胰腺炎自身免疫性的診治

胰腺炎自身免疫性的診治第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一概述自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）是一種特殊類(lèi)型的慢性胰腺炎癥。該病臨床上少見(jiàn)，發(fā)病率約占慢性胰腺炎的4％～6%，臨床表現(xiàn)多樣，極易與胰腺癌混淆而誤診誤治。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一概述Sales1961年首次報(bào)告，）1995年由Yoshida命名，2001年作為慢性胰腺炎的一種獨(dú)立分型第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一自身免疫性胰腺炎是一種以自身免疫炎性反應(yīng)為特點(diǎn)的慢性胰腺炎，組織學(xué)上主要表現(xiàn)為顯著的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、胰腺纖維化和功能喪失。曾有多種命名，如非酒精性胰管狹窄性慢性胰腺炎、合并膽管炎的淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎、慢性硬化性胰腺炎、假腫瘤性慢性胰腺炎、胰管狹窄性慢性胰腺炎等第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一流行病學(xué)發(fā)病率與種族、地理環(huán)境無(wú)明顯相關(guān)性。AIP/CP約為3.92％-6％。年齡>50歲，男性約為女性的2倍。常與其他免疫性疾病并存。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)制AIP的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，可能的機(jī)制包括以下幾點(diǎn)1.免疫因素2.遺傳因素3.感染因素第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一免疫因素AIP病人大多有高球蛋白血癥以及血清IgG4水平升高，可檢測(cè)出諸如抗核抗體、人類(lèi)Ⅱ型碳酸酐酶抗體（ACA-Ⅱ）及抗淀粉酶α-2A抗體等自身抗體的陽(yáng)性表達(dá)，胰管基底膜上可見(jiàn)補(bǔ)體C3及IgG的沉積。同時(shí)，在病人外周血及胰腺組織中CD4+T細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞的比例升高而CD45RA+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞顯著減少，說(shuō)明細(xì)胞及體液免疫機(jī)制均參與了AIP的發(fā)生及發(fā)展。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一遺傳因素免疫系統(tǒng)疾病往往可能有基因突變因素參與疾病發(fā)生，AIP可與其他自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性腸?。┌殡S發(fā)生，因此推測(cè)該病的發(fā)病亦有遺傳因素的參與。目前研究已發(fā)現(xiàn)DRB1*0405-DQB1*0401單倍體基因型］、TGF-β轉(zhuǎn)導(dǎo)異常［5］、氨酸蛋白酶抑制劑-1基因突變［6］均可能是AIP的易感因素第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一感染因素Kountouras等［7］通過(guò)分子模擬發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌的α-CA與人體的CA-II具有高度同源性，幽門(mén)螺旋桿菌感染后能通過(guò)被ACA-Ⅱ識(shí)別而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)、細(xì)胞凋亡，促發(fā)AIP并加速慢性胰腺炎的胰腺損害。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一分型AIP主要根據(jù)病理學(xué)特征分為I型和II型。AIP-I型：在組織病理學(xué)上主要表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化，因此，亦被稱(chēng)作淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎（LPSP）。AIP-II型:除有少量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)外還可見(jiàn)中性粒或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)引起的局部導(dǎo)管上皮細(xì)胞損傷。因而亦稱(chēng)為原發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎（IDCP）或上皮粒細(xì)胞損傷性胰腺炎第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一AIP-I組織病理學(xué)：（1）主胰管周?chē)牧馨蜐{細(xì)胞廣泛浸潤(rùn);（2）席紋狀纖維化；（3）淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)引起的閉塞性靜脈炎；（4）免疫組化可發(fā)現(xiàn)大量的IgG4陽(yáng)性細(xì)胞（>10/HPF）。該型臨床上往往表現(xiàn)為血清IgG4水平升高且常合并IgG4相關(guān)性自身免疫疾?。ㄈ缬不阅懝苎住⑾严傺祝┑谑豁?yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一AIP-II1.少量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)外還可見(jiàn)中性?；蚴人嵝粤＜?xì)胞浸潤(rùn)引起的局部導(dǎo)管上皮細(xì)胞損傷。2.往往不伴發(fā)常見(jiàn)于LPSP的IgG4相關(guān)性自身免疫疾病（如硬化性膽管炎、涎腺炎），因此無(wú)明顯的血清IgG4水平升高或組織內(nèi)大量IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)（＜10/HPF）。第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一在亞洲AIP病例主要為I型為主，而歐美地區(qū)國(guó)家則表現(xiàn)出AIP-I和AIP-II的混合流行，故我們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的重點(diǎn)也放在AIP-I型上。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，一般可表現(xiàn)為進(jìn)行性或間歇性阻塞性黃疸，輕微的慢性腹痛，體重下降，可伴有乏力，惡心嘔吐，腹脹等癥狀?？珊喜j?gren綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、硬化性涎腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及糖尿?。ㄒ訧I型為主），腹膜后纖維化等。對(duì)激素治療有效。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查血清表現(xiàn)為高球蛋白血癥，γ-球蛋白、IgG或IgG4水平升高；血清自身抗體陽(yáng)性表達(dá)。