高級病理學-胃食管反流病

胃食管反流病GastroesophagealRefluxDiseaseGERD胃-十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎,以及咽喉、氣道等食管以外組織的化學性炎癥性損害.

定義GRED蒙特利爾（Montreal）定義以每周至少發(fā)作1次燒心或反酸為診斷標準西歐及北美：

10%~20%亞洲大部分地區(qū)

患病率為2.5%-7.1%,

近年來呈上升趨勢中國

每周燒心發(fā)生率：1.83%

反流發(fā)生率4.23%

燒心和(或)反流總發(fā)生率為5.16%流行病學GERD的人群分布：性別差異：RE：1.57∶1（男∶女）

BE：1.96∶1

NERD為0.72∶1年齡：西方國家：55-69歲中國：BE患者平均年齡(61.6歲)高于非BE的GERD患者(51.7歲),發(fā)病率隨年齡增長而升高

——世界華人消化雜志，2010流行病學國內(nèi)：患病率較西方國家者為低，且病情較輕。北京與上海：GERD患病率：5.77％RE發(fā)生率：1.92％non-whitemenwhitemenwhitewomennon-white

women1968–19721973–19771978–19821983–19871988–19921970–19741975–19791980–19841985–19891990–1992Deathrate

permillionProportionalrate

per10,000hospitalisations0.00.51.01.52.02.5010020025035040050150300Esophagitis(year)Refluxdisease(year)El-Serag&Sonnenberg1998

TheprevalenceofGERDisincreasingSenegalItalyBeninSwedenBelgiumEngland0510152025Prevalence(%)USASpainFrance(Paris)JapanNewZealandSouthAfricaGabonDenmarkNorwaySwitzerlandOllyoetal1993

ThereportedprevalenceofGERDvariesbetweencountries抗反流防御反流物的攻擊病因和發(fā)病機制抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非結(jié)合膽鹽胰酶發(fā)病機制抗反流屏障

下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除蠕動重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymesTheroleofH.pyloriinGERD

isquestionableIngeneral,infection

withH.pyloricauses

gastricdisease.ButisH.pylori

infectionprotective

againstGERD?在亞洲地區(qū)，HP檢測和治療在減少癥狀、治愈潰瘍和降低胃癌危險性方面有益處。GERD的長期PPI治療可增加HP感染患者胃萎縮和腸化生進展的危險復層鱗狀上皮細胞層增生粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長固有層內(nèi)炎癥細胞主要是中性粒細胞浸潤糜爛及潰瘍胃－食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變

食管炎的病理

臨床表現(xiàn)－典型癥狀燒心Heartburn胸痛Chestpain

反酸regurgitation

Describingheartburnas“aburningfeelingrising

fromthestomachorlowerchestuptowardstheneck”canhelppatientsrecognisethissymptom.n=196Patientsdonotalwayscorrectlyidentifythesymptomofheartburn42%RefluxquestionnaireIdentified

aburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchest

uptowardstheneckastheir

mainsymptomCarlssonetal1998a咽喉部癥狀

咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶肺部癥狀

嗆咳、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎、肺不張、肺膿腫和肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)－不典型癥狀食管以外的刺激癥狀PotentialOralandLaryngopharyngealSignsAssociatedwithGERDEdemaandhyperemiaoflarynxVocalcorderythema,polyps,granulomas,ulcersHyperemiaandlymphoidhyperplasiaofposteriorpharynxInterarytenyoidchangesDentalerosionSubglotticstenosisLaryngealcancerVaeziMF,HicksDM,AbelsonTI,RichterJE.ClinGastroHep2003;1:333-344.Cough

responseStimulationofvagusnerveGastricrefluxateEsophageal–bronchialtransmissionvia

coughcentreAspirationtolower

respiratorytreeGastricrefluxateCoughcanbecausedbyacidrefluxateenteringthelungand/orstimulatingthevagusnerveIrwinetal1993;Irwinetal2000上消化道出血食管狹窄Barrett食管和Barrett潰瘍癌變并發(fā)癥是由英國心胸外科醫(yī)生Barrett在上世紀50年代首次報告提出在食管黏膜修復過程中，食管賁門交界處的齒狀線２cm以上的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代稱之為Barrett食管，是食管腺癌的主要癌前病變Barrett食管NormalsquamocolumnarjunctionBarrett’sesophaguswithdisplacedsquamocolumnarjunctionSquamousepitheliumColumnarepithelium診斷方法

