腹部手術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測和救治

腹部手術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測和救治第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一學(xué)習(xí)內(nèi)容不同類型腹部手術(shù)的圍手術(shù)期特點腹部手術(shù)后患者常見并發(fā)癥腹部手術(shù)后心肺并發(fā)癥的監(jiān)測和救治第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)的種類按照入院到手術(shù)時間長短急診手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)按照手術(shù)持續(xù)時間和對患者機體影響低風(fēng)險的手術(shù)一般風(fēng)險的手術(shù)大風(fēng)險的手術(shù)按照手術(shù)病人身體狀況：ASA分級六分法第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)本身風(fēng)險高風(fēng)險:>5%riskofperioperativedeathorMI.emergentmajorsurgery,peripheralvascularoraorticsurgery,prolongedsurgeryinvolvingexcessivebloodloss.中度風(fēng)險:1-5%riskofperioperativedeathorMI.Carotidendarterectomyandurologic,orthopedic,uncomplicatedabdominal,head,neck,andthoracicoperations低風(fēng)險:<1%risk.Cataractremoval,endoscopy,superficialprocedure,cosmeticprocedures,andbreastsurgeryFleisher,etal.ACC/AHA2007GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationandCareforNoncardiacSurgery:ExecutiveSummary.Circulation.2007;116:1971-1996.第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一美國麻醉學(xué)會（ASA）

分級分級標(biāo)準(zhǔn)I級

正常健康。除局部病變外，無周身性疾病。如周身情況良好的腹股溝疝。

II級

輕度或中度的周身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。

III級

有嚴(yán)重的周身性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。

IV級

有生命危險的嚴(yán)重周身性疾病，已喪失工作能力。

V級

病情危篤，又屬緊急搶救手術(shù)，生命難以維持的瀕死病人。如主動脈瘤破裂等。

VI級確診腦死亡的患者第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)前綜合評估

非常重要需要手術(shù)的原發(fā)疾?。和饪漆t(yī)生關(guān)注的重點患者全身情況&各系統(tǒng)器官功能心肺功能是評估重點神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎、血液其他：營養(yǎng)狀態(tài)、心理社會因素第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前心肺功能評估

病史既往慢性心肺疾病史HTN、DM、CAD、CVD、CHF…COPD、TB、Asthma…活動耐量、吸煙史……心肺系統(tǒng)重點回顧反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、喘息心悸、胸痛、呼吸困難第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一體征評估心肺功能的查體：呼吸急促、口唇紫紺、胸廓畸形（桶狀胸）、杵狀指、肺部聽診是否有啰音NYHA心功能分級各種呼吸困難、心悸、胸痛、消化道癥狀、頸靜脈充盈（肝頸征）、重力依賴的凹陷性水腫行走運動試驗第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查一般術(shù)前常規(guī)檢查：全胸片、常規(guī)心電圖如果病史和查體提示有慢性心肺系統(tǒng)疾病心臟彩超、運動心電圖激發(fā)試驗、心臟冠狀動脈CTA、心臟冠脈造影、心肌核素掃描血脂、腦鈉肽、肌鈣蛋白肺功能試驗（通氣、彌散功能）、胸部CT掃描、動脈血氣分析、肺動脈CTA檢查第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥腹部手術(shù)直接并發(fā)癥營養(yǎng)不良&電解質(zhì)紊亂手術(shù)相關(guān)性出血：腹腔、消化道手術(shù)相關(guān)性感染：腹壁、腹腔、穿孔、吻合口漏…….腹部手術(shù)間接相關(guān)的并發(fā)癥肺不張、肺部感染、ARDS、呼吸衰竭心律失常、急性失代償性心衰、急性心梗、休克急性腎損傷腦中風(fēng)醫(yī)源性感染…….第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腹部手術(shù)后常見入ICU原因休克肺水腫呼吸衰竭胸痛：AMI、PE急性神志改變出血擇期手術(shù)：高?；颊吆?或接受高風(fēng)險手術(shù)急診手術(shù)：術(shù)前已經(jīng)有生命體征不穩(wěn)定或器官功能不全第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腹部術(shù)后休克

病理生理分類低血容量性休克脫水、失血分布性休克嚴(yán)重全身感染、肝腎功能衰竭心源性休克急性心肌梗塞、急性瓣膜疾病、應(yīng)激性心肌病、急性心肌炎梗阻性休克心包填塞急性大面積肺動脈栓塞第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腹部術(shù)后休克

