膿毒癥血管活性藥物的選擇

膿毒癥血管活性藥物的選擇第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一sepsis概念

膿毒癥：感染+全身性炎癥反應(yīng)綜合癥嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一SIRS臨床發(fā)病過程局部促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS

穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)

MODSSIRS占優(yōu)休克第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克血流動力學(xué)改變首要改變：體循環(huán)阻力下降膿毒癥休克早期：循環(huán)低容量容量補充后：外周阻力下降，心輸出量正?；蛟黾?--高動力狀態(tài),被統(tǒng)稱為高動力休克綜合癥微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙貫穿發(fā)病始終主要特征：分布異常性休克，是氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥相關(guān)心肌損傷定義膿毒癥患者出現(xiàn)心臟指數(shù)（CI）下降或心臟超聲證實有心功能不全臨床特點：可逆性心臟功能減退；左、右心室擴張；局部心肌或全心受累；對兒茶酚胺類不敏感第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷每年全球新發(fā)重癥感染1800萬例，1%速度每年遞增發(fā)病率與AMI相當(dāng)，病死率30%-60%重癥感染和膿毒癥休克合并低心輸出量（CO），死亡率高達(dá)80%合并心血管損害的Sepsis死亡率由20%升至70%-90%第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷特點明顯的血管功能不全

“隱性的”心功能不全第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷機制循環(huán)中的心肌抑制因子線粒體功能不全心肌細(xì)胞凋亡心臟能量代謝異常鈣離子代謝異常心肌冬眠？非甲狀腺病態(tài)綜合征（nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS）或稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）？

第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥休克相關(guān)心肌損傷

監(jiān)測與評估生化指標(biāo)

ScvO2/CTn-I/BNP/proBNP無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管PiCCO床旁心臟超聲：上腔靜脈監(jiān)測動脈與中心靜脈氧飽和度之差CTnI的升高往往提示合并有心功能不全

第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一循環(huán)功能支持治療—目的維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能保證足夠的組織氧合

推薦維持MAP≥65mmHg。(推薦級別：1C)動脈壓的最佳水平并不清楚通過評估局部和全身灌注如血乳酸濃度和尿量確定血壓維護的終點。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一液體復(fù)蘇治療(關(guān)鍵)嚴(yán)重膿毒癥病人,血流動力學(xué)治療的時機尤為重要,一旦血流動力學(xué)治療未能在最佳時間窗內(nèi)(6小時)完成,其復(fù)雜的病理生理機制就不能完全糾正。因此,對膿毒性休克病人進行客觀、量化和動態(tài)的血流動力學(xué)監(jiān)測對早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一血管活性藥物應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用升壓藥。存在有威脅生命的低血壓，即使低血容量尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥維持生命和器官的灌注（級別：E級）。（1）首選去甲腎上腺素（1B）；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替2B）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。(2C)正性肌力藥：心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者的腎臟無保護作用（級別：B級）。條件允許的情況下，應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管，監(jiān)測有創(chuàng)壓（級別：E級）。對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，并應(yīng)用大量常規(guī)升壓藥，血壓仍不能糾正的難治性休克，可應(yīng)用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺，成人使用劑量為0.01～0.04U/min（級別：E級）。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2012感染性休克指南推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(1B)。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2012感染性休克指南

多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險比較低，而且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺(2C)第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一病理生理機制膿毒癥休克血流動力學(xué)特征是：血流分布改變導(dǎo)致灌注障礙，血流總量是增加的，除感染加重的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征外，還常伴動靜脈擴張(包括功能性動靜脈短路)和血漿外滲所致低血容量；同時因微循環(huán)廣泛擴張致使SVR降低，心排血量正?；蛟黾樱穆始涌旒胺蝿用}氧合升高，并相互影響而被統(tǒng)稱為高動力休克綜合征。最終因代謝產(chǎn)物蓄積、能量耗竭、腎上腺素能失敏及細(xì)胞因子(一氧化氮、內(nèi)皮素)等導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞收縮功能衰竭、微循環(huán)廣泛擴張，表現(xiàn)為組織灌注不足、嚴(yán)重的微循環(huán)功能不全和代謝應(yīng)激不良、細(xì)胞缺血缺氧及多器官功能不全等微循環(huán)和線粒體應(yīng)激不良綜合征。其主要病變是組織微循環(huán)脆弱單元及氧轉(zhuǎn)運體的缺氧性分流第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一治療上糾正的關(guān)鍵是重新募集被分流的微循環(huán)單位，實現(xiàn)微循環(huán)的有效復(fù)蘇：首先，開放微循環(huán)，并持續(xù)開放；其次，糾正病理性的血流異質(zhì)性和微血管分流。NE主要激動al與Bl受體，收縮外周血管，增加外周阻力。已有許多臨床及實驗研究表明，在膿毒癥及膿毒癥休克中，行充分液體復(fù)蘇后，大劑量應(yīng)用NE可顯著改善血流動力學(xué)和體內(nèi)多器官的氧供，并不會使死亡率上升第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一NE在膿毒癥休克中應(yīng)用的機制進展2007年美國急診醫(yī)師學(xué)會在盡可能減少文獻(xiàn)偏倚及選擇偏倚后,嚴(yán)密篩選出5個針對去甲腎上腺素及膿毒癥休克患者符合循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗，去甲腎上腺素與多巴胺綜合RR=0.88,輕度傾向于去甲腎上腺素(95%可信區(qū)間為0.57～1.36)。