內(nèi)鏡陰性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜爛性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)

內(nèi)鏡陽性GERD（糜爛性GERD）1、內(nèi)鏡檢查：是診斷RE最準確的方法

內(nèi)鏡下反流性食管炎洛杉磯分類法（1994年）

正常食管粘膜無破損A級病灶局限于食管粘膜皺襞,直徑小于0.5cm。診斷方法-內(nèi)鏡檢查B級：病灶仍局限與食管粘膜皺襞，相互不融合，但直徑大于0.5cm。

診斷方法-內(nèi)鏡檢查C級：病灶在粘膜頂部相融合，但不環(huán)繞整個食管壁。

診斷方法-內(nèi)鏡檢查

D級：病灶相融合，且范圍大于75％的食管壁。

診斷方法-內(nèi)鏡檢查LAGradeBisthemostprevalentgradeofesophagitisEl-Serag&Johanson200234%39%20%7%GradeAGradeBGradeCGradeDI’mworried

andconcerned

GIsymptoms

botherme!MywholelifeisaffectedHeartburndisturbsmysleepIcannoteatanddrinkwhateverIlike

Icannotbend

overorexerciseIllustrator:EricWernerGERD:twomaincategoriesPatientswithENRD

60%Patientswithesophagitis

40%Patientswithoutcomplications35%Patientswithcomplications5%PatientswithGERD

100%AdaptedfromQuigley20012、24小時食管pH監(jiān)測：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。

pH<4為確定反流存在的界限點。pH<4的時間稱為反流時間，是臨床應用最廣泛的反流變量。

診斷方法在內(nèi)鏡下將特制的無導管pH電極送達LES上緣之上5cm處，并吸附于管壁

診斷方法BRAVOpH膠囊3、食管吞鋇X線檢查敏感性不高排除食管癌等鋇餐檢查，觀察食管的運動情況，可注意到有無返流征象診斷方法

滴注0.1N鹽酸時出現(xiàn)類同平時的癥狀（胸骨后疼痛或燒心）則認定本試驗陽性

診斷方法－Bernstein試驗（酸滴注試驗）從記錄圖形可測出LES的壓力、長度，以及位置可同時檢查食管的順應性等LES壓<6mmHg時，易導致返流

診斷方法－食管壓力測定食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系統(tǒng)壓力傳感器食道導管6、治療試驗（質(zhì)子泵抑制劑試驗）對疑及GERD的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日2次，連服1周，以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERD。對于有非典型癥狀患者，亦可運用此作試驗性治療。

診斷方法酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大用Bilitec2000來測定返流物中的膽紅素

診斷方法－食管內(nèi)膽紅素測定Barrett's食管癌變分子生物學標志miRNAs與食管腺癌癌變機制及其預后密切相關(guān),是臨床上有價值的預后發(fā)展的分子生物學標志,是一潛在的新的藥物治療靶點miR-196a:從正常對照、低度不典型增生、高度不典型增生到食管腺癌,其水平相差10到100倍，具有抗凋亡和細胞生長促進作用——AmJPathol2009miR-106b-25多順反子：具有促進細胞增殖、細胞循環(huán)和抗凋亡,在Barrett's食管到腺癌的發(fā)生過程中通過激活p21和Bim兩個靶基因促進細胞癌變——Gastroenterology2009Pediatric

Gastroesophageal

Re?ux

Clinical

Practice

Guidelines——Journal

of

Pediatric

Gastroenterology

and

Nutrition，2009證明反流食管鋇餐檢查24小時動態(tài)PH試驗確定GERD是癥狀的病因Bernstein試驗與癥狀相聯(lián)系的24小時PH試驗食管損傷食管鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查

