降低用藥差錯(cuò)事品管圈課件

降低患者靜脈用藥差錯(cuò)事件發(fā)生率輸液中心宋紅衛(wèi)匯報(bào)內(nèi)容選題現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定圈介紹要因分析對策擬定實(shí)施與評價(jià)效果確認(rèn)檢討與改進(jìn)活動(dòng)心得計(jì)劃制定小組小組簡介守護(hù)圈小組精神安全與生命同行守護(hù)與患者伴行活動(dòng)宣言齊心協(xié)力共保安全自小組名稱守護(hù)圈

小組類型現(xiàn)場型成立時(shí)間

2015.01活動(dòng)時(shí)間

2015.01-2015.6人員情況小組成員11人小組簡介小組簡介守護(hù)圈成員簡介姓名職稱學(xué)歷職務(wù)小組分工吳敏/李雪蘭副主任護(hù)師/主管護(hù)師本科護(hù)士活動(dòng)策劃任向輝/王玉芳/張鳳芹主管護(hù)師本科護(hù)士數(shù)據(jù)收集周琳/李靜護(hù)師大專護(hù)士組織成員活動(dòng)李婭/于莉莉/護(hù)師本科護(hù)士數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)宋紅衛(wèi)/位海軍護(hù)師本科護(hù)士幻燈片制作圈名的意義—守護(hù)圈守護(hù)圈：作為一名有專業(yè)素養(yǎng)的白衣天使，應(yīng)謹(jǐn)言慎行嚴(yán)格要求自己，本著以病人為中心的護(hù)理理念，全心全意的去守護(hù)患者的健康。圈徽的意義圈徽的意義：白色的護(hù)士帽代表:天使般的護(hù)士；飛翔的翅膀代表:天使的雙臂；紅色的心代表:每一位護(hù)士的愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心;白色的"文"其實(shí)還是個(gè)"人"代表:病者；ivDrip代表：靜脈用藥。寓意：我們應(yīng)"以病人為中心"，用我們的愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心去守護(hù)每一個(gè)病人的健康，用我們的天使之翼托起每一個(gè)患者的希望，體現(xiàn)人文關(guān)懷，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理品質(zhì)的提升?！?—

第二章選題理由靜脈輸液的重要性

靜脈輸液在臨床治療中占有很重要的地位，是常用的臨床操作和重要的給藥方法之一,保持靜脈通道通暢，維持正氮平衡，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，供給熱能，改善微循環(huán)，經(jīng)靜脈輸入藥物治療疾病,特別是在緊急搶救病人中的地位更為突出,盡快建立起靜脈通道，給搶救贏得時(shí)間，減少病人痛苦,挽救病人生命。（二）本期活動(dòng)主題

通過投票選舉，本期活動(dòng)主題定為：降低患者靜脈用藥差錯(cuò)事件發(fā)生率靜脈用藥安全：是指從醫(yī)囑開立到靜脈輸液結(jié)束過程中無差錯(cuò)事件發(fā)生。衡量指標(biāo):以月為計(jì)數(shù)時(shí)間段，記錄差錯(cuò)事件發(fā)生次數(shù)?！?—

標(biāo)準(zhǔn)化第二章選題理由

輸液安全是患者的需求護(hù)士是靜脈輸液直接執(zhí)行者和觀察者，對靜脈用藥的安全性和有效性起著非常重要的作用。選題理由

圍繞靜脈輸液討論最急需解決的問題，共10人參與討論、選題、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一為本次活動(dòng)主題。主題題目上級關(guān)心重要性迫切性圈能力總分選定病人滿意度36323436138輸液系統(tǒng)松脫32303034126靜脈用藥安全36363236140＊輸液外滲30363034130輸液反應(yīng)32303034126輸液故障36343034134（一）選題過程對患者而言：享受安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)輸液安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

