病毒性腦炎1-圖文

病例介紹

主講人：朱瑞婷一般資料

姓名：郝微性別：女年齡：33歲職業(yè)：無業(yè)婚姻狀況：未婚醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)保入院時間：2016-11-09

資料來源：患者父母主訴發(fā)熱兩天，精神異常1天現(xiàn)病史

患者緣于2天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時為38.6℃，伴有咳嗽、咳痰，在社區(qū)用藥治療，具體藥物不詳，癥狀無明顯緩解。于1天前出現(xiàn)狂躁，大小便失禁，不認識家人呼120入院。急診查腦電圖：全導(dǎo)可見5-6HZ慢波，血常規(guī)：白細胞計數(shù)17.9×109

中性粒細胞百分比0.739，

淋巴細胞百分比0.216單核細胞百分比0.039，紅細胞計數(shù)：4.29×1012/L血紅蛋白：93g/L，血小板計數(shù)：234×109/L

為進一步診治收入我科。既往史“垂體瘤手術(shù)史”11年“精神分裂癥”10余年“甲狀腺功能減退”10年“糖尿病3-4”年“肝功能損傷”數(shù)年家族史及過敏史家族史家族中無相關(guān)疾病記載，否認家族中有傳染病及遺傳病史過敏史無藥物，食物過敏史。入院評估T：39.5℃P：108次/分R：20次/分

BP：111/76mmHg咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，神志模糊，問話不答，雙側(cè)瞳孔直徑3.5毫米，光反射靈敏，頸軟，無明顯抵抗，雙側(cè)克氏征陽性，雙側(cè)病理反射未引出。入院護理評估口腔皮膚黏膜完整，營養(yǎng)中等大小便失禁，睡眠正常，食欲減退右眼失明，左眼視力下降跌倒墜床風(fēng)險評估：9分日常生活自理能力評分：35分初步診斷顱內(nèi)感染病毒性腦炎可能性大精神分裂癥垂體瘤術(shù)后糖尿病肝功能損傷甲狀腺功能減退頭CT未見明顯異常腦電圖全導(dǎo)可見5-6HZ慢波心電圖竇性心律，電軸左偏，T波異常胸片左肺下葉基底段炎癥心臟彩超心動過速輔助檢查頭CT未見明顯異常建議患者行腰椎穿刺術(shù)明確腦脊液情況，家屬拒絕。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)17.9×109

中性粒細胞百分比0.739

淋巴細胞百分比0.216

單核細胞百分比0.039

紅細胞計數(shù)：4.29×1012/L

血紅蛋白：93g/L

血小板計數(shù)：234×109/L實驗室檢查生化全項：鈉：127.0mmol/L

氯：90.7mmol/L

磷：0.74mmol/L

甘油三酯：5.15mmol/L

總膽固醇：6.00mmol/L

低密度脂蛋白3.80mmol/L

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：194.5umol/L

谷草轉(zhuǎn)氨酶：205.8U/L

總膽紅素：28.6umol/L

直接膽紅素：8.8umol/L實驗室檢查生化全項：間接膽紅素：19.8umol/L

堿性磷酸酶：165U/L

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：145U/L總膽汁酸：14.5umol/L

乳酸脫氫酶：515.0U/L

羥丁酸脫氫酶：191.0U/LLDH/HDBH：2.70

血糖：18.9mmol/L治療經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)感染護理常規(guī)Ⅰ級護理糖尿病膳食留陪一人測血壓日二次監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖藥物治療抗病毒治療：更昔洛韋、喜炎平注射液抗感染治療：頭孢曲松、頭孢哌哃鈉舒巴他鈉、甲磺酸左氧氟沙星注射液肝損傷治療：雙環(huán)醇片、注射用還原型谷胱甘肽控制血糖：門冬胰島素30精神分裂治療：富馬酸喹硫平藥物治療抗抑郁治療：氫溴酸西酞普蘭片甲狀腺功能減退治療：左甲狀腺素鈉片化痰治療：注射用鹽酸氨溴索營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺片、維生素B1片補液治療：葡萄糖氯化鈉注射液、維生素C注射液治療經(jīng)過2016-11-10

于17:00患者體溫升至39.0℃，神志清楚，訴咽部疼痛。遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9克肌注，患者體溫逐降至38.0℃。今日早餐后2h血糖13.0mmol/L。治療經(jīng)過2016-11-11

