍，甚至意識不清，表示腦疝形成，及時報告醫(yī)生處理。10．保證脫水藥物正確使用：高滲性