醫(yī)學(xué)專題-腹膜透析處方調(diào)整

腹膜透析處方調(diào)整哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)二院腎內(nèi)科第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹膜透析的基本原理及腹膜平衡試驗(yàn)(shìyàn)腹膜透析的充分性腹膜透析處方調(diào)整第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。一、腹膜(fùmó)透析的基本原理溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素氮等代謝尾產(chǎn)物進(jìn)入透析液中；透析液中堿性物質(zhì)、葡萄糖進(jìn)入機(jī)體內(nèi)；電解質(zhì)根據(jù)不同(bùtónɡ)情況進(jìn)行雙向移動(dòng)。水的轉(zhuǎn)運(yùn)第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。（一）溶質(zhì)(róngzhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運(yùn)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)是由膜兩側(cè)的濃度梯度所決定，即溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素氮等小分子代謝尾產(chǎn)物主要是通過(guò)彌散機(jī)制(jīzhì)清除。溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是由膜兩側(cè)的超濾率所決定，即水在由毛細(xì)血管側(cè)向腹透液側(cè)超濾時(shí)，伴有溶質(zhì)由腹透液側(cè)向血管側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。機(jī)體內(nèi)中分子代謝尾產(chǎn)物主要通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。影響彌散轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)的因素Js=PACJs表示溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率P表示膜通透性A表示有效透析表面積C表示溶質(zhì)的濃度差P=T/(aX)T表示溶質(zhì)的彌散常數(shù)(chángshù)a表示透析液的溫度X表示有效彌散距離第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)的方法第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。影響(yǐngxiǎng)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的因素對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是由超濾所決定(juédìng)，因而增加超濾時(shí)就增加對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。（二）水的轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠超濾完成。腹膜透析時(shí)的超濾主要由腹透液和血漿間滲透壓差決定，水份由低滲透壓側(cè)（血漿側(cè)）向高滲透壓側(cè)（腹透液側(cè)）轉(zhuǎn)運(yùn)。腹透病人水的清除，除與超濾脫水有關(guān)外，還與淋巴回流有關(guān)。病人的凈超濾量=實(shí)際超濾量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通過(guò)(tōngguò)隔下腹膜的終末淋巴管開(kāi)口匯入淋巴系統(tǒng)。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。影響(yǐngxiǎng)超濾的因素Q=LA（C+P）Q表示超濾率L表示腹膜(fùmó)對(duì)水的通透性A表示有效腹膜表面積C表示滲透壓差P表示靜水壓差第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。影響淋巴(línbā)回流的因素腹腔內(nèi)液體量↑