選題理由對院方而言：用藥安全是十大安全目標(biāo)之一，減少醫(yī)患糾紛，必將提高患者及家屬的滿意度和信任度，從而提升醫(yī)院整體品牌形象。對同仁而言：提高工作效率和質(zhì)量，減少工作差錯(cuò)產(chǎn)生，減少護(hù)患糾紛，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，增強(qiáng)相互協(xié)作能力。計(jì)劃制定現(xiàn)狀把握中國安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。中國平均每年每人要"掛8瓶水"，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3瓶的水平。與主題有關(guān)的工作流程圖醫(yī)生根據(jù)病情開立醫(yī)囑開處方患者藥房取藥護(hù)士核對醫(yī)囑信息，打印雙聯(lián)標(biāo)簽，把病人聯(lián)交給病人，藥物聯(lián)和藥物交給配藥間藥物配置，病人持標(biāo)簽等待輸液配藥完畢，穿刺護(hù)士用PDA呼叫，大屏幕自動(dòng)顯示病人姓名，幾號穿刺臺等信息，病人即可前來穿刺輸液期間病人可以無線呼叫護(hù)士換液體或咨詢護(hù)士掃描病人標(biāo)簽和藥袋標(biāo)簽，確認(rèn)無誤后換袋輸液完畢，掃描標(biāo)簽，結(jié)束命令，詢問患者情況，無不適，病人離開病人自帶藥品到分診臺差錯(cuò)事件查檢表（2015年2月）結(jié)論根據(jù)80/20法則，結(jié)合本科的能力，得出本圈改善重點(diǎn)為

醫(yī)生醫(yī)囑不合理科室安全隱患對患者用藥指導(dǎo)不到位醫(yī)囑處理錯(cuò)誤配置不合格改善前柏拉圖目標(biāo)設(shè)定設(shè)定理由：依選題過程中圈能力得分，本題圈能力應(yīng)為72%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值

=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*改善重點(diǎn)*圈能力）

=37-（37*86.47%*72%）

=14件/月要因分析人員其他工具方法知識缺乏實(shí)習(xí)醫(yī)生代替下醫(yī)囑不按操作規(guī)程人力不足過度自信責(zé)任心欠缺意識不強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通不到位醫(yī)患溝通不到位溝通流程規(guī)程不夠細(xì)化無適應(yīng)癥用藥超說明書用藥電腦錄入錯(cuò)誤生成錯(cuò)誤醫(yī)囑藥物錄入不成組病例醫(yī)囑不規(guī)范書寫模糊不清醫(yī)生醫(yī)囑不合理要因分析未充分了解患者病情要因分析科室安全隱患年輕護(hù)士多培訓(xùn)少無固定醫(yī)生不具備單獨(dú)衛(wèi)生間開放式輸液間更換頻繁安全意識差無固定座號其他護(hù)士設(shè)施家屬要因分析對患者指導(dǎo)不到位的原因知識缺乏責(zé)任心差不善于表達(dá)工作量大更換家屬知識層次低方言分工不明確開放式輸液環(huán)境安全設(shè)施欠缺安全意識差特殊人群其他護(hù)士設(shè)施患者要因分析材料環(huán)境其他配置不合格要因分析護(hù)士知識缺乏注意力不集中順序錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)誤配藥間溫度過高空氣中菌塵含量高注射器輸液器不合格相鄰液體發(fā)生反應(yīng)無菌觀念差溶媒藥品不合格相似藥加錯(cuò)配伍錯(cuò)誤藥物配置過早要因分析其他設(shè)施醫(yī)生醫(yī)囑處理錯(cuò)誤要因分析護(hù)士業(yè)務(wù)不熟練工作不認(rèn)真漏醫(yī)囑途徑點(diǎn)擊錯(cuò)誤漏做實(shí)驗(yàn)醫(yī)囑不規(guī)范電腦系統(tǒng)故障藥品與醫(yī)囑不符劑量點(diǎn)擊錯(cuò)誤書寫模糊打印機(jī)打印不清晰或打印錯(cuò)誤醫(yī)囑對策擬定全體圈員依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定，運(yùn)用評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，以80/20定律共選出了七個(gè)對策。詳見“實(shí)施與評價(jià)”對策實(shí)施與評價(jià)一

