肺癌的規(guī)范化治療及進(jìn)展

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌（lungcancer），腫瘤細(xì)胞起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。隨著診斷方法的進(jìn)步、新藥以及靶向治療藥物的出現(xiàn)，規(guī)范有序的的診斷、分期以及根據(jù)肺癌臨床行為進(jìn)行多學(xué)科治療的進(jìn)步，生存率有所延長。然而，要想大幅度的延長生存率，仍有賴于早期診斷和早期規(guī)范治療。一、概述：當(dāng)前第1頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)二、流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率居全球首位。我國肺癌發(fā)病率和死亡率均迅速增長，已超過癌癥死因的20%。男性多。預(yù)計(jì)2025年我國有可能成為世界第一肺癌大國。肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的變化顯著：鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降（導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加），腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長2當(dāng)前第2頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)三、病因及發(fā)病機(jī)制

1.吸煙：苯并芘、尼古丁、亞硝胺等致癌。

2.職業(yè)致癌因子：石棉等。

3.空氣污染：大小環(huán)境污染。

4.電離輻射：α射線、X射線等。

5.飲食與營養(yǎng)：β胡羅卜素缺乏等。

6.其它，結(jié)核，病毒感染等，內(nèi)分泌失調(diào)等因素。

7.遺傳和基因改變：上述外因誘發(fā)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變。3當(dāng)前第3頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

吸煙是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要因素。病因吸煙

當(dāng)前第4頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)吸煙人的心肺改變當(dāng)前第5頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制主動(dòng)吸煙被動(dòng)性別煙量、年限、開始年齡戒煙時(shí)間紙煙比雪茄、煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切當(dāng)前第6頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

四、病理及臨床分類

（一）按解剖部位分類

1、中央型：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型，約占3/4。以鱗癌和小細(xì)胞肺癌多見。特點(diǎn)：易出現(xiàn)呼吸困難，阻塞性肺不張及阻塞性肺炎,固定性哮鳴等.纖鏡檢查及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高。7當(dāng)前第7頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)2、周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4。腺癌多見。特點(diǎn)：易波及胸膜出現(xiàn)胸膜腔積液，纖鏡檢查及痰脫落細(xì)胞檢查陽性率低。以腺癌多見。8當(dāng)前第8頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)9當(dāng)前第9頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)（二）按細(xì)胞學(xué)分類

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC)：鱗癌，腺癌，大細(xì)胞癌，其他（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等）。小細(xì)胞肺癌（SCLC)：燕麥細(xì)胞型，中間細(xì)胞型，復(fù)合燕麥細(xì)胞型。10當(dāng)前第10頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)1、鱗癌：（1）是肺癌中最常見的一類，發(fā)病率最高，約占40－50％，近年來其發(fā)病率逐漸下降至20-30%，并低于腺癌發(fā)病率；（2）老年男性多見，發(fā)病年齡多在50歲以上；（3）與吸煙關(guān)系密切；（4）中央型多見；（5）癌腫傾向于管腔內(nèi)生長，易造成腔內(nèi)阻塞；（6）鱗癌具有壞死傾向，因而易形成癌性空間，易出現(xiàn)咯血；（7）鱗癌生長緩慢，倍增時(shí)間長，手術(shù)切除機(jī)會(huì)多，5年生存率高；（8）對(duì)放療和化療效果較差。11當(dāng)前第11頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

2、腺癌：（1）發(fā)病率較高，約占20％，近年來其發(fā)病率逐漸下降至上升至50%左右，并高于鱗癌發(fā)病率；（2）發(fā)病年齡低于鱗癌，女性多見；（3）與吸煙關(guān)系不大，而與小環(huán)境污染關(guān)系密切；（4）腺癌主要來源于支氣管腺體，也可能來自疤痕組織，近90％發(fā)生在肺的周邊；（5）生長傾向是管外生長，易侵犯胸膜；（6）腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移早；（7）對(duì)化療、放療效果差。

12當(dāng)前第12頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

細(xì)支氣管－肺泡癌：腺癌的一個(gè)亞型，發(fā)病年齡較年輕，發(fā)病率較低，約占2－5％，其組織來源主要是支氣管末端的上皮細(xì)胞，也有人認(rèn)為來源于II型肺泡細(xì)胞。主要分為結(jié)節(jié)型與彌漫型，前者為肺內(nèi)孤立圓形灶，后者為彌漫性小結(jié)節(jié)或大片炎癥樣浸潤。13當(dāng)前第13頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)14當(dāng)前第14頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