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一AIP的一個(gè)重要標(biāo)志是血清IgG4水平升高。Ghazale等發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清IgG4水平＞1400mg/L時(shí)，診斷AIP的敏感度是76%，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是93%和36%。當(dāng)截止值設(shè)定到2800mg/L時(shí)，敏感度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是53%、99%和75%。盡管約有10%的胰腺癌病人血清IgG4的水平也會(huì)升高，但只有1%的胰腺癌病人＞2800mg/L。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一影像學(xué)表現(xiàn)典型的CT影像是胰腺?gòu)浡阅[大，呈“臘腸樣（sausagelike）”，以胰頭為主，密度均勻，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化。胰周脂肪間隙變小，使周邊呈低密度囊狀緣,類(lèi)似一個(gè)包膜，也叫“暈環(huán)”征（halosign）。常見(jiàn)胰腺周?chē)植苛馨徒Y(jié)腫大。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一內(nèi)鏡逆行胰膽管道影（ERCP）檢查主要表現(xiàn)為主胰管節(jié)段性或彌漫性狹窄；主胰管的直角分支消失；膽總管胰腺段狹窄，往往較腫瘤引起的規(guī)則。主胰管的節(jié)段性狹窄（<50mm）不伴遠(yuǎn)端胰管的擴(kuò)張也被認(rèn)為是AIP的特征之一。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷與鑒別日本診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查顯示胰腺?gòu)浡阅[大、主胰管廣泛的不規(guī)則狹窄；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)γ球蛋白、IgG、IgG4水平升高，或發(fā)現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體或類(lèi)風(fēng)濕抗體；組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。三項(xiàng)指標(biāo)均符合，指標(biāo)1加上指標(biāo)2或3即可診斷自身免疫性胰腺炎第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一韓國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)較日本標(biāo)準(zhǔn)的改良之處在于把對(duì)激素治療的反應(yīng)和胰外臟器的累及作為重要的參考指標(biāo)。如病人癥狀經(jīng)激素治療有改善明顯或發(fā)現(xiàn)胰外累及，則支持AIP的診斷。第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一美國(guó)Mayo醫(yī)學(xué)中心診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）病理檢查顯示淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎或大量的IgG4陽(yáng)性細(xì)胞（≥10/HPF）浸潤(rùn)；（2）CT影像的典型表現(xiàn)合并血清IgG4水平升高；（3）對(duì)激素治療有效和（或）同時(shí)有胰外臟器累及。以上符合一條即可診斷。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一亞洲地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)（包括日本、韓國(guó)、亞洲標(biāo)準(zhǔn)）均將影像學(xué)檢查放在重要的地位，但由于對(duì)影像學(xué)的要求過(guò)于嚴(yán)格導(dǎo)致診斷的敏感性不高。而在美國(guó)，對(duì)梗阻性黃疸的病人并不常規(guī)進(jìn)行ERCP，因此其提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)強(qiáng)調(diào)病理學(xué)檢查在臨床診斷過(guò)程中的價(jià)值。且上述診斷標(biāo)準(zhǔn)均以AIP-I型為目標(biāo)。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一近年來(lái)，隨著AIP-II病例報(bào)道逐漸增多，2011年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)公布了AIP診斷的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。將診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分為胰腺實(shí)質(zhì)影像，主胰管影像，血清學(xué)和胰外病變，組織學(xué)，激素治療反應(yīng)5個(gè)方面，并將證據(jù)強(qiáng)度分為一類(lèi)和二類(lèi)。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一AIP與胰腺癌局限性AIP多表現(xiàn)為胰頭部的低密度或等密度腫塊，稱(chēng)為局部腫塊形成性自身免疫性胰腺炎可伴有無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，極易誤診為胰頭癌而進(jìn)行不必要的手術(shù)。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一需積極對(duì)胰腺腫塊穿刺活檢行組織病理學(xué)檢查，重視臨床癥狀（尤其是胰腺外器官病變）的檢查以及血清球蛋白、IgG或IgG4水平、自身抗體和腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一AIP與胰腺癌的鑒別第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一AIP的治療激素應(yīng)用被認(rèn)為是治療AIP有效手段Mayo中心臨床治療方法是每天口服潑尼松40mg，持續(xù)服用4周，之后每周逐漸減少5mg，直到癥狀完全緩解停止治療。激素沖擊療法（甲強(qiáng)龍500mg/d，每周3d，為期2周）。對(duì)有梗阻性黃疸的病人，必須行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或內(nèi)鏡下引流術(shù)。第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一27％的AIP患者治療后平均6個(gè)月復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后可采用延長(zhǎng)使用類(lèi)固醇類(lèi)藥物療程的方法進(jìn)行治療。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一對(duì)于臨床癥狀持續(xù)而激素治療無(wú)效或懷疑惡性腫瘤時(shí)，必須行外科手術(shù)治療。1）胰十二指腸切除術(shù)（局限于胰頭或彌漫性病變者）2）胰腺部分切除（位于胰體、尾者）3）膽管