髖臼骨折復(fù)位與微創(chuàng)固定

髖臼骨折

復(fù)位與微創(chuàng)固定特征

高能量損傷→復(fù)雜髖臼骨折：

1、創(chuàng)傷重、骨折移位明顯、不穩(wěn)定

2、手術(shù)操作復(fù)雜、難度大、并發(fā)癥多

3、單一手術(shù)入路復(fù)位和固定均十分困難

是創(chuàng)傷骨科的難點(diǎn)之一閉孔斜位片：（重點(diǎn)觀察前柱、后壁。）髂骨斜位片：（重點(diǎn)觀察后柱、前壁。）髖臼骨折CT檢查重要性1、顯示常規(guī)X線不能顯示的骨折，有助于診斷；2、可以清楚的顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨塊；3、顯示關(guān)節(jié)面壓縮、程度；4、精確顯示骨折移位程度；5、定量顯示后壁缺損情況；6、有助于術(shù)后分析。

后壁后柱前壁前柱橫行后柱后壁橫行后壁T型前柱和后半橫行雙柱Letournel和Judet分類髖臼骨折手術(shù)治療指征(孫英俊、唐天駟）

1、骨折移位＞3mm；2、合并股骨頭脫位或半脫位；3、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；4、CT后壁骨折缺損＞40%；5、移位骨折累及臼頂；6、無骨質(zhì)疏松。

髖臼手術(shù)禁忌癥

1、不能耐受手術(shù)者；

2、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；

3、局部感染者；4、嚴(yán)重多發(fā)傷處于休克狀態(tài)；5、局部有軟組織問題；復(fù)雜髖臼骨折

一、手術(shù)入路的選擇；二、復(fù)位固定的技巧；三、微創(chuàng)理念的應(yīng)用；

一、選擇合適手術(shù)入路的重要性1、復(fù)雜髖臼骨折：累及髖臼雙柱局部創(chuàng)傷重、手術(shù)難度大、并發(fā)癥多骨折復(fù)雜、移位明顯且不穩(wěn)定解剖復(fù)雜、位置較深，2、手術(shù)目標(biāo)：解剖復(fù)位、牢固固定、早期功能鍛煉以期獲得最大程度的關(guān)節(jié)功能選擇合適的手術(shù)入路獲得良好滿意的術(shù)中暴露

——基本前提手術(shù)入路的選擇常用髖臼手術(shù)入路：1、后入路（Kocher-Langenbeck入路）2、髂腹股溝入路（Letournel入路）3、聯(lián)合入路（K-L入路+髂腹股溝入路）4、stoppa入路、大轉(zhuǎn)子截骨入路5、髂骨入路（Letournel入路）6、擴(kuò)大的髂股入路

7、“Y”形入路、S-P入路我們通過改良聯(lián)合入路，采用后方K—L入路聯(lián)合前方髂腹股溝微創(chuàng)入路（即為改良的前后聯(lián)合入路）治療復(fù)雜髖臼骨折。單一手術(shù)入路缺點(diǎn)

1、難以完整的顯露骨折

通過前方入路僅可顯露前壁、前柱

通過后方入路僅可顯露后柱、后壁后方K—L入路聯(lián)合前方髂腹股溝微創(chuàng)入路：

前方入路有限的顯露前壁、前柱

+前后溝通后方入路可良好地顯露后柱、后壁該入路優(yōu)點(diǎn)：前方暴露范圍有限，減少軟組織損傷，避免前后聯(lián)合入路創(chuàng)傷大，骨折復(fù)位率與前后聯(lián)合入路相當(dāng)，避免單一手術(shù)入路缺陷，最終療效較好，手術(shù)時(shí)間短、出血少、最大限度恢復(fù)功能復(fù)位滿意、固定牢固。二、復(fù)位固定技巧：1、需檢查和處理關(guān)節(jié)腔的游離骨塊,必要時(shí)可將股骨頭脫位，顯露（關(guān)節(jié)內(nèi)）游離骨塊，復(fù)位時(shí)以股骨頭為模板。較大的骨塊用可吸收釘，拉力釘或用鋼板跨越固定小骨片固定困難且不影響關(guān)節(jié)面完整性者,可摘除。

2、壓縮、塌陷性骨折：

移開大的骨塊顯露壓縮的骨塊

復(fù)位壓縮骨塊

以股骨頭為模板，

如骨質(zhì)缺損明顯需植骨。

3、復(fù)位困難：復(fù)位困難時(shí)不要強(qiáng)求一次復(fù)位成功，可逐漸施加力量使骨折順應(yīng)而復(fù)位

a

粗隆部前向后穿入斯氏針/Schanz針骨牽引b

借助特殊骨盆復(fù)位器械

頂棒、Farabeuf齒鉗、Matta鉗、“雙螺釘技術(shù)”

