腦脊液鑒別診斷及病因分析

腦脊液鑒別診斷及病因分析第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

腦脊液（cerebrospinalfluid，CSF）是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的無色透明液體。第一部分：

腦脊液生成、功能、收集第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦脊液形成大約70%的腦脊液是在腦室的脈絡(luò)叢通過主動(dòng)分泌和超濾的聯(lián)合過程形成的；約30%的腦脊液是在大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成的間質(zhì)液。形成的腦脊液經(jīng)第三、第四腦室進(jìn)入小腦延髓池，然后分布于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)。腦脊液吸收是通過蛛膜絨毛而返回靜脈。

分布于腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔比重為1.005_無色透明細(xì)胞外液成人總量為110~200ml(平均130ml)_平均日產(chǎn)量約520ml主要由血循環(huán)經(jīng)腦脈絡(luò)膜叢和腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞濾過而生成的血漿超濾液(95％在側(cè)腦室形成)與血漿相比，其蛋白、脂質(zhì)與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂的含量較高血、腦脊液、腦之間_血-腦屏障(blood-brainbarrier,BBB腦脊液特點(diǎn)第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦脊液功能保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩損傷；調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力；供給中樞神經(jīng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并運(yùn)走其代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)堿貯量，保持PH在7.31-7.34；通過轉(zhuǎn)動(dòng)生物胺類物質(zhì)參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。

由于血腦屏障的存在，脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞對(duì)血漿各種物質(zhì)的分泌的超濾具有選擇性。氯、鈉、鎂離子及乙醇等最易通過；白蛋白、葡萄糖、乳酸、鈣離子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纖維蛋白原、補(bǔ)體、抗體、毒物和某些藥物以及膽素紅素、膽固醇等則極難或不能通過。第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一節(jié)標(biāo)本采集適應(yīng)證

①原因不明的劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓。②有腦膜刺激癥狀者，如腦膜感染性疾?、垡捎酗B內(nèi)出血、中樞神經(jīng)梅毒、腦膜白血病患者等。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患需系統(tǒng)觀察或需椎管內(nèi)給藥、造影和腰麻等。

禁忌證：①各種原因所致顱內(nèi)高壓，特別是有視神經(jīng)乳頭水腫或有腦疝先兆者；②腰椎結(jié)核或穿刺部位有感染；③有出血傾向者；④身體狀況不允許穿刺者如休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的人；⑤顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀的病人。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦脊液的收集腰椎穿刺小腦延髓池穿刺頸椎穿刺側(cè)腦室穿刺標(biāo)本采集后分別收集于三個(gè)無菌小瓶中，第一管作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，第二管作化學(xué)或免疫學(xué)檢查，第三管作一般性狀檢查和顯微鏡檢查。標(biāo)本采集后要立即送檢，存放時(shí)間不得超過1h。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二部分：檢查內(nèi)容一.理學(xué)檢查

顏色

透明度

凝固性二.生化檢查

酸堿度測(cè)定

蛋白質(zhì)測(cè)定

氯化物測(cè)定三.顯微鏡檢查第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二部分：

第一節(jié)理學(xué)檢查

（一）顏色：正常腦脊液是無色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變。

第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一顏色原因臨床意義無色正常腦脊液、病毒性腦炎、輕型結(jié)核性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)梅毒紅色出血穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下隙或腦室出血；穿刺傷；SAS睡眠呼吸暫停綜合征黃色黃變癥陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔or腦室出血、核黃疸、椎管淤滯和梗阻，黃色素、胡蘿卜素、黑色素、脂色素增高白色白細(xì)胞增高腦膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌引起的化膿性腦膜炎、結(jié)核腦綠色膿性分泌物增多綠膿桿菌性腦膜炎、急性肺炎雙球菌性腦膜炎褐色色素增多腦膜黑色素肉瘤、黑色素瘤腦脊液常見的顏色變化及臨床意義第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一穿刺傷&蛛網(wǎng)膜下出血鑒別項(xiàng)目穿刺傷蛛網(wǎng)膜下出血三管顏色第一管紅色，第二三管變淡三管均呈紅色離心上清液呈透明上清液顯淡紅色或黃色離心后上清液無色、透明紅色、黃褐色或檸檬色上液潛血聯(lián)苯胺試驗(yàn)(-)(+)鏡下紅細(xì)胞正常皺縮細(xì)胞總數(shù)正常繼發(fā)or反應(yīng)性增高第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦脊液新鮮性出血與陳舊性出血的鑒別項(xiàng)目新鮮性出血陳舊性出血外觀渾濁清晰、透明易凝性易凝不易凝離心后上清液無色、透明紅色、黃褐色或檸檬色紅細(xì)胞形態(tài)無變化皺縮上清液OB試驗(yàn)陰性陽(yáng)性白細(xì)胞不增高繼發(fā)性或反應(yīng)性增高第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.清晰、透明：正常、VE、神經(jīng)性梅毒。2.濁度：明顯混濁、混濁、輕度混濁、毛玻璃樣混濁。見于細(xì)胞數(shù)增多（WBC＞300×106/L）；蛋白質(zhì)和病原菌增多等。1．正常時(shí)靜置12～24ｈ不出現(xiàn)凝塊。2．病理情況可出現(xiàn)凝塊、沉淀、薄膜。（如結(jié)核沉淀后有纖細(xì)的網(wǎng)膜出現(xiàn)）3．蛋白質(zhì)＞10ｇ/L時(shí)可成凝塊，＞15ｇ/L，呈黃色膠胨狀（如蛛網(wǎng)膜下腔梗阻）（二）透明度（三）透明和凝塊、沉淀物第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二節(jié)：生化檢查酸堿度和比密蛋白質(zhì)葡萄糖氯化物MBP酶免疫球蛋白第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、酸堿度測(cè)定&比密酸堿度正常腦脊液PH為7.31-7.34，比動(dòng)脈血的PH低。腦脊液PH比較恒定，即使全身酸堿失衡時(shí)對(duì)它的影響也甚小，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時(shí)腦脊液PH降低，化膿性腦膜炎的腦脊液的PH降低更明顯。如同時(shí)測(cè)定腦脊液的乳酸含量則更有價(jià)值。比密1.健康人腦脊液比密為1.006-1.0082.腦脊液比密增高見于顱內(nèi)炎癥；比密減低見于腦脊液分泌增多第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一成人：腰池200-400mg/L，小腦延髓池100-250mg/L，腦室50-150mg/L。

