胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式

胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容不同的惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌、惡性胸膜間皮瘤），胸部淋巴引流的方式不同CT：評價胸部各種惡性腫瘤淋巴系統(tǒng)累及的主要方法：掃描的方法＋觀察重點不同部位、不同病變淋巴結(jié)累及的評價標(biāo)準(zhǔn)不同淋巴結(jié)的累及、分期影響治療第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二一.正?？v隔淋巴結(jié)主要分布：氣管遠(yuǎn)端＋隆突下＋主支氣管周圍正常大?。篊T的徑線測量：最大短軸徑氣管遠(yuǎn)端周圍＋隆突下≦11mm氣管近段＋上縱隔≦7mm右側(cè)肺門＋食道周圍≦10mm左側(cè)肺門＋食道周圍≦7mm一般，>10mm，淋巴結(jié)腫大第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二正常胸部其它淋巴結(jié)文獻(xiàn)很少橫膈旁<5mm內(nèi)乳、膈腳后、胸膜外CT不能顯示正常的形態(tài)：長圓形，腎形，淋巴門明顯低密度第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷>大于正常徑線：敏感性＋特異性不高正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)性＋肉芽腫形態(tài)：有幫助圓形多個呈串圓形＋中心壞死，周邊強(qiáng)化PET：F18－FDG，可提高判斷準(zhǔn)確性第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二二.肺癌正常肺淋巴引流肺實質(zhì)：小葉內(nèi)→小葉間→段、葉間和支氣管血管束→肺門→縱隔胸膜：壁層＋臟層→外側(cè)→肺門旁→縱隔兩者間廣泛吻合＋交通功能：清除間質(zhì)液體＋異物＋抗原等肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑＝肺實質(zhì)淋巴引流途徑第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二肺癌的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同一般：肺門→縱隔右上葉：右側(cè)氣管旁＋前縱隔右中、下葉：隆突下＋右側(cè)氣管旁＋前縱隔左上葉：主動脈弓下及弓旁左下葉：隆突下＋主動脈弓下吻合＋交通的廣泛存在：上葉的肺癌→縱隔（無肺門累及）肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱隔內(nèi)無淋巴累及，但體循環(huán)累及第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二淋巴結(jié)station（區(qū)）1～9：縱隔淋巴結(jié)，以胸膜反折為界10～14：非縱隔淋巴結(jié)第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二右上右中右下左上左下2R和2L4R、4L和5HN＝10，ILN＝11，LN＝12，SCN＝7LIPLN＝9，RIPLN＝9第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二AJCC的TNM分期中的淋巴結(jié)分期淋巴結(jié)狀況定義N0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管、肺門、肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱隔或肺門、同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二N1，station10第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二N2,station5第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二右中上肺癌，N3,4R,4L和5第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系N1期（美國胸部協(xié)會，ATS的10－14站淋巴結(jié)）：在沒有縱隔侵及、惡性胸腔積液、衛(wèi)星灶、及其它轉(zhuǎn)移→手術(shù)切除N2期（ATS的1－9站淋巴結(jié)）：可考慮手術(shù)，但應(yīng)結(jié)合放療＋化療N3期：非手術(shù)適應(yīng)癥

CT的作用：識別淋巴結(jié)腫大→提示轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大的部位：一定要明確第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可信度

meta-分析（20個研究）敏感性：0.57（95％CI：0.49-0.66）特異性：0.82（95％CI：0.77-0.86）陽性預(yù)測值：0.56（范圍：0.26-0.84）陰性預(yù)測值：0.83（范圍：0.63-0.93）（13％小于1cm淋巴結(jié)有肺癌轉(zhuǎn)移，2～4cm的淋巴結(jié)可為炎性淋巴結(jié)）由于胸膜反折在CT上不能識別，識別右側(cè)氣管支氣管角周圍的淋巴結(jié)為肺內(nèi)或縱隔內(nèi)有困難第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二Meta分析敏感性：0.84（95％CI：0.78-0.89）特異性：0.89（95％CI：0.83-0.93）陽性預(yù)測值：0.79（95％CI：0.40-1.00）陰性預(yù)測值：0.93（95％CI：0.75-1.00）