患者晨測體溫39.9℃，意識清晰，咳嗽無痰，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9克肌注，約1小時體溫降至38.4℃?；颊呓癯吭绮秃笱菫?.0mmol/L。尿常規(guī)回報：尿酮：2+。請呼吸科會診后，補充診斷：1.左下肺肺炎，停頭孢曲松，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。治療經(jīng)過2016-11-11

患者于17:30分測體溫為41℃，不伴寒戰(zhàn)，意識障礙，給予注射用賴氨匹林0.9克肌注，冰塊敷大動脈處，給予急查血常規(guī)及血培養(yǎng)。血常規(guī)結(jié)果回報：白細胞計數(shù)7.8×109/L，中性粒細胞百分比：0.765，淋巴細胞百分比：0.214，單核細胞百分比：0.015，紅細胞計數(shù)：3.23×1012/L，血紅蛋白94g/L，紅細胞比容0.279fL/L，血小板計數(shù)：179×109/L。治療經(jīng)過2016-11-12

患者于3：25體溫再次升至40℃，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9克肌注，體溫逐漸下降至37.3℃，患者神志清楚，言語流利，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，左側(cè)背部聞及濕啰音。今日復(fù)查尿常規(guī)示：酮體（—）。于今日10:30分給予記24小時液體出入量。21h入量：4087出量：330024h入量：3985出量：3050于11-1408：00停記出入量治療經(jīng)過2016-11-14

患者精神好轉(zhuǎn)，痰液較前易咳出，今日復(fù)查肝腎功能示尿酸：85.4umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86.2U/L，AST/ALT1.28，總蛋白61.5g/L，白蛋白32.9g/L，白球比例：1.15，乳酸脫氫酶86.2U/L，羥丁酸脫氫酶196.0U/L，LDH/HBDH1.77，腺苷脫氨酶22.6U/L，停一級護理改為二級護理。治療經(jīng)過2016-11-16

患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，雙肺呼吸音粗，左側(cè)背部聞及濕啰音，神志清楚，言語流利，甲功五項結(jié)果回報示：游離T32.05pg/ml

促甲狀腺素1.40uIU/ml，總T43.28ug

游離T40.37ng/dl，總T30.17ng/ml治療經(jīng)過2016-11-22

患者精神狀態(tài)好，未在出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查胸部CT，左下葉基底段片狀高密度陰影范圍縮小，密度減低，肝實質(zhì)密度范圍恢復(fù)正常。復(fù)查生化全項：血糖9.87mmol/L，甘油三脂5.27mmol/L，總膽固醇7.46mmol/L，低密度脂蛋白5.13谷草轉(zhuǎn)氨酶：46.3U/L，余生化指標在正常范圍。血常規(guī)示白細胞計數(shù)10.9×109紅細胞計數(shù)3.15×1012/L，血紅蛋白98g/L，紅細胞比容0.278L/L。血培養(yǎng)+藥敏，厭氧、需氧均無細菌生長。體溫過高與顱內(nèi)感染及肺部炎癥有關(guān)