第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2010年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項多中心隨機試驗，多巴胺和去甲腎上腺素治療休克的比較（Comparison

of

Dopamineand

Norepinephrine

in

the

Treatment

of

Shock）。1679例休克患者隨機分組，多巴胺(Dopamine，DA)組858例和去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)組821例。分別使用多巴胺20μg/（kg.min）或去甲腎上腺素0.19μg/（kg·min）作為恢復(fù)和維持血壓的一線升壓療法。當(dāng)使用20μg/(kg·min)劑量的多巴胺或0.19μg/(kg·min)劑量的去甲腎上腺素仍不能維持患者的血壓時，則可增加開放標(biāo)簽的去甲腎上腺素、腎上腺素或加壓素。各種休克類型中感染中毒性休克患者最多(1044例，占62．2％)，其次是心源性休克(280例，占16．7％)及低血容量性休克(280例，占15．7％)。主要轉(zhuǎn)歸是隨機分組后28天的死亡率，次要終點包括不需要器官支持的天數(shù)和不良事件的發(fā)生率。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一結(jié)果：顯示多巴胺及去甲腎上腺素組的28d病死率沒有顯著性差別，但多巴胺組患者心律失常的發(fā)生率（尤其是房顫）明顯高于去甲腎上腺素組(24．I％比12．4％，P<0．001)，因嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致停止治療的有65例，多巴胺組52例(占6．1%)，去甲腎上腺素組13例(占1．6％)。在研究的28d內(nèi)，去甲腎上腺素組患者不需要升壓藥物以及不需要額外增加升壓藥物劑量的天數(shù)明顯比多巴胺組多(1I．0d比12．5d)第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一亞組分析顯示，與去甲腎上腺素相比，多巴胺與280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相關(guān)，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中無此相關(guān)性結(jié)論，在使用多巴胺作為一線升壓藥物治療的休克病人與接受去甲腎上腺素治療的病人之間，盡管死亡率沒有顯著差異，但使用多巴胺與不良事件數(shù)較多相關(guān)。尤其是房顫的發(fā)生率明顯上升。該研究結(jié)果向美國心臟病學(xué)會關(guān)于首選多巴胺作為急性心肌梗死后低血壓升壓治療的指南意見提出了強烈的挑戰(zhàn)?，對多巴胺作為一線抗休克治療藥物的安全性提出了質(zhì)疑。該研究結(jié)果在業(yè)內(nèi)產(chǎn)生了巨大的反響，新英格蘭雜志將該研究報告選為2010年最有影響力的前l(fā)O篇文獻(xiàn)之一。

第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2012感染性休克指南

不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。

0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2012感染性休克指南

如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。腎上腺素1～10μg／min?？紤]作為最后的治療手段。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2012感染性休克指南

提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代（2A）。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2012感染性休克指南

不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療。(推薦級別：1A)第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2012感染性休克指南在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺。(推薦級別：1C)

多巴酚丁胺在2～28μg·kg-1·min-1劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥，可用于MAP<65mmHg和心率<120次／min者。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2012感染性休克指南

不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略。(推薦級別：1B)第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一兒茶酚胺類藥物的選擇CI3.5–4L/min/m2或SvO265–70%去甲腎上腺素CI<3.5L/min/m2或SvO2<65%多巴酚丁胺如果MAP<70mmHg，加用去甲腎上腺素如無效加用腎上腺素多巴胺用于心律失常風(fēng)險低危的患者第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一心肌損傷的潛在治療藥物他汀類：早期研究表明可改善膿毒癥發(fā)病率和生存率β受體阻滯劑：目前無有力依據(jù)左西孟旦：前景看好，仍需證據(jù)第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一血