對策一對策名稱加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。主要原因醫(yī)囑不合理改善前：1錯(cuò)誤醫(yī)囑多，醫(yī)囑不規(guī)范，醫(yī)囑模糊不清等。對策內(nèi)容：1、成立討論小組，專人負(fù)責(zé)，醫(yī)生護(hù)士就出現(xiàn)問題定期討論，并提出改善對策；定期請藥劑師對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全輸液相關(guān)知識培訓(xùn)，著重培訓(xùn)靜脈輸液相關(guān)基礎(chǔ)知識，各種藥物的PH值，滲透壓及對血管的刺激，各種藥物溶媒的選擇，常見藥物配伍禁忌，輸液不良反應(yīng)的觀察及處理等

對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：李新煥實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施與評價(jià)

對策二對策名稱改善科室安全隱患的對策主要原因開放性的輸液環(huán)境，輔助設(shè)施不齊全，無固定的醫(yī)生。改善前：輸液患者出入自由，無患者專用茶水間，衛(wèi)生間，患者每天更換不同醫(yī)生，不利于了解患兒的病情。對策內(nèi)容：1、循環(huán)播出溫馨提示，門口設(shè)立禁止輸液期間外出的提示圖片，安排專人巡視；設(shè)立患者專用茶水間和衛(wèi)生間，衛(wèi)生間內(nèi)安置輸液掛鉤；每天將門診醫(yī)師的值班表進(jìn)行循環(huán)播放，以方便患者就診。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：吳敏、李雪蘭實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對策效果確認(rèn)：。PDAC實(shí)施與評價(jià)

對策三對策名稱加強(qiáng)醫(yī)護(hù)藥物知識的培訓(xùn)主要原因醫(yī)生、護(hù)士對藥物的相關(guān)知識掌握不夠，尤其對新藥知識認(rèn)識不足，增加用藥差錯(cuò)事件的發(fā)生。改善前：醫(yī)護(hù)藥物知識欠缺，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤對策內(nèi)容：加強(qiáng)藥物知識學(xué)習(xí)，定期考核，定期請藥劑師講解新藥的相關(guān)知識主要包括以下內(nèi)容：常用藥物的藥理知識、藥品名、化學(xué)名，新藥、特殊藥的作用機(jī)制、給藥方法、注意事項(xiàng)、合適溶媒的選擇、最佳的給藥途徑、熟悉特殊患者的用藥特點(diǎn)和原則，掌握藥物正確的計(jì)算方法和藥物間的配伍禁忌，及不良反應(yīng)的處理。積極閱讀各種藥物的使用說明書，并收集裝訂成冊，掛在治療室方便查詢對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：張秀芹實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對策效果確認(rèn)：PDAC實(shí)施與評價(jià)

對策三對策名稱加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)主要原因年輕護(hù)士知識缺乏，經(jīng)驗(yàn)少，預(yù)見性差。改善前：年輕護(hù)士容易出錯(cuò)，出現(xiàn)錯(cuò)誤不能應(yīng)急處理。對策內(nèi)容：分別從六個(gè)層面對年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)：重視職業(yè)情操培訓(xùn)，培養(yǎng)“慎獨(dú)”精神；加強(qiáng)專業(yè)理論知識培訓(xùn)；重視護(hù)理操作技能培訓(xùn)；重視語言溝通技能的培訓(xùn)；重視培養(yǎng)服務(wù)意識；進(jìn)行護(hù)士禮儀培訓(xùn)。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：王玉芳實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施與評價(jià)

