兒童病毒性心肌炎診治

兒童病毒性心肌炎診治

（Viralmyocarditics，VMC）定義病毒性心肌炎：指病毒感染引起的心肌細(xì)胞變性、壞死、間質(zhì)性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維滲出的過程全心炎：病毒感染同時(shí)累及心內(nèi)膜和心包[病原]有20多種病毒，柯薩基病毒，腺病毒，EV71病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒，流感病毒，腮腺炎病毒，麻疹病毒，風(fēng)疹病毒，帶狀皰疹病毒。[特點(diǎn)]

年齡：各年齡組，尤其小兒、青少年；

季節(jié)：盛夏

地區(qū)：沿海省市。VMC發(fā)病機(jī)制

（免疫熒光檢查心肌中的特異性病毒抗原）1、病毒直接損傷心肌細(xì)胞→心肌細(xì)胞溶解壞死；2、脂質(zhì)過氧化物對(duì)心肌細(xì)胞損傷→氧自由基↑，脂質(zhì)過氧化物毒性作用；3、自身免疫→病毒和心臟組織交叉反應(yīng)；免疫平衡被破壞；4、補(bǔ)體參與（免疫熒光檢查心肌中免疫球蛋白及補(bǔ)體）；5、神經(jīng)-體液因素→兒茶酚胺活性↑；6、細(xì)胞因子（生長(zhǎng)因子，白介素，干擾素）。病理病變范圍：局灶性、散在性、彌漫性；病變心?。盒⊙軉魏薈、淋巴C、中性粒C浸潤(rùn)；嚴(yán)重病例：心肌纖維變性、腫脹、溶解、斷裂、壞死；慢性病例：心臟擴(kuò)大，心肌纖維化形成疤痕，心包膜，傳導(dǎo)系統(tǒng)可受累。診斷一、國(guó)外資料：

臨床癥狀+體征+心內(nèi)膜活檢，PCR技術(shù)測(cè)得V。二、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1983年九省市協(xié)作組制定；

1994年第六屆全國(guó)小兒心血管會(huì)議修訂；

1999年全國(guó)心肌炎、心肌病會(huì)議進(jìn)行再次修改診斷標(biāo)準(zhǔn)（99年9月昆明）《臨床診斷依據(jù)》同時(shí)具備2項(xiàng)+1-3W內(nèi)有V感染

（一）心功能不全，心源性休克，心腦綜合癥；

（二）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖）；

（三）EKG：

1.以R波為主的2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST-T改變（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）>4天；

2.傳導(dǎo)阻滯（竇房、AVB、完全性左或右束支）；

3.早搏（聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)、并行）；4.異位心動(dòng)過速（非房室結(jié)、房室折返所致）；

5.低電壓；

6.異常Q波。

（四）CK-MB（肌酸激酶同工酶）增高，或心肌肌鈣蛋白陽性。[病原學(xué)診斷依據(jù)]

心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理、穿刺液）

確診指標(biāo)：1、分離到病毒；

2、病毒核酸探針查到病毒核酸；

3、特異性病毒抗體陽性。

一項(xiàng)可以確診。

參考依據(jù)：1、大便、咽拭子、血液中分離出V，恢復(fù)期血清同型抗體↑4倍；2、特異性IgM抗體陽性；

3、病毒核酸探針血中查到病毒核酸。分期一、急性期：<6月，癥狀及檢查陽性二、遷延期：>6月，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈；三、慢性期：>1年，進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心衰，心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重。

臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：發(fā)熱，全身不適，咽痛，咳嗽，腹瀉，腮腺炎，水痘，手足口病表現(xiàn)；心臟受累表現(xiàn)：

輕無癥狀；

一般病例胸悶，心悸，乏力，頭暈，胸痛，出汗；

重癥面色蒼白，出汗，呼吸困難；

危重表現(xiàn)急性心衰，心源性休克，心腦綜合癥；心臟體征：

輕者無明顯體征；重者心臟增大，SM1-2°/6°，S1↓，

奔馬律，心動(dòng)過速、過緩，早搏；危重者心衰，肺水腫，心腦綜合癥、休克；實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，ESR↑，GOT↑，LDH同工酶↑，CK-MB↑，肌鈣蛋白（+）；病原學(xué)檢查：

病毒抗體較急性期↑4倍以上，血清抗心肌抗體↑。輔助檢查EKG胸部X線超聲心動(dòng)圖1、EKG：易變，多變，多樣特點(diǎn)，ST-T，QT延長(zhǎng)，早搏，AVB，異常Q波，SVT；2、X線：正?；蛐挠按?，搏動(dòng)弱，胸腔或心包積液，肺淤血；3、超聲心動(dòng)圖：正?；蛐呐K增大，心功能不全，心包炎。在暴發(fā)性心肌炎左室內(nèi)徑大多正常，但室間隔的厚度增大。急性心肌炎左室增大，但室間隔厚度不變。治療治療原則：

⑴無特效治療，根據(jù)病情選擇下列措施；⑵早期：抗病毒治療，減輕心臟負(fù)擔(dān)；

晚期：改善心功能，預(yù)防演變?yōu)樾募〔　Ｖ委熞?、休息：急性期臥床休息,心衰、心臟擴(kuò)大者不應(yīng)<3-6月；休息不僅減輕氧耗量，同時(shí)亦可減少病毒的復(fù)制。二、抗病毒治療：