GERD診斷的評估反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)其他原因食管炎：藥物性、感染性、放射性等胸痛：心臟疾病、膽道疾病、彌漫性食管痙攣泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等吞咽困難：食管癌、賁門失弛緩癥、硬皮病等其他：出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)時，須與該系統(tǒng)有關(guān)疾病進行鑒別鑒別診斷一般治療藥物治療維持治療抗反流手術(shù)治療并發(fā)癥的治療

治療飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免煙酒、咖啡、濃茶等生活習慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢其他：咀嚼口香糖等

一般治療質(zhì)子泵抑制劑抑制壁細胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole

藥物治療PPIs是ERD和NERD患者最有效的治療方法H2受體阻斷劑

CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine藥物治療粘膜保護劑鋁碳酸鎂硫糖鋁

藥物治療促動力劑胃復安:中樞和周圍多巴胺受體拮抗劑多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑西沙必利:選擇性5-HT4激動劑莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動紅霉素類:胃動素受體激動劑藥物治療目前對于膽汁返流的治療常用硫糖鋁和鋁碳酸鎂，以吸附膽汁，以后者為佳宜用促動力藥，以減少返流對膽汁返流的治療中和胃酸與80%胃蛋白酶原呈可逆性結(jié)合能100%與膽酸鹽和溶血性卵磷脂結(jié)合，在酸性環(huán)境下防止膽酸鹽和溶血性卵磷脂對胃黏膜的破壞作用鋁碳酸鎂胃黏膜保護作用，加固胃黏膜屏障有一定的膽汁吸附作用硫糖鋁內(nèi)鏡下賁門黏膜縫合皺褶成型術(shù)將賁門部黏膜和黏膜下層縫合而形成黏膜皺褶，起抗返流作用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）近報道用APC治療Barrett食管取得較理想的療效內(nèi)鏡下治療內(nèi)科治療不能緩解食管和肺部癥狀，或預防狹窄，或有嚴重并發(fā)癥者。Nissen胃底折疊術(shù)并發(fā)食管癌，或有癌疑病變，或有重度不典型增生者宜切除病變部位

GERD的手術(shù)治療NissenfundoplicationToupetprocedureEffectivenessofMedicalTherapiesforGERD

Treatment

ResponseLifestylemodifications/antacids 20%H2-receptorantagonists 50%Single-dosePPI 80%Increased-dosePPI upto100%TreatmentModificationsforPersistentSymptomsImprovecomplianceOptimizepharmacokineticsAdjusttimingofmedicationto15–30minutesbeforemeals(asopposedtobedtime)AllowsforhighbloodleveltointeractwithparietalcellprotonpumpactivatedbythemealConsiderswitchingtoadifferentPPIGERDisaChronicRelapsingConditionEsophagitisrelapsesquicklyaftercessationoftherapy>50%relapsewithin2months>80%relapsewithin6monthsEffectivemaintenancetherapyisimperativeGuidelinesforSurgicalTreatmentofGastroesophagealRefluxDisease

——2010，SAGESthediagnosisofGERDcanbeconfirmedifatleastoneofthefollowingconditionsexists:amucosalbreakseenonendoscopyinapatientwithtypicalsymptoms,Barrett’sesophagusonbiopsy,apepticstrictureintheabsenceof