→淋巴回流量↑腹腔內(nèi)壓力(yālì)↑

→淋巴回流量↑橫隔淋巴管開(kāi)放狀態(tài)↑

→淋巴回流量↑體位臥位>立位>活動(dòng)第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。增加(zēngjiā)腹透凈超濾的方法第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。增加腹透液劑量(jìliàng)時(shí)的變化2L時(shí)，大部分病人在4小時(shí)尿素氮、肌酐基本達(dá)到平衡。2.5L時(shí)，達(dá)平衡時(shí)間>4小時(shí)，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加，清除增加。對(duì)清除率的凈作用提高(tígāo)20-25%左右葡萄糖達(dá)平衡時(shí)間延長(zhǎng)，葡萄糖梯度增加。腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加對(duì)凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾——2L增加(zēngjiā)至2.5L——第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。增加(zēngjiā)腹透液濃度的變化超濾量增加4.25%時(shí)，3小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)超濾量增加，以逐漸下降，至8-10小時(shí)(xiǎoshí)出現(xiàn)反超濾對(duì)流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時(shí)應(yīng)用——1.5%增加(zēngjiā)至4.25%——第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。減少腹透液留腹時(shí)間(shíjiān)的變化葡萄糖梯度(tīdù)增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只是在為增加超濾時(shí)采用，或進(jìn)行APD時(shí)。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹膜的解剖(jiěpōu)阻力腹膜(fùmó)毛細(xì)血管內(nèi)不流動(dòng)液體層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管基底膜腹膜(fùmó)間質(zhì)腹膜間皮細(xì)胞腹膜內(nèi)不流動(dòng)的液體層第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹膜(fùmó)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測(cè)1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下測(cè)得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為(fēnwéi)四類：高轉(zhuǎn)運(yùn)；高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜(fùmó)平衡試驗(yàn)（PET）第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。（二）腹膜(fùmó)透析的充分性清除一定的毒素清除過(guò)多的水分，維持水平衡維持電解質(zhì)和酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善(gǎishàn)明顯不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥概念(gàiniàn)：第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。透析充分性與生存率關(guān)系(guānxì)不同(bùtónɡ)Kt/V組的2年生存率比較姚強(qiáng)錢家麒等.第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹透充分性標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)無(wú)明顯尿毒癥癥狀充分性指標(biāo)：最好Kt/V>=2.0/wCcr>=60L/w/1.73m2不能接受Kt/V<1.7/wCcr<50L/w/1.73m2病人無(wú)水腫，達(dá)到(dádào)干體重標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。（三）腹膜(fùmó)透析處方的調(diào)整A(Assess)評(píng)估透析充分性的參數(shù)

I(Individualize)根據(jù)(gēnjù)BAS、RRF、PET制定個(gè)體化方案M(monitor)定期復(fù)查調(diào)整處方處方調(diào)整(tiáozhěng)的程序：AIM第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。處方調(diào)整(tiáozhěng)的策略初始期：術(shù)后4周內(nèi)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處方調(diào)整第一個(gè)月門診：調(diào)整處方臨床評(píng)估（尿毒癥表現(xiàn)、貧血、水腫、殘余腎功等）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)評(píng)估透析充分性評(píng)估腹膜平衡試驗(yàn)至少每6個(gè)月進(jìn)行一次上述評(píng)估，并進(jìn)行處方調(diào)整第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。初始(chūshǐ)期處方調(diào)整

GFR>2ml/min GFR<2ml/minBSA<1.7m2 4×2L/d 4×2.5L/dBAS1.7～2.0m2 4×2.5L/d ４×3.0L/dBAS>2.0m2 4×3L/d 4×3.0L/d對(duì)于絕大多數(shù)病人(bìngrén)4×2L/d，可達(dá)到充分透析第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。第一個(gè)月門診及6個(gè)月門診時(shí)處方(chǔfāng)的調(diào)整溶質(zhì)(róngzhì)清除差，kt/v及Ccr未能達(dá)到要求的調(diào)整腹膜透析失超濾的調(diào)整第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。溶質(zhì)(róngzhì)清除不充分的處理第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。超濾衰竭(shuāijié)的診斷4.25%透析液，交換4小時(shí)，引流量<400ml2.5%透析液，交換4小時(shí)，引流量<100ml1.5%透析液，交換4小時(shí)，出現(xiàn)負(fù)超濾每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水腫，不能維持(wéichí)干體重第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。超濾衰竭的分類(fēnlèi)及處理I型超濾衰竭：原因：腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)，葡萄糖濃度迅速下降增加(zēngjiā)葡萄糖濃度縮短留置時(shí)間II型超濾衰竭：原因： 腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)水的通透性差，有效腹膜面積減少增加透析次數(shù)，或改HD第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。超濾衰竭的分類(fēnlèi)及處理III型超濾衰竭：原因：腹膜淋巴回流增加減少腹透液留置劑量(jìliàng)應(yīng)用烏拉膽堿等減少橫隔淋巴管開(kāi)放數(shù)目第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。腹膜(fùmó)透析已不再是二流醫(yī)生對(duì)二流病人的二流選擇

----RamGokal第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。多謝(duōxiè)第三十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腹膜透析處方調(diào)整。腹腔內(nèi)液體量↑→淋巴回流量↑。腹腔內(nèi)壓力↑→淋巴