病因分類失血性休克創(chuàng)傷導(dǎo)致腹部實質(zhì)臟器出血、術(shù)后出血、消化道出血低血容量性休克液體攝入減少、丟失增加、腹腔滲出、SAP感染性休克腹腔感染：穿孔、消化道梗阻、絞窄性疝、術(shù)后漏肝膽感染：急性重癥化膿梗阻性膽管炎心源性休克AMI、心肌炎、應(yīng)激性心肌病梗阻性休克肺栓塞、心包填塞第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一休克的評估明確休克原因評估不同休克血流動力學(xué)特點心泵功能（CI

3.5~5.0）外周血管阻力（SVRI

1200~2000）前負(fù)荷休克時患者組織灌注尿量末梢循環(huán)血清乳酸第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一休克的搶救休克的病因治療血流動力學(xué)監(jiān)測：CVP、心輸出量監(jiān)測（PiCCO、PA導(dǎo)管）液體復(fù)蘇心功能和容量反應(yīng)性監(jiān)測血管活性藥物的使用：條件？去甲腎多巴胺/多巴酚丁胺異丙腎上腺素/腎上腺素休克繼發(fā)器官功能不全的支持治療第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腹部手術(shù)后急性肺水腫急性肺水腫：影像學(xué)表現(xiàn)為肺部廣泛的高密度滲出影，氣體從肺泡到肺毛細(xì)血管的彌散減少，氧合能力降低，臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難。根據(jù)肺水腫的發(fā)生病理生理學(xué)機制分為兩類心源性肺水腫：肺毛細(xì)血管靜水壓升高導(dǎo)致液體漏出到肺泡非心源性肺水腫（ARDS）：炎癥因子激活導(dǎo)致肺毛細(xì)胞血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷引起通透性升高，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞游走和液體蛋白滲出第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一急性心源性肺水腫鑒別要點：既往多有心臟病史端坐呼吸不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺門為主對稱的滲出“蝴蝶影”心超可有左室收縮功能的降低和/或舒張功能異常救治措施：利尿、液體超濾嗎啡、西地蘭、擴血管氧療、機械通氣（有創(chuàng)或者無創(chuàng)）救治誘發(fā)心衰的因素第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一急性呼吸窘迫綜合征ARDS常見誘因是嚴(yán)重全身感染、創(chuàng)傷、大量輸血、大手術(shù)后，是一種急性彌漫性肺部炎癥，可導(dǎo)致肺血管通透性升高，肺重量增加，參與通氣的肺組織減少。ARDS急性期的病理學(xué)特征包括彌漫性肺泡損傷（即水腫，炎癥，透明膜或出血）。其臨床特征為低氧血癥，雙肺透光度降低，肺內(nèi)分流和生理死腔增加，肺順應(yīng)性降低。普通氧療難以糾正，需要機械通氣支持ARDS的小潮氣量高PEEP的肺保護通氣策略俯臥位通氣、肺復(fù)張、體外膜氧合搶救第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一2012年ARDS的柏林標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時機在已知誘因后，或新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病胸部影像學(xué)雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋肺水腫來源無法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋的呼吸衰竭如果沒有危險因素，則需要客觀評估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫低氧血癥輕度：PEEP/CPAP≥5cmH2O時200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg中度：PEEP/CPAP≥5cmH2O時100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg重度：PEEP/CPAP≥5cmH2O時PaO2/FiO2≤100mmHg第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一腹部手術(shù)后呼吸衰竭主要原因：基礎(chǔ)肺部疾病、肺不張、肺部感染、誤吸一般處理：化痰、鎮(zhèn)痛、胸部物理治療促進痰液引流、根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果抗感染、防止胃腸返流誤吸常規(guī)處理無效病情加重的患者氣管插管機械通氣纖維氣管鏡吸痰引流、留取下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)加強抗感染其他支持治療第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗塞鑒別要點：胸痛、胸悶心電圖改變：急性期相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，急性期后Q波形成心肌損傷標(biāo)志物動態(tài)改變：血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB心臟CTA、冠狀動脈造影證實病變急救處理：心內(nèi)科會診盡早冠脈再灌注治療雙抗血小板、調(diào)脂、抗凝穩(wěn)定冠脈斑塊擴冠、鎮(zhèn)痛（注意血壓）第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一急性肺動脈栓塞鑒別