腦卒中的早期識別和處理

腦卒中的早期識別和處理第一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二以色列總理沙龍日本首相小淵惠三第三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二腦出血后血腫擴(kuò)大第五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二HowCommonisStroke?Strokeisthe3rdleadingcauseofdeathintheUSIntheUS,700,000strokesoccureachyearApproximately1in4peoplediewithinoneyearafterhavinganinitialstroke美國近20年卒中的發(fā)病率、死亡率逐年下降 AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2006Update.

Dallas,Texas:AmericanHeartAssociation;2006.?2006,AmericanHeartAssociation.第七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二

中國每12秒有一人發(fā)生卒中每21秒有一人死于卒中2008年調(diào)查：卒中已成為中國第一位的死因第九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二7D間環(huán)環(huán)相扣是患者生存鏈第十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二

院前急性腦卒中救治體系（7Ds）卒中發(fā)作120/EMSDispatchEMS-現(xiàn)場院前卒中篩檢表確定發(fā)病時(shí)間ABC監(jiān)測/Glu快速通知醫(yī)院IV溶栓血管內(nèi)急診治療PatientDetectionDispatch如果需要溶栓，30min到達(dá)卒中中心Call120fast!EMS根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診初級卒中中心高級卒中中心公眾早期識別癥狀癥狀發(fā)生5min內(nèi)5min內(nèi)EMSDiliveryEMS到達(dá)20min第十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二

急性腦卒中救治體系患者到院急診醫(yī)生目標(biāo)分診MR檢查O2,IV通道監(jiān)測體征LabExam卒中小組CT排除出血NIHSS發(fā)病時(shí)間符合溶栓無溶栓禁忌癥不符合符合臨床及MRI入選標(biāo)準(zhǔn)IV溶栓考慮Door---IAthrombolysis(PTA)90minDoorDataIV10minDecision40min10minDoor---IVthrombolysis60min70minIAIA溶栓常規(guī)治療Drug第十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？

第十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？一側(cè)面癱第二十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？

一側(cè)或雙側(cè)上肢下肢的麻木、無力、癱瘓。第二十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二EMS反應(yīng)第二十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第二十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)該做到:卒中癥狀發(fā)生文件(時(shí)間,進(jìn)展,先驅(qū)因素)立即轉(zhuǎn)運(yùn)的固定通知卒中單元/ER的接診小組家屬或目擊者隨同第二十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二急診室處理

到醫(yī)院的前幾個(gè)小時(shí)...

第二十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二急診首診醫(yī)生應(yīng)該想什么?即刻的診斷與評估:rapid是否是卒中?(EG)缺血性卒中?/腦出血?/其他疾病?缺血--需要緊急溶栓治療?缺血--血管分布區(qū)?出血—血腫擴(kuò)大?再出血?出血—部位?是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科的并發(fā)癥?可能的病因和病理生理?嚴(yán)重性?危及生命?預(yù)后初步判斷第二十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二起病時(shí)間判定(缺血/出血)對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)第三十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二卒中的嚴(yán)重性和預(yù)后卒中的嚴(yán)重性與預(yù)后有很大關(guān)系；在中風(fēng)后1年最初的NIHSS<10分的急性腦血管病患者60-70%恢復(fù)較好，而NIHSS>20分的患者該比例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的風(fēng)險(xiǎn)：NIHSS>20分的患者顱內(nèi)出血的機(jī)會是17%，而NIHSS<10分的患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)僅有3%。第三十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二臨床決策第三十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第三十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二48小時(shí)第三十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二急性腦血管病的一般處理維持水及電解質(zhì)平衡：以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。每日監(jiān)測電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平;如果給予胰島素，要考慮對鉀的需要量增加。維持正常的血漿滲透壓在300-320mosms/L。通過血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。

