肺原發(fā)性淋巴病變影像學(xué)表現(xiàn)

PrimaryPulmonaryLymphoidLesions:

RadiologicandPathologicFindings當(dāng)前第1頁\共有55頁\編于星期六\9點

背景肺淋巴系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)肺淋巴病變結(jié)論當(dāng)前第2頁\共有55頁\編于星期六\9點背景肺的淋巴系統(tǒng)主要由兩部分組成：肺淋巴管及支氣管相關(guān)的淋巴組織（BALT）。原發(fā)性肺淋巴病變主要起源于BALT。肺原發(fā)性淋巴病變主要分成三類：

A類：非腫瘤性淋巴細(xì)胞增生,包括反應(yīng)性淋巴組織增生、濾泡性細(xì)支氣管炎、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP)、結(jié)節(jié)性淋巴組織增生(NLH)

B類：腫瘤性淋巴細(xì)胞增生,包括低級別的粘膜相關(guān)性淋巴組織b細(xì)胞淋巴瘤（MALT），其他非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤。

C類：包括淋巴瘤樣肉芽腫病、

移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）、獲得性免疫缺陷綜合癥(艾滋病)-相關(guān)淋巴瘤,血管內(nèi)淋巴瘤/淋巴瘤病。當(dāng)前第3頁\共有55頁\編于星期六\9點肺淋巴管肺淋巴管主要由沿著胸膜、支氣管血管束、小葉間隔和肺靜脈的淋巴通路組成，這個肺淋巴網(wǎng)絡(luò)包括兩個分支：表淺的淋巴管系統(tǒng),深層淋巴管系統(tǒng)，表淺淋巴管系統(tǒng)也稱為胸膜淋巴管,沿著小葉間隔引流肺淺表淋巴至肺門。深層淋巴管系統(tǒng)也稱為薄壁組織淋巴管和肺葉內(nèi)淋巴管,在二級肺小葉，沿著肺支氣管血管引流淋巴至肺門。這兩個系統(tǒng)之間有交通存在，但他們大多數(shù)都是沿著各自的淋巴管引流淋巴至肺門。當(dāng)前第4頁\共有55頁\編于星期六\9點支氣管相關(guān)的淋巴組織（BALT）BALT是一個組織結(jié)構(gòu),由粘膜下淋巴細(xì)胞組成，包括T細(xì)胞及B細(xì)胞。BALT不包含傳入淋巴通道,但通過傳出淋巴管道引流至區(qū)域淋巴結(jié)。

BALT不包含真正的生發(fā)中心(生發(fā)中心可以刺激B細(xì)胞增殖、分化、改變類抗體的產(chǎn)生)，然而當(dāng)抗原刺激時，BALT可以與不同的生發(fā)中心形成淋巴濾泡。出生時BALT不存在,嬰幼兒及兒童出現(xiàn)BALT,在正常健康的成年人BALT再次消失，在成年人中，當(dāng)抗原刺激時如感染、膠原血管疾病和艾滋病BALT可以出現(xiàn)。抗原刺激時BALT重新出現(xiàn)在成人中稱為BALT誘導(dǎo)。BALT的反應(yīng)性淋巴增生是為了應(yīng)對多種疾病,包括感染、惡性腫瘤、過敏等肺部疾病。它是一個被動的現(xiàn)象,而不是一種疾病。當(dāng)前第5頁\共有55頁\編于星期六\9點

二級肺葉的BALT圖當(dāng)前第6頁\共有55頁\編于星期六\9點

靜息態(tài)的BALT，抗原刺激后BALT；抗原刺激BALT后，B細(xì)胞中間的生發(fā)中心，B細(xì)胞分化、增殖。當(dāng)前第7頁\共有55頁\編于星期六\9點