腦脊液蛋白質(zhì)含量增加，提示血腦屏障受破壞，常見于腦、脊髓及腦膜炎、腫瘤、出血等以及腦軟化、腦退化性疾病、和引起腦脊液循環(huán)梗阻性疾病等，當(dāng)腦脊液中蛋白質(zhì)在10g/L以上時(shí)，流出后呈黃色膠凍狀凝固，而且還有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，臨床上稱為Froin綜合征，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性腦脊液的特征。Bondio等報(bào)道，CSF總蛋白>1g/L通?？稍\斷為細(xì)菌、真菌或結(jié)核性腦膜炎。若以2g/L作為臨界值，鑒別細(xì)菌性腦膜炎(增高)和非細(xì)菌性腦膜炎(下降)的敏感性為85%，特異性為100%;二、蛋白質(zhì)第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一蛋白質(zhì)升高的原因原因臨床意義感染以化膿性、結(jié)核性腦膜炎腦脊液蛋白質(zhì)增高最明顯，病毒性腦膜炎則輕度增高神經(jīng)根病變常見于急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，有蛋白質(zhì)-細(xì)胞分離的現(xiàn)象梗阻脊髓腫瘤、肉芽腫、硬膜外膿腫造成的椎管部分或完全梗阻，可有腦脊液自凝現(xiàn)象出血腦血管畸形、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化癥以及全身出血性疾病等其他肺炎、尿毒癥等出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，腦脊液蛋白質(zhì)含量也可增高第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、葡萄糖測(cè)定

正常值：2.5-4.4mmol/L血糖含量、血腦屏障的完整性以及腦脊液中糖被酵解的程度，是影響腦脊液中糖含量的主要因素（應(yīng)同時(shí)查血糖水平）第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一【臨床意義】減低：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受細(xì)菌或真菌感染時(shí)，這些病原體或被破壞的細(xì)胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使腦脊液中葡萄糖降低，尤其化膿性腦膜炎早期降低最為顯著，甚至測(cè)定不出來。結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期，且葡萄糖含量越低預(yù)后越差。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：顯著降低，嚴(yán)重為零。腦寄生蟲?。航档驮龈撸褐饕娪谀X出血、下丘腦損害、糖尿病等。病毒性腦炎時(shí)腦脊液中葡萄糖多為正常。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

四、氯化物測(cè)定正常120~130mmol/L,腦脊液氯離子濃度約為血氯的1.2～1.3倍減低：①低氯血癥：如大量嘔吐或腹瀉。②血腦屏障通透性增加，如腦膜炎。③CSF中蛋白含量增加，如腦膜炎。④細(xì)菌性或真菌性腦膜炎：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及真菌性腦膜炎。尤其結(jié)核性腦膜炎時(shí)，CSF中氯化物降低尤為明顯，比葡萄糖降低出現(xiàn)得還要早，故對(duì)結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎鑒別有一定價(jià)值。增高：主要見于高氯血癥、呼吸性堿中毒等。病毒性腦膜炎CSF氯化物可正?；蛏陨?。而病毒性腦炎時(shí)無顯著變化。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一五、髓鞘堿性蛋白MBP多發(fā)性硬化急性期90％患者有腦脊液和血清MBP增高，MBP>8ng／m1提示有活動(dòng)性脫髓鞘病變注意：MBP并不是多發(fā)性硬化特異性的診斷指標(biāo)第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一六、酶學(xué)檢查