護理目標：1周內(nèi)有效控制體溫護理措施：1.保持室內(nèi)空氣清新，定時為患者開窗通風(fēng)，臥床休息，限制活動量，減少機體的消耗。2.高熱期間給予清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵患者多飲水。3.當(dāng)體溫達到38.5℃，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林肌注，并給予物理降溫，如溫水擦浴或大動脈置冰，出汗后及時為患者更換衣服及被褥，保持皮膚清潔干燥。4.遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素的輸注順序。5.密切觀察體溫變化，每4小時為患者監(jiān)測體溫一次，或根據(jù)體溫情況隨時測量。效果評價：1周內(nèi)患者未再發(fā)熱急性意識障礙與腦實質(zhì)炎癥有關(guān)護理目標：患者意識障礙1周內(nèi)得到改善護理措施：1.注意評估并觀察患者意識障礙的程度及生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生。2.患者絕對臥床休息，保持病室安靜，避免各種刺激；向患者介紹環(huán)境，以減輕患者的焦慮或恐懼，為患者提供她熟悉的相片，以便患者恢復(fù)記憶；鼓勵患者表達自己的想法和要求，保證患者足夠的休息和睡眠，以利于病情恢復(fù)。3.做好家屬的健康教育：指導(dǎo)家屬防止患者發(fā)生自傷、傷人行為，應(yīng)24h不間斷陪護；向家屬講解使用床檔的重要性。效果評價：患者于住院第二日意識清楚有跌倒墜床的風(fēng)險與患者意識障礙及視力障礙有關(guān)護理目標：患者住院期間無跌倒墜床等意外發(fā)生護理措施：患者意識障礙時絕對臥床休息，加固床檔?；颊咭庾R轉(zhuǎn)清后，下地活動或去衛(wèi)生間時，囑患者先于床沿坐穩(wěn)再活動，并有人攙扶，攙扶者站于患者的右側(cè)，夜間下地為患者打開床頭燈。患者服用富馬酸喹硫平片，服藥后盡可能使患者臥床休息，防止由藥物引起困倦而導(dǎo)致跌倒墜床等意外發(fā)生。將患者常用物品放在患者易取之處，保持病室及走廊地面干凈，無水跡，嚴格交接班，將患者床位安排在靠近護士站。效果評價：患者住院期間無跌倒墜床等意外發(fā)生營養(yǎng)不良與患者貧血、甲狀腺功能減退有關(guān)護理目標：住院期間改善患者營養(yǎng)情況護理措施：1.定期為患者測量體重，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐水平等，以了解患者的營養(yǎng)狀況。2.鼓勵患者進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食豆類、乳類，魚蝦，瘦肉等，指導(dǎo)家屬為患者準備可口的食物。3.為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，增進患者食欲。效果評價：患者住院期間營養(yǎng)得到改善潛在并發(fā)癥與原發(fā)病有關(guān)護理目標：避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生

與垂體瘤相關(guān)潛在并發(fā)癥防止尿崩癥護理措施：1、準確記錄患者的尿量、飲水量，以及體重的變化。2、在患者身邊經(jīng)常備充足的溫開水。3、注意觀察患者是否出現(xiàn)脫水癥狀，一旦出現(xiàn)及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑補液。效果評價：患者住院期間無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生潛在并發(fā)癥與原發(fā)病有關(guān)護理目標：避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生與糖尿病相關(guān)潛在并發(fā)癥；糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)的護理措施：1.定期檢測血糖，合理使用胰島素，不隨意減量或停用藥物，注意補充水分。2.嚴密觀察和記錄病人的生命體征，神志，24小時出入量等。效果評價：患者住院期間無并發(fā)癥的發(fā)生潛在并發(fā)癥與原發(fā)病有關(guān)護理目標：避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生

與甲狀腺功能減退相關(guān)潛在并發(fā)癥粘液性水腫的護理措施：1、注意保暖，適當(dāng)增加衣物，蓋被，注意避免燙傷。2、給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，攝入充足的纖維素及水分，保持大便通暢。3、觀察病情變化，如出現(xiàn)口唇紫紺、血壓下降、嗜睡等癥狀，及時通知醫(yī)生。4、觀察甲狀腺素服用情況，防止出現(xiàn)藥物過量引起的多食、消瘦、心律失常、體重下降等。效果評價：患者住院期間無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生健康教育心理指導(dǎo)飲食指導(dǎo)休息活動指導(dǎo)用藥指導(dǎo)出院指導(dǎo)心理指導(dǎo)建立良好的護患關(guān)系患者入院后，我們護理人員要以飽滿的精神狀態(tài)，進行對患者的護理，積極主動介紹醫(yī)院的環(huán)境，主任醫(yī)師、護理人員。積極回答患者的提問，進行耐心的解釋，使患者對自己的病情有所了解，消除其恐懼心理。做好患者的心理疏導(dǎo)工作在心理護理中，我們醫(yī)護人員要和患者進行及時的溝通，對患者不良的心理狀態(tài)進行疏通和引導(dǎo)，在進行心理疏導(dǎo)過程中始終站在患者的立場，深入患者的內(nèi)心世界，消除患者心理上的誤區(qū)。多鼓勵患者與家屬進行溝通，使患者能夠得到更多關(guān)愛，從而提升戰(zhàn)勝疾病的信心飲食指導(dǎo)飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、低糖為主，多食乳類、豆類、瘦肉類，避免食用：蔗糖、肥肉、油酥點心等。補充適量碘，比如海帶，海魚等，忌用生甲狀腺腫物的食物如：卷心菜、白菜、核桃等。注意補充富含鐵質(zhì)的飲