3、大細(xì)胞未分化癌：可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，可為中心型或周圍型，惡性程度較小細(xì)胞未分化癌低，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。15當(dāng)前第15頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

4、小細(xì)胞肺癌：（1）該類腫瘤發(fā)病率較高，發(fā)病率約占20％（2）發(fā)病年齡較年輕，多在40歲左右（3）與吸煙關(guān)系密切（4）多發(fā)生在肺門附近的大氣道（5）腫瘤生長方式多向黏膜下層生長，易與肺外組織，淋巴，縱隔形成包塊（6）生長塊，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早（7）手術(shù)切除機(jī)率小,5年生存率低（8）對(duì)放療化療都很敏感（9）燕麥細(xì)胞癌易出現(xiàn)類癌綜合征。

16當(dāng)前第16頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)

（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽

2.咯血

3.喘鳴

4.胸悶氣促

5.體重下降

6.發(fā)熱17當(dāng)前第17頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征

1.胸痛

2.胸水

3.咽下困難

4.聲音嘶啞

5.上腔靜脈阻塞綜合癥

6.Horner綜合癥18當(dāng)前第18頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)（三）由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1.轉(zhuǎn)移到腦

2.轉(zhuǎn)移到腹部

3.轉(zhuǎn)移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆

4.轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)

19當(dāng)前第19頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)（四）肺外表現(xiàn)（副癌綜合癥，paraneoplasticsyndrome）

非腫瘤轉(zhuǎn)移，浸潤所致肺外表現(xiàn)：

1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嗲址搁L骨遠(yuǎn)端。

2.內(nèi)分泌紊亂：分泌促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物、ADH。

3.神經(jīng)肌肉癥：小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力、肌病。

20當(dāng)前第20頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

4.類癌綜合癥：燕麥細(xì)胞癌多見。分泌5-HT、緩激肽、兒茶酚胺等導(dǎo)致顏面及上肢軀干潮紅、腹痛、腹瀉、心動(dòng)過速、喘息等。

5.高鈣血癥：鱗癌多見，腫瘤轉(zhuǎn)移或分泌甲狀旁腺素相關(guān)蛋白所致。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、體重減輕等。

5.其它：黑色棘皮癥、皮肌炎、硬皮癥等。這些肺外表現(xiàn)可發(fā)生在肺部表現(xiàn)之前。

21當(dāng)前第21頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

六、輔助檢查

（一）影象學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤的重要方法。

1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個(gè)重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一

2.胸部CT檢查：胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)

22當(dāng)前第22頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)肺門腫塊反S征23當(dāng)前第23頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)外圍型肺癌：腫塊外圍型肺癌：空洞24當(dāng)前第24頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)轉(zhuǎn)移性肺癌25當(dāng)前第25頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)外圍型肺癌：分葉、毛刺、胸膜凹陷征26當(dāng)前第26頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)27當(dāng)前第27頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)（二）核磁共振：確定腫瘤與大血管關(guān)系優(yōu)于CT（三）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）：腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移的診斷（四）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）：用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷、骨轉(zhuǎn)移的診斷均優(yōu)于SPECT（五）痰細(xì)胞學(xué)檢查（六）支氣管鏡檢查（七）針吸細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)皮肺穿刺（八）縱隔鏡檢查（九）開胸肺活檢（十）腫瘤標(biāo)志物檢查

28當(dāng)前第28頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)PET-CT王××，男，67歲。右肺下葉腫塊4年，抗結(jié)核治療無變化支氣管鏡陰性。CT：右肺下葉團(tuán)塊狀軟組織影，呈分葉狀邊緣不整。FDG：右下肺3.2×2.1cm異常放射性濃集病灶，L/B=4.1/1；余部未見異常，診斷為惡性病變。手術(shù)及病理結(jié)果：支氣管肺泡癌，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/2）29當(dāng)前第29頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)B超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位MRI檢查：MRI檢查對(duì)肺癌的臨床分期有一定價(jià)值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)較CT的敏感性、特異性高

