醫(yī)學專題-呼吸機相關(guān)的知識應(yīng)用

機械通氣(tōngqì)的臨床應(yīng)用

中南大學湘雅醫(yī)院呼吸(hūxī)內(nèi)科TheInternalMedicineofXiangYaHospital,CSU第一頁，共三十五頁。編輯ppt機械通氣(tōngqì)的目的：①提高氧合作用；②改善通氣(tōngqì)；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正?；?。概述第二頁，共三十五頁。編輯ppt呼吸機切換(qiēhuàn)模式定容型（Volume-limited）

呼吸機按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達預(yù)置值時，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。包括容量控制通氣(tōngqì)（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(tōngqì)(SIMV)，分鐘指令通氣(tōngqì)（MMV）。第三頁，共三十五頁。編輯ppt

定壓型（Pressure-limited）

呼吸機送氣過程中當氣道壓力升高達到預(yù)設(shè)的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相．

包括壓力控制(kòngzhì)（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)，MMV。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。第四頁，共三十五頁。編輯ppt

機械(jīxiè)通氣臨床應(yīng)用第五頁，共三十五頁。編輯ppt機械(jīxiè)通氣常用的模式第六頁，共三十五頁。編輯ppt一控制(kòngzhì)通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失(xiāoshī)或微弱者。二輔助(fǔzhù)通氣(AV)

患者吸氣時負壓觸發(fā)呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。第七頁，共三十五頁。編輯ppt

三壓力支持(zhīchí)通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力(yālì)輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。

注意PSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。第八頁，共三十五頁。編輯ppt

四呼氣(hūqì)末正壓通氣(PEEP)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加(zēngjiā)功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。第九頁，共三十五頁。編輯pptPEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

的治療，在不增加FiO2情況下可提高PaO2，

減少(jiǎnshǎo)分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少(jiǎnshǎo)，心排

血量下降。也可引起各種氣壓傷。

第十頁，共三十五頁。編輯pptPEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達到滿意PEEP為止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓(qìyā)傷機會增多。

有報告PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，取得較好的療效。

CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用。可用于撤機時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.第十一頁，共三十五頁。編輯ppt五同步間歇(jiànxiē)指令通氣(SIMV)

在同一(tóngyī)分鐘內(nèi)既有機械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機。第十二頁，共三十五頁。編輯ppt

一般12次／分開始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血氣(xuèqì)分析基本正常，當可撤機?？膳cPSV并用于撤機過程。注意如使用不當可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機失敗。第十三頁，共三十五頁。編輯ppt

BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司(ɡōnɡsī)推出。其優(yōu)點為：①無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；六經(jīng)鼻(面)罩雙水平(shuǐpíng)氣道正壓通氣(BiPAP)第十四頁，共三十五頁。編輯ppt④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。對用于急慢性呼衰等方面(fāngmiàn)評價不一。

第十五頁，共三十五頁。編輯ppt有4種工作模式：

①持續(xù)性正壓通氣(CPAP)；

②自主呼吸通氣(S)；

③自主呼吸及定時模式(S／T)；

④定時模式(T)。

BiPAP效果與患者之適應(yīng)能力及其實踐以及(yǐjí)醫(yī)務(wù)人員的床旁輔助密切相關(guān)。據(jù)認為未經(jīng)訓練者往往需幾小時，甚至數(shù)日才能適應(yīng)高水平壓力支持，反之子急性加重者則較快習慣BiPAP第十六頁，共三十五頁。編輯ppt七高頻(ɡāopín)通氣（HFV）、超高頻(ɡāopín)通氣(UHFV)

HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件(tiáojiàn)下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。①高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60~120次/分1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，氣源壓力103.4~344.7kPa。③高頻震蕩（HFO)震蕩頻率300~3000/分（5~50HZ）．第十七頁，共三十五頁。編輯ppt八手壓簡易(jiǎnyì)呼吸囊

有學者指出機械通氣是技術(shù)加藝術(shù)，稱此囊為最佳呼吸器，是由人操作和控制。強調(diào)只有掌握使用呼吸囊，才能掌握機械通氣。潮氣量、頻率、吸／呼比及同步性均隨操作者一擠一松之際產(chǎn)生(chǎnshēng)。是反映操作者技術(shù)與藝術(shù)之水平。