第三十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二急性腦血管病的一般處理其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）躁動的常見原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類最好。必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。止吐劑治療嘔吐。第三十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第三十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第三十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二目前對急性期血壓控制范圍,無一致意見慎重,適度原則缺乏大規(guī)模,多中心研究但出血性卒中和缺血性卒中急性期降壓可能有所不同腦卒中急性期血壓處理第四十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第四十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第四十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第四十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二強(qiáng)化降壓組早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率明顯低于對照組第四十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第四十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第四十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第四十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第四十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二不用擴(kuò)張腦血管藥物:缺血區(qū)域腦血管自動調(diào)節(jié)能力部分或完全喪失,血管麻痹.擴(kuò)張血管藥物可以擴(kuò)張正常血管,不能擴(kuò)張麻痹狀態(tài)的缺血區(qū)血管,增加正常部位血流,進(jìn)一步減少缺血部位血流,加重病變部位缺血.—顱內(nèi)盜血降壓不用擴(kuò)張腦血管藥（硝酸甘油）,可以用烏拉地爾(不擴(kuò)張腦血管)腦卒中急性期血壓處理第四十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二藥物選擇:美國:硝普鈉/拉貝洛爾歐洲:烏拉地爾中國:3種避免利血平,避免硝苯地平舌下含服,血壓下降過快,腦缺血腦卒中急性期血壓處理第五十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二急性卒中需立即降壓的指征急性心肌梗死急性腎功能衰竭主動脈夾層動脈瘤溶栓者血壓的處理應(yīng)較積極高血壓腦病急性肺水腫由于嚴(yán)重的高血壓可能使顱內(nèi)出血惡化，對出血性腦卒中血壓的處理通常比對缺血性腦卒中更積極。第五十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二降壓前需要做的事你做了嗎?保持環(huán)境安靜膀胱排空疼痛控制休息良好處理焦慮惡心嘔吐鎮(zhèn)靜處理增高的顱內(nèi)壓緊急情況下應(yīng)使用非腸道給藥第五十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二卒中后低血壓處理急性缺血性中風(fēng)后出現(xiàn)低血壓較為少見，如有要找原因：主動脈夾層、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心輸出量降低；在中風(fēng)發(fā)生后的數(shù)小時(shí)糾正低血壓很重要，治療包括用鹽水補(bǔ)充血容量、糾正心律失常，如減慢快速房顫的心室率；如果這些措施無效可以使用縮血管藥物如多巴胺；第五十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第五十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二卒中患者進(jìn)食前均應(yīng)作飲水試驗(yàn)檢查第五十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第五十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第五十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第五十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二卒中單元第五十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二什么是卒中單元?它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。第六十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二卒中單元的特點(diǎn)卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。針對住院的卒中病人，只是病人住院期間的管理。在這個(gè)新的病房管理體系中，應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式，多學(xué)科的密切合作。病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育，它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型。第六十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二OT師語言治療師責(zé)任護(hù)士醫(yī)生PT師心理治療師卒中單元的人員組成第六十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二卒中單元多學(xué)科的密切合作和多元醫(yī)療的整合診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)治療營造較好的治療環(huán)境和氛圍心理支持健康教育有效為什么？盡可能將卒中患者收入卒中單元第六十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二

溶栓治療應(yīng)用可溶解血栓的藥物可縮短血管再開通時(shí)間，使缺血半暗帶恢復(fù)血供，改善、恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能。第六十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第六十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第六十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第六十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二ECASS3第六十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第六十九頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第七十頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二？？？？將卒中患者盡早收入能夠進(jìn)行溶栓治療的醫(yī)院第七十一頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二選擇那種溶栓藥物？UKSKrt-PA第七十二頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二哪些病人適合溶栓治療？

急性缺血性卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)年齡>=18歲第七十三頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二

絕對禁忌癥

TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動性內(nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝劑（華法令,INR>1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長）第七十四頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二相對禁忌癥意識障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭第七十五頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第七十六頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二第七十七頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該盡早使用阿司匹林，劑量是150-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d急性缺血性卒中中國專家共識第七十八頁，共九十四頁，編輯于2023年，星期二抗凝治療腦梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長期的益處。但進(jìn)展性卒中心源性口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險(xiǎn)性的患者，防止