當(dāng)前第30頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)血液免疫生化檢查1.生化檢查：目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移可能，堿性磷酸酶、谷草、LDH、膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2.腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但有條件的醫(yī)院可酌情行以下檢查，作為肺癌評(píng)估的參考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清CEA檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后及監(jiān)測(cè)治療過程（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：小細(xì)胞肺癌首選，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)（3）細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）：對(duì)肺鱗癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值當(dāng)前第31頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)詳細(xì)的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當(dāng)?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程臨床分期當(dāng)前第32頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)肺癌的分期（一）非小細(xì)胞肺癌采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（1）原發(fā)腫瘤（T）Tx

：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤T0

：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）T1a：腫瘤最大徑≤2cmT1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm當(dāng)前第33頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)肺癌的分期T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶當(dāng)前第34頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)肺癌的分期（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)當(dāng)前第35頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)肺癌的分期（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移當(dāng)前第36頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0分期TNMIIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b當(dāng)前第37頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)NSCLC分期Stage0StageIAStageIIBStageIVLymphnodesMetastasistodistantorgansStageIIIBInvasionofchestwallContralaterallymphnodeMainbronchus38當(dāng)前第38頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)FromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobeFirstSubsequentNodeinvolvement

sequence:NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律39當(dāng)前第39頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)NSCLC局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone40當(dāng)前第40頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)肺癌的分期（二）小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌分期：對(duì)于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第41頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

八、診斷：爭取早期診斷，早期治療。

（一）醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌早期征象提高警惕，下列表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑：

1.無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。

2.持續(xù)，反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者。

3.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。

42當(dāng)前第42頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)4.原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰無異物吸入史，抗炎效果不好者。

5.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。

6.X線上局限性肺氣腫或段，葉性肺不張。

7.孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。

8.原有肺結(jié)核，病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生變化者。

9.無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進(jìn)行性增加者。

當(dāng)前第43頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

（二）普及防癌知識(shí)宣傳，40歲以上長期重度吸煙或危險(xiǎn)因素接觸者應(yīng)年檢。（三）發(fā)展新的早期診斷方法。44當(dāng)前第44頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)九、鑒別診斷

1.良性腫瘤（病變？）：常見的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變?cè)谟跋駲z查上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最易與肺癌相混淆的病變。臨床上易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于難鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)行痰細(xì)胞學(xué)、纖支鏡及其他輔檢，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)前禁忌行放療或化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)3.肺炎：約1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別45當(dāng)前第45頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)十、治療手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療genetherapy46當(dāng)前第46頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)非小細(xì)胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治療方案手術(shù)手術(shù)+輔助化療

手術(shù)+輔助化療

鏡下N2手術(shù)+輔助化療

可手術(shù)新輔助化療+手術(shù)+輔助化療不可手術(shù)化放療加鞏固化療爭取手術(shù)輔助化療化放療加鞏固化療

化療為主生物靶點(diǎn)治療

當(dāng)前第47頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)80%肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)手術(shù)治療仍然是肺癌最重要最有效治療手段目前我國手術(shù)切除率85%～97%術(shù)后30天死亡率<2%5年生存率為30%～40%

481、手術(shù)治療當(dāng)前第48頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)手術(shù)目的徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)盡可能保留健康肺組織49當(dāng)前第49頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)手術(shù)類型肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy全肺切除Lneumonectomy楔型切除Limitedresection50當(dāng)前第50頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)手術(shù)禁忌癥胸外轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)腋部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腦肝骨器官廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸膜轉(zhuǎn)移侵及胸壁肋骨心肝腎等臟器功能障礙全身情況差51當(dāng)前第51頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)2、放療

Radiotherapy單純放療３年生存率１０％放療敏感度：小細(xì)胞癌>鱗癌>腺癌晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛姑息放療減輕癥狀52當(dāng)前第52頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

預(yù)防性腦照射

局限期小細(xì)胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個(gè)患者的情況權(quán)衡利弊后確定當(dāng)前第53頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)放療禁忌癥惡病質(zhì)者高度肺氣腫全身或胸膜肺廣泛轉(zhuǎn)移病變范圍廣泛癌性空洞或巨大腫瘤54當(dāng)前第54頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)3、藥物治療Chemotherapy化療Chemotherapy中醫(yī)中藥Traditionalmedicine55當(dāng)前第55頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)化療小細(xì)胞癌療效好單純：緩解癥狀綜合〈手術(shù)、放療〉新輔助化療防止腫瘤復(fù)發(fā)提高治愈率56當(dāng)前第56頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)化療肺癌的化學(xué)藥物治療可分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療、輔助化療、局部化療、鞏固化療和增敏的化療。肺癌的化療近年來發(fā)展相當(dāng)迅速，特別是以含鉑類的第三代化療藥物的聯(lián)合化療明顯地改變了以往肺癌化療無可奈何的局面。肺癌的化學(xué)藥物治療也分為小細(xì)胞肺癌的化療和非小細(xì)胞肺癌的化療二類。57當(dāng)前第57頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)小細(xì)胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點(diǎn)：對(duì)化療高度敏感，被列入為有可能用化療治愈的疾病標(biāo)準(zhǔn)化療方案：

EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，順鉑DDP）

IP方案（伊立替康Iriotecan，順鉑DDP）58當(dāng)前第58頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

非小細(xì)胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點(diǎn)：對(duì)化療的敏感性不高對(duì)化療的共識(shí)：早期可用輔助化療，局部晚期采用新輔助化療，晚期宜用姑息化療化療方案及周期：含鉑類的第三代化療藥物的兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)方案，化療周期為4-6周期，首個(gè)化療方案治療失敗后（＜6個(gè)月）可考慮采用二、三線方案藥物化療。目前認(rèn)為以4周期的化療較合適，一般不超6個(gè)周期既保證了生存率的提高，又維持了病人的生活質(zhì)量59當(dāng)前第59頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)非小細(xì)胞肺癌的化學(xué)藥物治療（1）一線藥物治療含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。當(dāng)前第60頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)常用的NSCLC一線化療方案

NP（長春瑞濱+順鉑)TP（紫杉醇+順鉑/卡鉑）GP（吉西他濱+順鉑/卡鉑）DP（多烯紫杉醇+順鉑/卡鉑）時(shí)間周期：以上方案均為q21d×4用藥時(shí)間：長春瑞濱/吉西他濱為d1,d8;其他藥物均為d1劑量（mg/m2）：長春瑞濱25；吉西他濱1250；紫杉醇135-175；多烯紫杉醇75；順鉑75(TP/GP/DP)、80（NP)；卡鉑AUC=5-6估算體表面積=｛身高(cm)+體重(Kg)-60｝/100當(dāng)前第61頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)第三代化療新藥：近年來，經(jīng)國際多中心隨機(jī)對(duì)照研究已證明第三代治療非小細(xì)胞肺癌的細(xì)胞毒藥物與鉑聯(lián)合其療效優(yōu)于第二代藥物與鉑聯(lián)合，且毒副作用較低治療非小細(xì)胞肺癌的第三代新藥包括：紫杉醇（Paclitaxel）、諾維本（Vinorelbine）、吉西他濱（Gemcitabine）、伊立替康（Irinotecan）、多西他賽（Docetaxel）62當(dāng)前第62頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)化療原則1組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為NSCLC的病人嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必須在有癌癥化療藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行機(jī)體狀況（KPS或ECOG評(píng)分）和器官功能狀況制定。凡KPS評(píng)分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用當(dāng)前第63頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)強(qiáng)調(diào)根據(jù)體表面積計(jì)算藥物劑量；特殊需要時(shí)也可按內(nèi)生肌酐清除率、體重和AUC計(jì)算21-28天為1周期，近來有學(xué)者推薦第一周期后評(píng)價(jià)療，以后連續(xù)應(yīng)用2周期后行療效評(píng)定1次在病情為SD以上時(shí)不宜隨意改變化療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進(jìn)展；或毒副反應(yīng)達(dá)到Ⅲ/Ⅳ級(jí)，并持續(xù)一周以上時(shí)或病人不能耐受才考慮改變方案必須有化療前4周內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果，及全面檢查結(jié)果化療原則2當(dāng)前第64頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)化療原則3器官功能水平必須符合下列要求：通?；颊咄庵苎行粤＜?xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)≥1.5109/L，血小板≥100109/L，血紅蛋白≥9g/dL.當(dāng)?shù)陀诖藬?shù)值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細(xì)胞集落刺激因子支持肝臟：膽紅素≤1.5倍正常值上限,

堿性磷酸酶(AＬP),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≤3.0倍正常值上限(如果有肝轉(zhuǎn)移時(shí)允許AＬP,AST,ALT≤5倍正常值上限)有乙肝病史者，需查HBV—DNA復(fù)制情況！腎臟：計(jì)算肌酐清除率≥45mL/min

