血液凈化在中的應用之我見

血液凈化在中的應用之我見第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一血液凈化概念：將患者血液引出體外，通過血液凈化裝置除去其中的治病物質(zhì)（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的方式：CRRT 血液灌流血漿吸附腹膜透析等致病物質(zhì)：大分子

小分子

中分子概念第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一彌散：溶質(zhì)順濃度梯度通過半透膜的運動過程，清除小分子溶質(zhì)比較有效，分子量和水溶性決定溶質(zhì)清除率對流：CRRT在壓力梯度的作用下水和溶質(zhì)通過半透膜的運動,清除中、大分子與膜兩邊溶質(zhì)的濃度無關(guān)，與膜孔徑大小有關(guān)吸附：不同的濾器其吸附的能力不同膜對蛋白質(zhì)的吸附作用，能增加血漿中溶質(zhì)（炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素）清除，吸附有一個飽和過程，它對溶質(zhì)的清除取決于更換濾器的頻率工作原理第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一適應癥：少尿或無尿尿毒癥癥狀電解質(zhì)紊亂重度藥物或毒物中毒應用范圍：ARFSIRSARDSMODS時機：重癥合并AKI病人的RRT時機和指征不應單單取決于一個特定的肌酐和尿素氮值，而應根據(jù)病人的危重程度、少尿、液體過負荷和并發(fā)的非腎臟器官衰竭的情況，以及上述病情的發(fā)展趨勢，決定是否開始RRT。適應癥、應用范圍和時機第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一適應癥、應用范圍和時機（續(xù)）CRRT源于腎臟疾病的血液透析，但目前CRRT的作用不再局限于清除代謝產(chǎn)物和有害生物活性物質(zhì)，更重要的是維持和調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，應用范圍已超出腎臟疾病的范疇，所以連續(xù)性血液凈化（CBP）的命名更為確切。不良CBP引發(fā)的惡性后果

醫(yī)療目標不能順利達成

導管堵塞

感染

血管栓塞

血流動力學波動

水電解質(zhì)紊亂

出血。。。。。。重點護理問題：壓力、安全性、全身性、抗凝第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一濃度時間CRRT時抗菌藥物劑量的調(diào)整與計算第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一壓力PA（動脈壓）----負壓狀態(tài)，其大小與導管動脈端管路通暢程度和血泵轉(zhuǎn)速相關(guān)。正常情況下：大于-200mmHg，PA驟然升高，快速檢查導管連接處是否出現(xiàn)問題。低于-200mmHg，需進行干預。原因：血流量不足時出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象，使動脈負壓增大，低于-300mmHg，會造成血管壁的損傷和溶血現(xiàn)象。動靜脈內(nèi)瘺時行CBP且血泵流量較小時，PA可為正值。中心靜脈導管行CBP時，出現(xiàn)正值則提示測量錯誤。處理：檢查病人體位及導管位置；檢查血濾管路及濾器前傳感器有無彎曲或堵塞。檢查血流量和病人血壓。如何在第一時間處理血濾報警第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一PBF（濾器前壓）---體外循環(huán)中壓力最高處，其大小與血泵流量、濾器阻力、導管靜脈端阻力相關(guān)。PBF過度升高，可導致循環(huán)管路連接處崩裂、破膜。原因：血流量過大、濾器凝血及空心纖維堵塞、靜脈回路堵塞均可致PBF增高，在血流量及靜脈壓不變的情況下，PBF進行性升高表明濾器凝血。處理：檢查壓力傳感器，檢查血流量，檢查管路狹窄處有無外源性阻塞，與醫(yī)生溝通，更換濾器如何在第一時間處理血濾報警第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一TMP（跨膜壓）---是血泵對血流的擠壓作用與超濾液泵的抽吸作用之和。反映膜兩側(cè)的壓力原因：TMP初始變化表示濾器內(nèi)壓力變化，其逐步升高是期望的，快速升高提示濾器凝血。TMP過大，即可反應濾器凝血，也可反應設定的超濾率過大，超出了濾器的性能（超濾系數(shù)）處理：檢查濾出液管路是否夾閉或扭曲超濾量設置是否過大，導致PF為負值，TMP升高是否血流量設置過低、濾器凝血。如何在第一時間處理血濾報警第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一PV（靜脈壓）---取決于血流量大小和導管靜脈端阻塞情況。雙腔導管靜脈壓不超過血流量的一半左右為宜。原因：應用中心靜脈導管行CBP，若血流量較小，濾器高于心臟水平很多或病人的CVP很低時，可出現(xiàn)負值若血流量很大的情況下出現(xiàn)負值，可能是測量錯誤病人改變體位、靜脈壓監(jiān)測點與回路管路之間的管路受壓、扭曲，血泵轉(zhuǎn)速過快，管路中有凝血等導致PV增高靜脈端的管路有斷裂、濾器與靜脈壓監(jiān)測點之間的管路受壓、扭曲、血泵速度太慢、壓力傳感器漏氣等導致PV低。處理：檢查管路檢查濾器凝血情況調(diào)整體位總結(jié)：預防大于快速處理如何在第一時間處理血濾報警第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)、精神系統(tǒng)消化、泌尿系統(tǒng)皮膚、粘膜CBP前病人的評估第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一保障有效血流量右鎖骨下和頸內(nèi)靜脈的導管長度不應超過15cm