酶種類臨床意義肌酸激酶CK神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病時(shí)活性增高，其中以化膿性腦膜炎增高最為明顯，結(jié)核性腦膜炎次之，病毒性腦膜炎輕度增高。乳酸脫氫酶LDH①神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染性疾病時(shí)LD活性增高，其中以肺炎鏈球菌性腦膜炎升高更明顯；②其它腦病如腦血管疾病、腦腫瘤也可見LD活性增高。非特異性酯酶NSE當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，CSF中NSE活性升高。腦脊液中AST活性增高可見于腦血管病、腦萎縮、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌等。腺苷脫氫酶ADA結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液中ADA增高程度最顯著，可用于結(jié)核性腦膜炎的診斷與鑒別診斷。溶菌酶在細(xì)菌性腦膜炎中，以結(jié)核性腦膜炎CSF中溶菌酶含量增高最為顯著，測(cè)定CSF中溶菌酶的含量用于結(jié)腦的鑒別與預(yù)后判斷。AST、ALT第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一七、免疫球蛋白免疫球蛋白臨床意義IgG增高多見于細(xì)菌性腦膜炎、亞急性硬化性全腦炎、多發(fā)性硬化癥、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，且結(jié)核性腦膜炎IgG增高較化膿性明顯IgG減低癲癇、放射線損傷和服用類固醇藥物等IgM增高多見于化膿性腦膜炎，也可見于多發(fā)性硬化癥、腫瘤和血管通透性改變等。IgM明顯增高可排除病毒性感染IgA增高多見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎等第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三節(jié)顯微鏡檢查

一、細(xì)胞計(jì)數(shù)：包括細(xì)胞總數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

當(dāng)穿刺損傷血管或出血性腦血管病的血性腦脊液時(shí)，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)已無意義，白細(xì)胞數(shù)亦須經(jīng)校正。①估計(jì)值：即以紅細(xì)胞與白細(xì)胞數(shù)之比為700：1的關(guān)系估計(jì)白細(xì)胞數(shù)。②通過外周血紅細(xì)胞及白細(xì)胞數(shù)和腦脊液中紅細(xì)胞數(shù)當(dāng)中計(jì)算出從血液中帶進(jìn)腦脊液中白細(xì)胞數(shù)。以后者較為準(zhǔn)確。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一2、白細(xì)胞種類正常腦脊液中白細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，之比約為7：3，可含極少中性粒細(xì)胞；偶可見到軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、脈絡(luò)膜細(xì)胞。無紅細(xì)胞白細(xì)胞：成人（0-10）×106/L；兒童為（0-15）×106/L；新生兒為（0-30）×106/L。1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（正常）第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一白細(xì)胞總數(shù)增加的分級(jí)及意義分級(jí)白細(xì)胞總數(shù)（×106/l）

臨床意義成人兒童可疑增高10～1515～20多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期、腰穿檢查后以及腦腫瘤輕度增高16～5020～50中度增高50～200中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒、結(jié)核、霉菌感染高度增高200～500中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌、結(jié)核感染，腦和脊髓膿腫，部分病毒感染顯著增高＞500化膿性腦膜炎、腦室積膿第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

三、細(xì)胞學(xué)檢查免疫活性細(xì)胞：小淋巴細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞、漿細(xì)胞。出現(xiàn)提示免疫反應(yīng)參于了疾病過程。單核-吞噬細(xì)胞：吞噬細(xì)胞內(nèi)可見脂粒、紅細(xì)胞、含鐵血黃素等多核型白細(xì)胞：中性粒、嗜酸、嗜堿。腫瘤細(xì)胞：出現(xiàn)有確診價(jià)值。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一【臨床意義】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?、偌毙匝仔詽B出期，呈粒細(xì)胞反應(yīng)；②亞急性增殖期，呈激活淋巴細(xì)胞或單核-巨噬細(xì)胞反應(yīng)；③修復(fù)期呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)?；撔阅X膜炎：細(xì)胞顯著增高，以中性粒細(xì)胞為主。結(jié)核性腦膜炎：細(xì)胞中度增高，發(fā)病初期以中性粒細(xì)胞為主，數(shù)天后中性粒細(xì)胞趨下降而淋巴細(xì)胞為主。特點(diǎn)粒細(xì)胞、淋巴及漿細(xì)胞同時(shí)存。病毒性腦炎、腦膜炎：細(xì)胞輕度增加，以淋巴細(xì)胞為主，亞急性期出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。新型隱球菌性腦膜炎：細(xì)胞中度增高，以淋巴細(xì)胞為主，可在腦脊液中查到新型隱球菌，必要時(shí)用墨汁染色予以確診。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一