當(dāng)前第65頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

以下情況應(yīng)該引起重視化療前的6周內(nèi)體重明顯減輕（10％體重）應(yīng)該腦CT或MRI檢查明確有腦轉(zhuǎn)移有相應(yīng)臨床癥狀的患者。進(jìn)行化療前存在臨床相關(guān)的（通過體檢）第三間隙積液（例如腹水或胸腔積液），尚未通過引流或其他方法控制?；顒?dòng)性感染尚未控制慢性?。航Y(jié)核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動(dòng)期化療原則4當(dāng)前第66頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)化療原則5了解合并用藥情況如：在使用培美曲塞治療2天前、當(dāng)天和2天后無法中斷阿司匹林或其他非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療的患者，不能用藥。服用長效NSAID(包括Cox-2抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal,萘丁美酮，羅非考昔或賽來考昔)，在培美曲塞治療前5天，當(dāng)天和后2天不能中斷口服這些藥物?；熐霸敿?xì)詢問化療藥物過敏史化療前簽署知情同意書當(dāng)前第67頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)示前周期血液指標(biāo)最低點(diǎn)調(diào)整一般化療藥的劑量

血小板（109/L）最低點(diǎn)中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（

109/L）最低點(diǎn)先前劑量的百分比≥25和≥0.5100%≥25和<0.5并持續(xù)<7天，且無發(fā)熱100%≥25和<0.5并持續(xù)>7天，或伴發(fā)熱

75%

<25和0.5

75%

<25和<0.5持續(xù)<7天，且無發(fā)熱

75%

<25和<0.5持續(xù)>7天，或伴發(fā)熱

50%化療原則6當(dāng)前第68頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)

兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性反應(yīng)終止用藥高度警惕和預(yù)防化療相關(guān)死亡，降低化療相關(guān)的死亡率和致殘率化療原則7當(dāng)前第69頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)中醫(yī)中藥

改善癥狀提高機(jī)體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長生命70當(dāng)前第70頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)中醫(yī)認(rèn)識(shí)肺癌中醫(yī)病名：肺積、息賁、咳嗽、喘息、胸痛、勞咳、痰飲等病證的范疇。

病因病機(jī)：是由于正氣內(nèi)虛，邪毒外侵，痰濁內(nèi)聚，氣滯血瘀,阻結(jié)于肺，肺失肅降所致，以咳嗽、咯血、胸痛發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第71頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)源流在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，雖無肺癌的病名，但類似肺癌癥狀的記載卻有不少。《素問．咳論》：肺咳之狀，咳而喘息，甚至唾血......而面浮氣逆?！峨y經(jīng)．論五臟積病》肺之積名曰息賁。......久不已，令人灑漸寒熱，喘咳，發(fā)肺壅金元、李東垣治療肺積的息賁丸。明代張景岳說：“勞嗽、聲啞、聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死”清．沈金熬《雜病源流犀燭》邪積胸中，塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形有塊。

當(dāng)前第72頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)中醫(yī)治療肺癌的領(lǐng)域圍手術(shù)期治療配合放化療治療過程防術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移中晚期肺癌的治療當(dāng)前第73頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)圍手術(shù)期的中醫(yī)治療手術(shù)目前仍是肺癌的主要治療方法，早期病例可以根治。由于腫瘤手術(shù)切除范圍較大，給患者帶來各種損傷和并發(fā)癥，同時(shí)手術(shù)的徹底性也存在問題，因此仍需綜合治療以提高療效。肺癌患者手術(shù)后的中醫(yī)藥治療，是目前最常用的綜合措施之一。當(dāng)前第74頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)圍手術(shù)期中醫(yī)治療手術(shù)易傷血耗氣，術(shù)后患者多表現(xiàn)為氣血雙虧或氣陰兩傷；或脾胃不和或營衛(wèi)失調(diào)。臨床實(shí)踐證明，患者手術(shù)后積極配合中醫(yī)藥治療，可加速術(shù)后康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)，并盡快地為及時(shí)放、化療創(chuàng)造條件。一般而言，肺癌術(shù)后患者，在可進(jìn)食后即可服用中藥。