病毒唑：10-15mg/Kg/d共用2周

干擾素：每日1.5-2.5萬單位/qd/kg7-10天

丙種球蛋白：改善免疫狀態(tài)，中和病毒抗體，400mg/Kg/d×5天三、抗自由基治療：

⑴VitC：100-200mg/Kg/d×14天；

⑵CoQ10：5-10mg，⑶VitE每次10mg四、促進(jìn)心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)與代謝藥物。

FDP，ATP，肌苷，磷酸肌酸FDPFDP作為心肌細(xì)胞的保護(hù)劑可用于心衰，心肌病，心肌炎引起的心肌損害，主要保護(hù)由大量?jī)翰璺影匪碌男募p傷，可調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的鈣代謝紊亂，從而抑制心肌細(xì)胞凋亡。五、免疫抑制劑：

激素指征：

⑴暴發(fā)型心肌炎合并心源性休克心衰；

⑵急性期出現(xiàn)III°AVB，心腦綜合癥；⑶慢性心肌炎治療效果不佳者。⑷惡性心律失常（室速，室顫，室上速長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作）

劑量：IV—0.2~0.4mg/Kg/d(地塞米松)

IV—10~15mg/Kg/d(氫化可的松)

PO—1~2mg/Kg/d。

環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤。六、中西醫(yī)結(jié)合治療：

黃芪牛磺酸,免疫調(diào)控,抗CoxsackieV苦參。七、抗心律失常治療：室上性者地高辛，室性者利多卡因（1mg/kg/次）八、抗心衰、使用地高辛應(yīng)采用小劑量。避免增加炎性因子的產(chǎn)生，加重心功能不全，或多巴胺、多巴酚丁胺九、心源性休克、心腦綜合癥；十、防治繼發(fā)感染。十一、輔助器械治療：1、雙心室起搏器：采用以靜脈雙心室起搏，使心房和心室間及心室間收縮失同步重新同步?；謴?fù)室間隔的機(jī)械同步。使心輸出量增加，全身血管阻力降低。亦可以同時(shí)加入除顫器，可大大減少死亡率。2、膜肺：治療伴有休克的心肌炎,有明顯的治療效果。附：爆發(fā)性心肌炎伴III°AVB起病急，呈爆發(fā)性、突發(fā)性心衰和心源性休克。病情危重，搶救不及時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)死亡。爆發(fā)性心肌炎的臨床特點(diǎn)呼吸道和腸道感染史、發(fā)熱、心悸、胸痛、嘔吐、腹瀉、腹痛心衰及心源性休克癥狀：煩躁、面色蒼白、多汗、皮膚濕冷、四肢涼、心動(dòng)過速或過緩、肝大、心音低鈍、血壓下降爆發(fā)性心肌炎的搶救措施心電血壓監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、吸氧、呼衰時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸控制液體量，注意電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡抗感染糾正心衰，強(qiáng)心（多巴酚丁胺、米立農(nóng)）及利尿。爆發(fā)性心肌炎的搶救措施6.心率慢者用阿托品、異丙腎上腺素7.升壓藥物（多巴胺）8.大劑量VitC9.合并心律失常者抗心律失常處理10.激素11.營(yíng)養(yǎng)心肌藥物（護(hù)心通、ATP、FDP等12.心跳驟停：食道起博13.心室顫動(dòng)：電擊復(fù)律起博器治療在爆發(fā)性心肌炎中的應(yīng)用臨時(shí)起博器的安裝是III°AVB的首選治療明顯提高合并III°AVB的爆發(fā)性心肌炎的搶救成功率，提高心輸出量，緩解III°AVB引起的血液動(dòng)力學(xué)紊亂，改善心肌缺血起博器治療在爆發(fā)性心肌炎中的應(yīng)用停用臨時(shí)起博器的有關(guān)問題自主竇性心律平穩(wěn)后及時(shí)將起博心率調(diào)至自主心率以下備用病情穩(wěn)定后關(guān)閉起博器，適時(shí)拔管永久起博器的應(yīng)用臨時(shí)起博3-4周后III°AVB未恢復(fù)或仍未出現(xiàn)竇性心律應(yīng)安裝永久起博器鑒別診斷一、良性早搏（單純性早搏）：

無癥狀，無陽性體征，早搏呈單源性，配對(duì)時(shí)間固定，運(yùn)動(dòng)后早搏消失或減少。二、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：

嬰兒，心力衰竭，心臟增大，心功能不全，超聲示心內(nèi)膜增厚。三、擴(kuò)張型心肌病：

無感染史，起病慢，反復(fù)心衰，心臟擴(kuò)大。四、風(fēng)濕性心肌炎：

有鏈球菌感染史,有風(fēng)濕癥狀,抗風(fēng)濕治療效果顯著。

五、心臟神經(jīng)癥：

兒童行為-心理障礙范疇，以心血管癥狀為主，表現(xiàn)小兒。

白天：心悸，心前區(qū)不適，胸悶，氣短，深吸氣，嘆息樣長(zhǎng)出氣，頭暈，乏力，出汗，焦慮；

夜間：癥狀消失；

輔助檢查：EKG—竇速，竇不齊；無陽性器質(zhì)性心臟病證據(jù)。六、β受體功能亢進(jìn)癥(β受體過敏綜合征):年長(zhǎng)兒，女性多。

癥狀：心悸，心前區(qū)不適，胸悶，氣短，頭暈，乏力，手腳麻木，顫抖，多汗，焦慮，失眠；

體征：心動(dòng)過速，SM1-2°/6°，BP偏高；

EKG：竇速，ST-T改變，偶有早搏，Ⅰ°AVB，

心得安實(shí)驗(yàn)陽性。

治療：

β受體阻滯劑治療效果明顯。七、甲亢：青春期女孩，心