對策三對策名稱加化無菌觀念，減少輸液微粒的產(chǎn)生主要原因無菌意識差。改善前：傳統(tǒng)的配藥間，為節(jié)省耗材會(huì)有一次性材料的循環(huán)使用問題，操作者的著裝不合要求等。對策內(nèi)容：BSC-II-A2系列生物安全柜的使用，使護(hù)士的操作更加規(guī)范；配藥前嚴(yán)格檢查藥品和液體的質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，遵守操作規(guī)程，操作者著裝整潔，洗手，戴口罩；加強(qiáng)瓶塞、砂輪的消毒和安的正確切割，；正確使用加藥器具和選用精密輸液器；選用適宜的針頭和注意穿刺次數(shù)、角度；對配好的藥液應(yīng)立即進(jìn)行輸注。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：李靜實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施與評價(jià)

對策三對策名稱加強(qiáng)宣教工作主要原因病人及家屬對輸液知識不了解，安全意識不強(qiáng)。改善前：病人、家屬隨意離開輸液室，對輸液過快過慢的危害或效果認(rèn)識不足。對策內(nèi)容：分別從三個(gè)方面進(jìn)行：輸液前的健康教育:介紹輸液目的，做好輸液前準(zhǔn)備，講解藥物的作用與副作用，輸液器的注意事項(xiàng)；輸液中健康教育：告知病人不要自行調(diào)節(jié)低速，告知病人及家屬輸液中微粒污染的注意事項(xiàng)，不要隨意走動(dòng)，指導(dǎo)病人及家屬做好自我病情的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)呼叫護(hù)士；輸液后健康教育：交代拔針后不要局部揉搓，不要突然起身或變換體位，及輸液后不良反應(yīng)的觀察。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：任向暉實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對策效果確認(rèn)：PDAC實(shí)施與評價(jià)

對策三對策名稱落實(shí)查對制度主要原因意識差，責(zé)任心差影響查對制度的落實(shí)。改善前：漏醫(yī)囑，濃度、劑量錯(cuò)誤，漏做藥敏實(shí)驗(yàn)等對策內(nèi)容：在工作中，強(qiáng)化“三查七對”意識，對字跡不情的處方，由兩人以上核對，確定無疑后再執(zhí)行，必要時(shí)打電話詢問開處方的醫(yī)生；配藥前認(rèn)真檢查藥液質(zhì)量，有效期，瓶口有無松動(dòng)、瓶體有無裂痕，液體內(nèi)有無絮狀物、沉淀、結(jié)晶等，一次性器具的有效期和有無破損；輸液前再次檢查液體質(zhì)量，并核對患者的姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法，對質(zhì)量有疑問的一律不用。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：周琳實(shí)施時(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施與評價(jià)

對策三對策名稱熟練網(wǎng)絡(luò)輸液系統(tǒng)和打印機(jī)的使用主要原因電腦、打印機(jī)操作不熟練。改善前：護(hù)理人員因電腦輸液系統(tǒng)和打印機(jī)使用不熟練出現(xiàn)醫(yī)囑處理錯(cuò)誤，輸液貼打印錯(cuò)誤。對策內(nèi)容：請專業(yè)工程師定期對電腦和打印機(jī)使用不熟練的護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并由護(hù)士長對其進(jìn)行不定期考核，并將操作流程制作成卡片，放到便于看到的地方。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：于莉莉?qū)嵤r(shí)間：2015年5月實(shí)施地點(diǎn)：輸液中心

對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，并將考核結(jié)果每月進(jìn)行匯總并總結(jié)。對策效果確認(rèn)：PDAC九、效果確認(rèn)（一）有形成果

1、改善前后數(shù)據(jù)項(xiàng)目改善前改善后備注調(diào)查日期2015年2月份2015年5月份數(shù)據(jù)資料37例14例資料來源差錯(cuò)事件調(diào)查表改善后差錯(cuò)事件調(diào)查表改善后柏拉圖改善前后柏拉圖目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）*100%=（15-37）/（14-37）*100%=96%進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前*100%