左鎖骨下和頸內(nèi)靜脈的導管長度不超過19-20cm

股靜脈置入大于24cm，小于20cm再循環(huán)率很高。血流量可達到200-300ml/min血管通路的準備第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一早起CBP的治療目的：A控制氮質(zhì)血癥，使血清尿素氮保持在穩(wěn)定狀態(tài)B預防和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂C保持液體平衡，避免并發(fā)癥現(xiàn)代CBP的治療目標：早期治療目標+阻止SIRS的進展對于重癥患者，不但控制氮質(zhì)血癥，同時清除血清中過多的炎性介質(zhì)，從而阻斷全身炎癥反應綜合征的進展。血濾器選擇的原則：生物相容性好、通透性高、吸附能力強的濾器血濾器的選擇第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一任何原因引起的血流速度減慢，體外循環(huán)管路均易形成血凝塊并增加濾器凝血的可能。防止導管異位阻塞：妥善固定，合理體位，加強監(jiān)護，必要時鎮(zhèn)靜有效及安全的抗凝：個性化，有計劃的嚴密監(jiān)測避免空氣進入循環(huán)系統(tǒng)：預沖時盡可能排除氣泡熟練的操作：盡可能避免血泵暫停及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆：血液分布、顏色；靜脈壺有無血凝塊；TMP進行性升高的趨勢確保血管通路的通暢第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一血流量小于200ml/min，再循環(huán)率小于10%血流量大于300ml/min，再循環(huán)率在10%-25%，甚至高達40%反向連接，再循環(huán)率明顯增加總結(jié)：血流動力學不穩(wěn)定不再是CBP的禁忌；血流動力學不穩(wěn)定不再是CBP的后果；通過CBP重癥病人的血流動力學穩(wěn)定再循環(huán)率第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（1）護士需要掌握的知識和技能：

設備正常運行（導管、病人、設備）

影響治療劑量的因素

實現(xiàn)液體平衡目標的方法

容量評價的常用方法

常用抗凝措施及落實

影響抗凝效果的因素

評價抗凝效果的方法如何做好CRRT的護理培訓第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一(2)CRRT護士的現(xiàn)狀：A系統(tǒng)、全面、綜合的CRRT護理知識不足B與醫(yī)生協(xié)作能力不強C技術(shù)水平參差不齊D治療過程中往往只關(guān)注操作問題E存在一定的護理風險如何做好CRRT的護理培訓第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（3）ICU護士CRRT知識的來源

臨床師帶徒；臨床自己摸索處理；相關(guān)書籍；會議、學習班中的CRRT內(nèi)容（4）CRRT護理常見問題A上機操作困難B平衡和目標存在誤差C較少評價容量管理是否適合當前病情D濾器使用時間過短E不必要的濾器更換F報警處理不當G下機病人病情波動如何做好CRRT的護理培訓第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（5）規(guī)范化培訓第一階段：基礎(chǔ)培訓基礎(chǔ)理論

基礎(chǔ)知識

基本技能第二階段：系統(tǒng)培訓CRRT理論CRRT操作技能CRRT護理進展等第三階段：提高專業(yè)技能培訓危重癥患者護理評估護理知識及護理搶救技術(shù)治療過程中的意外處理不同機型的操作程序培訓如何做好CRRT的護理培訓第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（6）CRRT護士的培訓現(xiàn)狀沒有建立合適CRRT護士培訓的制度和規(guī)范多在治療出現(xiàn)問題后才進行分析培訓機會少護士配比不達標常規(guī)學習方法：由代理商承擔的培訓；師傅帶徒弟式

的培訓如何做好CRRT的護理培訓第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（7）CRRT培訓的計劃培訓對象：ICU全體護理人員培訓目的：治療過程中對病人的血流動力學評估

完成系統(tǒng)操作及過程質(zhì)量評估

個體病人CRRT治療效果評估

自身專業(yè)技能水平評價培訓方法：A培訓者：護士長、帶教組長B培訓方式：集中理論授課，“一對一”跟機操作，考核如何做好CRRT的護理培訓第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（8）培訓前的評估

護士的知識結(jié)構(gòu)

理論知識水平

業(yè)務能力

溝通與合作能力（9）初級CRRT護士能獨立管理ICU危重病人能解決最常見的報警現(xiàn)象，如：EMPTY等對復雜疑難的問題缺乏獨立解決的能力對可能出現(xiàn)的問題缺乏預見性需要不斷努力學習及給予指導如何做好CRRT的護理培訓第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（10）CRRT的熟練操作者能熟練安裝管路系統(tǒng)熟練操作CRRT機器及時處理報警現(xiàn)象能幫助CRRT初級護士初步具備了ICU的CRRT?？谱o士的能力（11）CRRT專科護士的職能了解機器工作原理與臨床應用熟悉每個部件的性能與運轉(zhuǎn)掌握容易發(fā)生的報警現(xiàn)象及處理方法能預見可能發(fā)生的問題，并有應對措施收集?？瀑Y料和信息材料和儀器的規(guī)范管理如何做好CRRT的護理培訓第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一小結(jié)： ICU護士全面掌握CRRT理論知識與技能，才可以保證C