“雙螺釘技術(shù)”：骨折兩側(cè)擰入皮質(zhì)骨螺釘，復(fù)位鉗卡住釘尾復(fù)位。注意：a兩點(diǎn)復(fù)位的螺釘要打在堅(jiān)強(qiáng)骨質(zhì)上，螺釘最好用鋼制的ф4.5mm螺釘；

b最好穿透兩層皮質(zhì)，以增加復(fù)位時(shí)的抗拔出力；

c螺釘放置的位置不要影響鋼板的位置。

復(fù)位鉗的利用兩點(diǎn)復(fù)位后鋼針、螺釘及重建板固定

4、熟悉解剖結(jié)構(gòu)，鋼板充分塑形（2把彎鉗插

入鋼板兩端孔內(nèi)塑形可能更方便），沿骨

盆界線放置固定，增加固定強(qiáng)度，減少骨

折再移位的可能。三、復(fù)位固定中微創(chuàng)理念的應(yīng)用微創(chuàng):技術(shù)名詞，目前沒有一個(gè)準(zhǔn)確的定義;是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)治療應(yīng)用的特點(diǎn)，是在手術(shù)治療過程中只對(duì)患者造成微小創(chuàng)傷、術(shù)后只留下微小創(chuàng)口的技術(shù)，是相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的科技成果;四大特點(diǎn)：切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少;微創(chuàng)手術(shù)是高科技帶來的醫(yī)學(xué)革命!微創(chuàng)治療的方法閉合復(fù)位微創(chuàng)前柱螺釘固定微創(chuàng)復(fù)位后柱螺釘固定王鋼的設(shè)計(jì)：螺釘導(dǎo)向器微創(chuàng)復(fù)位前路插板固定（本報(bào)道）

后入路：K-L入路解決后柱、后壁/柱骨骨折移位并用重建板固定

前入路：通過間接復(fù)位前柱或前壁插板固定插板切口通道及方向、技巧固定螺釘?shù)捻樞虿灏遄⒁馐马?xiàng)：曲髖、死亡動(dòng)脈后方K—L入路聯(lián)合前方髂腹股溝微創(chuàng)入路

治療復(fù)雜髖臼骨折：

1、健側(cè)臥位的“漂浮”體位改半仰臥位采取前入路髂腹股溝切口

改換半俯臥位行Kocher-Langenbeck后入路

2、一般先選擇骨折移位大、粉碎較嚴(yán)重的后柱后壁骨折一側(cè)

3、常先采取Kocher-Langenbeck后入路切口，改半俯臥位；

切口：髂后上棘外下4cm處→經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)→垂直向下約5cm，顯露后柱后壁骨折4、以骨撬分別放在髂棘、坐骨大切跡、坐骨小切跡，顯露后柱后壁骨折5、根據(jù)ＣＴ情況探查關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨片；

6、解剖復(fù)位髖臼后柱及后壁；以重建鋼板固定紗布填塞切口行C型臂透視了解前壁或前柱骨折復(fù)位情況；7、后柱后壁解剖復(fù)位后，由于關(guān)節(jié)囊完整，前柱一般都能自然復(fù)位，對(duì)于后柱復(fù)位后，前柱骨折移位仍明顯且復(fù)位該部位能明顯修復(fù)整個(gè)髖臼的解剖序列和減少術(shù)后并發(fā)癥的樞紐部位作為前入路的切開部位。前入路微創(chuàng)切口沿髂恥嵴插板，行前柱重建鋼板內(nèi)固定；8、若采取前路髂腹股溝入路，改半仰臥位；

切口：

髂嵴和恥骨聯(lián)合上2cm兩部位取切口

腹股溝區(qū)域不予切開顯露

9、根據(jù)需要分別暴露前壁及前柱骨折部位：術(shù)中注意避免損傷髂腰肌及股神經(jīng)束、髂外血管、精索或圓韌帶死亡冠動(dòng)脈10、沿髂恥嵴插板，

在恥骨上支用2枚螺釘固定，

維持前柱,前壁解剖序列連續(xù)性，

再髂骨上固定另一枚螺釘，

起到斷端加壓作用。

術(shù)后處理

1、沖洗、雙切口引流24～48h；前切口可用皮片引流2