第十八頁，共三十五頁。編輯ppt機械通氣(tōngqì)的應(yīng)用和注意事項第十九頁，共三十五頁。編輯ppt一適應(yīng)證

各種原因(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及(yǐjí)呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。

第二十頁，共三十五頁。編輯ppt

二調(diào)節(jié)各項參數(shù)VTl0～15mL／kg壓力<2.942kPa(30cmH2O)R12～16次/minI／E1／1.5～2PEEP0.49～0.98kPa(5～10cmH20)

維持每分鐘通氣量6～10L。一般機械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。Fi02除心肺(xīnfèi)驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。以后，各項參數(shù)根據(jù)pH、PaCO2和PaO2調(diào)節(jié)。第二十一頁，共三十五頁。編輯ppt

使用呼吸機判斷治療有效的依據(jù)：

(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜(2)患者呼吸與機械通氣(tōngqì)同步。(3)雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。(4)血氣分析結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。(5)血壓基本正常。第二十二頁，共三十五頁。編輯ppt三加強(jiāqiáng)集中治療環(huán)境（ICU）

機械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護士、技術(shù)員，一個加強集中治療環(huán)境（ICU）。醫(yī)生、護士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機械通氣開始，大部分工作是護理(hùlǐ)工作。護理(hùlǐ)人員的技術(shù)水平，護理(hùlǐ)工作的質(zhì)量關(guān)系到機械通氣治療的成敗。第二十三頁，共三十五頁。編輯ppt四氣道管理與呼吸(hūxī)康復(fù)

機械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完全相反。盡管科學技術(shù)的進步(jìnbù)使呼吸機與人之間聯(lián)系更合乎生理要求，但畢竟帶來不利之一面。因而機械通氣一經(jīng)開始，就要想到盡快撤機，縮短使用時間，積極創(chuàng)造撤機條件。使用呼吸機猶如訓練運動員，休息與鍛練相結(jié)合?？刂仆饽Ｊ绞蛊诘暮粑〉玫匠浞中菹ⅲL久的控制通氣模式易產(chǎn)生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機。第二十四頁，共三十五頁。編輯ppt氣道管理與呼吸康復(fù)包括：①清除(qīngchú)呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給與。②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPD短期不能撤機患者。③撒機后或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵咳嗽，排痰。第二十五頁，共三十五頁。編輯ppt④處理呼吸機報警。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)⑤日常呼吸機接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。⑥氣道管理護士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見⑦進行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強營養(yǎng)注意蛋白(dànbái)、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。第二十六頁，共三十五頁。編輯ppt五自主呼吸(hūxī)與呼吸(hūxī)機同步當自主呼吸與呼吸機不同步時，應(yīng)首先檢查以下原因：①管道漏氣抑阻塞，是低壓報警，還是高壓報警。氣管插管位置過深或過淺或前端頂著管壁等。②有無痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，痛疼或體位不適等。④出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。第二十七頁，共三十五頁。編輯ppt糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：

1.應(yīng)用(yìngyòng)手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。2.藥物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，靜注。(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注第二十八頁，共三十五頁。編輯ppt六并發(fā)癥及處理

1．與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥2．低血壓3．氣壓傷4．呼吸道感染5．氧中毒、呼吸機肺6．上消化道出血7．營養(yǎng)及代謝異常8．深部靜脈(jìngmài)血栓形成第二十九頁，共三十五頁。編輯ppt

七呼吸機的撤除

急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機械通氣時間不長者撤機不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機械通氣時間較長者撤機常較困難。應(yīng)掌握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的運用時機，使患者呼吸肌有休息(xiūxi)，有鍛練，使其盡快由機械通氣過渡到自主呼吸。第三十頁，共三十五頁。編輯ppt

撤機時呼吸生理(shēnglǐ)參數(shù)：1

呼吸機制方面（1）自主呼吸時VT4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸時VE5～10L/min（4）VC10～15ml/kg（5）MVV是VE的2倍（6）MIP（最大吸氣負壓）>20cmH2O

第三十一頁，共三十五頁。編輯ppt

２．氣體(qìtǐ)交換方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.5第三十二頁，共三十五頁。編輯ppt停機