當(dāng)前第75頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)配合放射治療放療是治療肺癌的主要方法之一，但可引起一系列副作用及后遺癥。在放療期間同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)藥治療，可達(dá)到局部與全身兼治的目的，取得更好的療效。當(dāng)前第76頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)防治放療的毒副反應(yīng)和后遺癥中醫(yī)認(rèn)為，放射線為熱毒，易傷陰耗氣，治療應(yīng)以養(yǎng)陰益氣、清熱潤肺、涼補(bǔ)氣血為主。當(dāng)前第77頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)放射性肺炎急性放射性肺炎大多發(fā)生在劑量40Gy以上。癥狀：咳嗽、胸痛、氣短、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。治則：清熱養(yǎng)陰潤肺活血方藥：沙參、玄參、麥冬、天冬、百合、川貝母、魚腥草、北杏、桔梗、丹參加減：出現(xiàn)咯血者，可酌加仙鶴草、白芨、花蕊石、阿膠（烊服）。當(dāng)前第78頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)配合化學(xué)治療化療也是治療肺癌的主要方法之一，因其毒性較大，往往引起諸多毒副反應(yīng)及合并癥、后遺癥。中醫(yī)藥能扶正培本，對(duì)化療減毒增效?；熀?，繼續(xù)應(yīng)用中醫(yī)藥治療，攻補(bǔ)兼施，能使虛弱的機(jī)體盡快恢復(fù)，防止或推遲復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，中醫(yī)與化療相結(jié)合的治療方法，是肺癌綜合治療中最常用的方法之一。當(dāng)前第79頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)防治化療毒副反應(yīng)和后遺癥中醫(yī)認(rèn)為，化療主要損傷氣血，使肝腎虧損，脾胃失調(diào)，累及骨髓。因此，治療當(dāng)以補(bǔ)益氣血、健脾和胃、滋補(bǔ)肝腎為主。當(dāng)前第80頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)全身反應(yīng)癥狀：神疲乏力，氣短，頭暈，食欲不振，便溏，舌淡白，苔薄白，脈沉細(xì)。治則：補(bǔ)益氣血為主方藥：黨參、白術(shù)、云苓、熟地、雞血藤、骨碎補(bǔ)、阿膠、生黃芪、大棗。加減：汗多，可酌加防風(fēng)、浮小麥、糯稻根、五味子。當(dāng)前第81頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)消化道反應(yīng)癥狀：惡心嘔吐，呃逆噯氣，納呆，腹脹，大便稀溏或便秘，舌苔白膩，脈細(xì)滑。治則：健脾和胃，理氣降逆方藥：香砂六君子湯加減黨參、白術(shù)、云苓、佛手、木香、砂仁、法夏、陳皮、大棗。加減：便溏者，酌加淮山、麥芽、雞內(nèi)金、神曲；便秘者，體壯加大黃、枳實(shí)；體虛加火麻仁、肉蓯蓉、玄參；腹脹者，加香附、青皮、陳皮；腹痛者，加延胡索、川楝子。當(dāng)前第82頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)骨髓抑制癥狀：外周血象下降并伴全身癥狀，如面色恍白，頭暈失眠，氣短心悸，舌淡紅或淡白，脈細(xì)弱無力。治則：健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血方藥：黨參、白術(shù)、云苓、黃芪、阿膠、熟地、黃精、大棗、女貞子、骨碎補(bǔ)、雞血藤、枸杞子。加減：畏寒肢冷者，酌加附片、干姜；腰酸耳鳴者，酌加杜仲、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、石菖蒲。當(dāng)前第83頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)脫發(fā)癥狀：許多化療藥可引起頭發(fā)脫落，停藥后脫發(fā)仍會(huì)繼續(xù)。治則：補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血生發(fā)方藥：丹皮、赤芍、紫河車、何首烏、鹿角膠、阿膠、杞子、女貞子、黃精、仙靈脾、當(dāng)歸、雞血藤。當(dāng)前第84頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移放化療2～3個(gè)月后，視患者體質(zhì)恢復(fù)及腫瘤情況，在辨證施治基礎(chǔ)上，選用扶正培本、散結(jié)抗癌中藥加強(qiáng)抗癌之功，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。可選用四君子湯或六君子湯加貝母，夏枯草、桔梗、甘草、郁金、白花蛇舌草、蚤休等。當(dāng)前第85頁\共有96頁\編于星期六\10點(diǎn)單獨(dú)中醫(yī)藥治療不適合手術(shù)、放化療者；喪失手術(shù)、放化療機(jī)會(huì)者；不愿意手術(shù)、放化療者；當(dāng)前第86頁\共有9