malignancy,orpositivepH–metry(GradeA).SurgicaltherapyforGERDisanequallyeffectivealternativetomedicaltherapyandshouldbeofferedtoappropriatelyselectedpatientsbyappropriatelyskilledsurgeons(GradeA).Surgicaltherapyeffectivelyaddressesthemechanicalissuesassociatedwiththediseaseandresultsinlong-termpatientsatisfaction(GradeA).Forsurgerytocompetewithmedicaltreatment,ithastobeassociatedwithminimalmorbidityandcost.MedicalVersusSurgicalTreatmentLaparoscopicVersusOpenTreatmentofGERDlaparoscopicfundoplicationshouldbepreferredoveritsopenalternativeasitisassociatedwithsuperiorearlyoutcomes(shorterhospitalstayandreturntonormalactivities,andfewercomplications)andnosignificantdifferencesinlateoutcomes(failurerates)(GradeA).Nevertheless,antirefluxsurgeonsshouldbeawarethatlaparoscopicfundoplicationtakeslongertoperformandhasahigherincidenceofreoperationsatleastintheshortterm(GradeA).Furtherstudyisneededtoidentifywaystominimizetheincidenceofreoperationsafterlaparoscopicfundoplication.Qualityoflifeandsatisfactionwithsurgery1.DetectionofBarrett’sesophaguswithadenocarcinomainvolvingthesubmucosaordeeperexcludesthepatientfromanti-refluxsurgeryanddemandscomprehensivestage-specifictherapy(esophagectomy,chemotherapy,and/orradiationtherapy)(GradeA).2.HGINandIMCcanbeeffectivelytreatedwithendoscopictherapyincludingPDT,EMRandRFA,aloneorincombination(GradeB).Anti-refluxsurgerycanbeperformedafterachievingcompletehistologicaleradicationofthelesionwithendoscopictherapy(GradeC).EsophagectomyremainsanoptionforHGINandIMC,eitherassalvageinthecaseofendoscopictherapyfailureorasprimarytherapy.3.Antirefluxsurgerymaybeperformedinapatientwithnon-neoplasticIM,INDandLGIN;withorwithoutendoscopictherapytoeradicatetheBarrett’stissue.Specifically,RFAhasbeenshowntobesafe,clinicallyeffective,andcost-effectiveinthesediseasestatesandmaybeperformedineligiblepatientsbefore,during,orafteranti-refluxsurgery(GradeB).4.AntirefluxsurgerydoesnotaltertheneedforcontinuedsurveillanceendoscopyinpatientswithBarrett’sesophagus.Patientswhohaveundergoneendoscopicablativetherapyandanti-refluxsurgeryshouldcontinuesurveillanceendoscopyaccordingtotheirbaselinegradeofBarrett’s(GradeA).5.TheavailableevidenceisinconclusiveabouttheresolutionorimprovementofBarrett’safterantirefluxsurgery.對于GERD的藥物治療該用多長時間尚無定論，目前，大多數(shù)學者主張down-step的策略，先用PPI以控制癥狀，隨后減量或改成H2RA，并以小劑量維持、相對長療程為宜，不宜急速停藥建議用藥1年或更長

GERD的療程食管狹窄內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)抗反流手術(shù)長程PPIBarrett食管積極藥物治療抗反流手術(shù)加強隨訪，及時手術(shù)治療

并發(fā)癥的治療常有憂郁、焦慮等心理障礙黛安神百憂解

GERD的心身治療2002胃食管反流病亞太地區(qū)

共識會議GERD的發(fā)病率在亞洲國家低于西方國家；近年來GERD發(fā)病率呈升高趨勢；GERD的臨床癥狀不典型；輕癥病例比例較高(內(nèi)鏡陰性的NERD和LA-A、B級病人比例在90％)，Barrett’s食管和狹窄病例很少見；Hp感染率很高，與Hp相關(guān)的上消化道疾病如消化性潰瘍和胃癌需要鑒別。亞太地區(qū)胃食管反流病的處理共識：更新版（2008）GERD定義為胃內(nèi)容物反復反流入食管的疾病，引起令人煩惱的不適和(或)并發(fā)癥典型反流癥狀為燒心(胸骨后燒灼感和反酸。亞洲患者常有這些癥狀GERD患者亦可呈現(xiàn)其他癥狀，如胸痛、暖氣、惡心、吞咽困難、早飽和上腹痛。伴或不伴典型反流癥狀NERD定義為有令人煩惱的反流癥狀而無內(nèi)鏡下食管黏膜損害Barrett食管為內(nèi)鏡檢查疑見柱狀上皮并經(jīng)組織學檢查證實．需有腸化生存在應采用“內(nèi)鏡檢查疑有食管化生”(endoscopicaIIysuspectedesophagealmetapIasia，ESEM)一詞表示內(nèi)鏡表現(xiàn)符合Ba