PET的空間分辨率約4mm，炎性以及肉芽腫性淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)假陽性FDGPET的作用第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二三.乳腺癌乳腺及周圍皮膚：外胚層來源淋巴引流三個途徑：腋窩經(jīng)胸內(nèi)乳淋巴皮膚、乳頭、乳腺導(dǎo)管及其周圍實質(zhì)引流到乳暈下淋巴叢→內(nèi)側(cè)、外側(cè)淋巴干內(nèi)側(cè)干：下半乳房→下腋窩淋巴結(jié)外側(cè)干：上半乳房→下腋窩淋巴結(jié)第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二PN：胸肌淋巴結(jié)；AN：腋窩淋巴結(jié)；ASSCN：前斜角肌/鎖骨上淋巴結(jié)；IMRMN：內(nèi)乳和胸骨后淋巴結(jié)第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二PN：胸肌淋巴結(jié)；AN：腋窩淋巴結(jié)；SCCN：鎖骨下淋巴結(jié)鏈；第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二腋窩淋巴結(jié)的三個水平

（分期時，內(nèi)乳和乳腺內(nèi)的淋巴結(jié)按腋窩淋巴結(jié)計算）第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→頸靜脈鎖骨下匯合處或者→經(jīng)過頸部＋氣管縱隔淋巴系統(tǒng)內(nèi)側(cè)乳腺淋巴系統(tǒng)→穿胸壁及肋間肌→內(nèi)乳淋巴結(jié)（鎖骨至第五肋間隙）乳腺淋巴→鎖骨上淋巴結(jié)（少見）淋巴引流受阻時，對側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)/縱隔淋巴結(jié)/經(jīng)腹直肌鞘→膈下＋腹膜后＋肝臟等（少見）第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二乳腺癌的淋巴結(jié)分期

（AJCC的TNM分期）淋巴結(jié)情況定義N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩無粘連的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a同側(cè)腋窩固定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b一個內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a轉(zhuǎn)移到同側(cè)鎖骨下及腋窩N3b轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳和腋窩N3c一個鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后手術(shù)的關(guān)系術(shù)前未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，手術(shù)＋哨兵淋巴結(jié)（第一站淋巴結(jié)）切除N1：手術(shù)＋化療＋激素或激素治療N2：手術(shù)＋化療＋放療N3：術(shù)前化療＋手術(shù)＋放化療第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二CT的作用目前并不常規(guī)用于每個病人的術(shù)前分期敏感性：50-60％乳腺腫塊大，腋窩有固定的腫大淋巴結(jié)時薄層有報道腑臥檢查更易發(fā)現(xiàn)第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二68/女，I級和II級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N172/女，I～I(xiàn)II級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，氣管旁淋巴結(jié)＋胸水＋肺轉(zhuǎn)移；4期第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二F/64,左乳癌術(shù)后復(fù)發(fā)第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二四.淋巴瘤

霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤目前的分類方法：歐美聯(lián)合淋巴腫瘤分類/WHO淋巴腫瘤分類霍奇金氏淋巴瘤首次發(fā)病80％的累及胸部，按發(fā)生的頻率前縱隔、氣管旁淋巴結(jié)及其相鄰的淋巴結(jié)隆突下膈旁食道周圍淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)發(fā)病時，常常有兩組或兩組以上淋巴結(jié)累及，僅累及肺門少見，應(yīng)考慮其它病變第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二非霍奇金氏淋巴瘤首次發(fā)病45％的累及胸部，按發(fā)生的頻率前縱隔、氣管旁淋巴結(jié)及其相鄰的淋巴結(jié)隆突下肺門后縱隔（主動脈旁、椎旁及膈腳后）心包旁淋巴結(jié)霍和非霍的預(yù)后：組織學(xué)分類腫瘤的大小第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二IMRMN：內(nèi)乳及胸骨后淋巴結(jié)LBMTN：左氣管縱隔干淋巴結(jié)LPTN：左氣管旁；RPTN：右氣管旁PCNA：主動脈頸動脈前淋巴結(jié)PEPMN：食管旁后縱隔淋巴結(jié)RBCAN：右頭臂角淋巴結(jié)RPN：右隔膜淋巴結(jié)第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二IMRMN：內(nèi)乳及胸骨后淋巴結(jié)LBMTN：左氣管縱隔干淋巴結(jié)LPTN：左氣管旁；RPTN：右氣管旁PCNA：主動脈頸動脈前淋巴結(jié)PEPMN：食管旁后縱隔淋巴結(jié)RBCAN：右頭臂角淋巴結(jié)RPN：右隔膜淋巴結(jié)EPN：胸膜外淋巴結(jié)LN：葉淋巴結(jié)SCN：隆突下淋巴結(jié)SN：段淋巴結(jié)PCFN：心包脂肪淋巴結(jié)第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二APDN：前膈周淋巴結(jié)；GHLCN：肝胃韌帶/腹腔淋巴結(jié)；EPN：胸膜外淋巴結(jié)第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二淋巴瘤的分期分期定義I期單一淋巴結(jié)區(qū)域（station）II期多個淋巴結(jié)累及，但局限與一個部位。如：胸部III期膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)受累IV期實質(zhì)臟器受累及（結(jié)外累及）第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二淋巴結(jié)的細(xì)胞學(xué)分級＋巨大淋巴結(jié)的大小決定治療方式：化療或放療或放療＋化療巨大淋巴結(jié)的定義：橫徑≧10cm膈面水平≧1/3胸部橫徑巨大淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)的幾率高，不論細(xì)胞學(xué)的分級，放療＋化療第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二66/男，非霍奇金淋巴瘤第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二66/男，非霍奇金淋巴瘤第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二復(fù)發(fā)部位：心包周圍淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)原因：放療的照射野外后縱隔病變，易累及胸膜、膈腳后、后腹膜非霍奇金，可有胸膜外淋巴結(jié)累及可有惡性胸水、胸腔淋巴液淋巴結(jié)鈣化：少見，0.84％。淋巴瘤出現(xiàn)時，多為侵襲性；治療后，不規(guī)則或旦殼樣鈣化第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二惡性淋巴瘤治療后復(fù)查第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二五.食道癌食道：頸段：環(huán)狀軟骨－－胸入口胸段：胸入口－－食道胃結(jié)合部胸段：三部分上段：胸入口－－隆突下中段：隆突下－－食道胃結(jié)合部上方下段：進(jìn)入腹部的食道＋食道胃結(jié)合部第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二食道的淋巴系統(tǒng)粘膜下廣泛、密集、無中斷的淋巴網(wǎng)上2/3食道，淋巴引流向上下1/3食道，淋巴引流向下與胸導(dǎo)管廣泛交通，因此，常見跳躍性的轉(zhuǎn)移食道癌轉(zhuǎn)移中上段：氣管旁淋巴結(jié)易累及下段：胃小彎＋肝胃韌帶淋巴結(jié)第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ASSCN：斜角肌前/鎖骨上淋巴結(jié)PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結(jié)ASM：前斜角肌RPTN：右側(cè)氣管周圍淋巴結(jié)PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結(jié)第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二SCN：隆突下淋巴結(jié)PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結(jié)GHLCN：肝胃韌帶/腹腔淋巴結(jié)PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結(jié)第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二食道癌的淋巴結(jié)分期

（AJCCTNM分期）淋巴結(jié)狀態(tài)定義No無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a*轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)M1a^轉(zhuǎn)移到腹部淋巴結(jié)*上食道癌^下食道癌第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二食道癌的CT掃描范圍頸段食道：顱低→胸骨柄：鎖骨上、頸靜脈旁、食管周圍、上下頸部淋巴結(jié)上胸段食道：胸入口→膈面：氣管周圍、食管周圍、隆突下淋巴結(jié)下胸段食道：胸部→腹腔動脈干下方：膈旁、心包旁、肝胃韌帶、腹腔干周圍淋巴結(jié)腹腔干周圍淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二食管旁淋巴結(jié)增大的判斷：>1cm病理上食道癌轉(zhuǎn)移性食道旁淋巴結(jié)：6.7mm（mean）正常淋巴結(jié)平均大?。?mm轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中：12％>1cm但是，小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的預(yù)后>>>大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的預(yù)后第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二六.惡性胸膜間皮瘤直接擴(kuò)散途徑：臟層胸膜→肺局部侵襲→胸壁＋膈淋巴引流：胸膜和胸廣泛淋巴交通前胸膜淋巴系統(tǒng)→內(nèi)乳淋巴結(jié)＋膈旁淋巴結(jié)后胸膜淋巴系統(tǒng)→胸膜外淋巴結(jié)前膈淋巴系統(tǒng)→內(nèi)乳淋巴結(jié)＋前膈旁淋巴結(jié)后膈淋巴系統(tǒng)→主動脈旁淋巴結(jié)＋后縱隔淋巴結(jié)后縱隔淋巴結(jié)→中縱隔向下→肝胃韌帶、腹腔干淋巴結(jié)第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二ASSCN：斜角肌前/鎖骨上淋巴結(jié)EPN：胸膜外淋巴結(jié)SCN：隆突下淋巴結(jié)IMN：內(nèi)乳淋巴結(jié)LN：葉淋巴結(jié)SN：段淋巴結(jié)第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二PCFN：心包旁淋巴結(jié)APDN：前膈旁淋巴結(jié)EPN：胸膜外淋巴結(jié)第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二惡性間皮瘤的分期

（國際間皮瘤興趣組）淋巴結(jié)情況定