BALT誘導(dǎo)抗原刺激巨噬細(xì)胞吞噬抗原樹突狀細(xì)胞釋放細(xì)胞因子T及B細(xì)胞聚集抗原提呈給T細(xì)胞；細(xì)胞因子刺激BALT增生，產(chǎn)生IgA當(dāng)前第8頁\共有55頁\編于星期六\9點肺淋巴系統(tǒng)的重要細(xì)胞樹突狀細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞：檢測并將吸入抗原傳給位于BALT的T細(xì)胞，對BALT維護(hù)是很重要的。濾泡樹突細(xì)胞在持續(xù)刺激B細(xì)胞中有重要作用。巨噬細(xì)胞：氣道上皮、BALT表面和肺間質(zhì)內(nèi)，參與吞噬作用。漿細(xì)胞：氣管支氣管的粘膜及BALT的外圍。大多數(shù)漿細(xì)胞表達(dá)IgA。當(dāng)前第9頁\共有55頁\編于星期六\9點非腫瘤性淋巴細(xì)胞增生A類濾泡性細(xì)支氣管炎病理機(jī)制、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷及治療淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)病理機(jī)制、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷及治療結(jié)節(jié)性淋巴組織增生(NLH)病理機(jī)制、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷及治療當(dāng)前第10頁\共有55頁\編于星期六\9點濾泡性細(xì)支氣管炎

慢性抗原刺激BALT增生和擴(kuò)張B細(xì)胞為主的淋巴濾泡增生，主要是在細(xì)支氣管周圍及支氣管分支，只有少數(shù)的淋巴細(xì)胞浸潤到相鄰肺泡間質(zhì)內(nèi)。與膠原血管疾病相關(guān)的,特別是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性或獲得性免疫缺陷疾病如IgA不足,艾滋病、普通免疫缺陷及與外周嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)的過敏性疾病有關(guān)。多見于中年人,兒童的病例也有被報道。癥狀包括呼吸短促,、呼吸困難、咳嗽和消瘦。當(dāng)前第11頁\共有55頁\編于星期六\9點濾泡性細(xì)支氣管炎影像學(xué)表現(xiàn)：增生性淋巴濾泡可能并不明顯,也可能出現(xiàn)肺下葉的微小結(jié)節(jié)狀磨玻璃樣密度影。CT表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)和毛玻璃樣密度影,可從1到12mm,但通常1-3mm.小葉中心的結(jié)節(jié)有時表現(xiàn)為樹枝樣改變，胸膜上的結(jié)節(jié)不太常見,實際上代表小淋巴聚集。支氣管擴(kuò)張,支氣管壁增厚,支氣管血管融合也是很罕見的。當(dāng)前第12頁\共有55頁\編于星期六\9點濾泡性細(xì)支氣管炎53Y，F(xiàn)，干燥綜合征，濾泡性細(xì)支氣管炎A.左下肺多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)，及左下肺支氣管擴(kuò)張b.病理示支氣管淋巴濾泡多克隆增殖當(dāng)前第13頁\共有55頁\編于星期六\9點濾泡性細(xì)支氣管炎鑒別診斷CT上也表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)的一些疾病,包括感染、過敏性肺炎和呼吸道細(xì)支氣管炎。感染癥狀、環(huán)境因素、吸煙史和膠原血管疾病和免疫缺陷的病史對診斷是有益的。感染癥狀提示一個感染的過程；環(huán)境的暴露暗示過敏性肺炎；吸煙與呼吸系統(tǒng)細(xì)支氣管炎有關(guān)；膠原血管疾病,尤其是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,或免疫缺陷將提示濾泡性細(xì)支氣管炎。最終,外科肺活檢對于濾泡性細(xì)支氣管炎的診斷是必要的,尤其是在缺乏臨床病史。當(dāng)前第14頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎LIPLIP是一種罕見的良性淋巴組織增生性肺實質(zhì)病變，與濾泡性細(xì)支氣管炎相比,LIP病變更加廣泛和彌漫。LIP主要是彌漫性浸潤淋巴細(xì)胞(主要是一些與多形T細(xì)胞混雜在一起的B細(xì)胞）和漿細(xì)胞進(jìn)入肺泡間質(zhì)，導(dǎo)致肺泡間隔的擴(kuò)張。約20%-50%的病例會有不明確的肉芽腫病變和巨細(xì)胞。LIP也可以發(fā)生淀粉樣變性,特別伴有干燥綜合征時。當(dāng)前第15頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎LIPLIP與多種疾病有關(guān)包括自身免疫性疾病、艾滋病在兒童、常見的免疫缺陷,膠原血管疾病,如干燥綜合癥,Castleman病。與EBV和人類皰疹病毒8有關(guān)，也是骨髓移植患者的并發(fā)癥。LIP已經(jīng)用于小于13歲并且有HIV感染的兒童艾滋病的診斷。LIP好發(fā)于40-70歲的女性，癥狀包括咳嗽、呼吸困難和消瘦。約60%的LIP患者常有血蛋白的異常，高丙球蛋白血癥比低丙球蛋白血癥常見。當(dāng)前第16頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎LIP

影像學(xué)表現(xiàn)：非特異性的，可以有兩下肺結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)狀透亮影，也可以沒有明顯異常。CT：小葉中心的結(jié)節(jié)和毛玻璃密度影,支氣管血管束增厚,肺下葉的支氣管血管周圍囊腫，認(rèn)為囊腫形成是繼發(fā)于淋巴細(xì)胞阻塞浸潤，導(dǎo)致小細(xì)支氣管阻塞。小葉間隔增厚繼發(fā)于小葉間隔的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，小葉間隔增厚通常是輕微的不完整的。淋巴結(jié)的表現(xiàn)是多樣的。胸腔積液和病變片狀融合在LIP中極為罕見,它們的存在提示一個惡性淋巴瘤的過程。大結(jié)節(jié)(>11mm)或結(jié)節(jié)增大懷疑可能有淋巴瘤。有案例報道發(fā)現(xiàn)LIP>11mm的結(jié)節(jié)在PET/CT上表現(xiàn)為FDG代謝活動增加。當(dāng)前第17頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎LIP70yM，LIPa圖示在毛玻璃密度影背景下的多個薄壁囊腫，多個肺結(jié)節(jié)；b圖示間質(zhì)內(nèi)的多個淋巴濾泡當(dāng)前第18頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎LIP鑒別診斷：感染、原發(fā)性肺淋巴瘤、肺淀粉樣變性。LIP與原發(fā)性淋巴瘤：（1）LIP病人往往接受免疫抑制治療,誘發(fā)感染,因此感染癥狀是很重要的提示.（2）CT發(fā)現(xiàn)病變片狀融合、胸腔積液、大結(jié)節(jié)(>11mm)或結(jié)節(jié)的增大提示對原發(fā)性肺淋巴瘤。（3）PET/CT是診斷價值不高,因為LIP以及肺淋巴瘤疾病的大結(jié)節(jié)(>11mm)的代謝活動都是增加的。淀粉樣變性也可以與囊腫和結(jié)節(jié)共同存在。CT上結(jié)節(jié)的鈣化提示淀粉樣變性。當(dāng)前第19頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎LIP最終,LIP通常需要手術(shù)病理明確診斷，免疫組織化確定淋巴細(xì)胞增生的性質(zhì)及區(qū)分LIP和淋巴瘤是必要的。治療：皮質(zhì)類固醇以及原發(fā)疾病的治療。至少有1/3的病人即使治療也會有進(jìn)展。大約5%的LIP病例并發(fā)惡性淋巴瘤。LIP轉(zhuǎn)化到惡性淋巴瘤仍然是一個有爭議的話題,有人認(rèn)為這些病人一開始就有不同部位的惡性肺淋巴瘤。當(dāng)前第20頁\共有55頁\編于星期六\9點結(jié)節(jié)樣淋巴組織增生NLHNHL是一種假性淋巴瘤，是一種發(fā)生在肺實質(zhì)的不常見的局限性淋巴組織增生。NLH由淋巴細(xì)胞(B細(xì)胞和T細(xì)胞),多個生發(fā)中心,以及漿細(xì)胞組成，浸潤肺泡間質(zhì)導(dǎo)致其擴(kuò)張，病變區(qū)纖維化及巨細(xì)胞也可能存在。支氣管上皮淋巴細(xì)胞的浸潤,稱為淋巴上皮病變，在NLH及其他非腫瘤淋巴增生性疾病中是很常見的。NLH與膠原血管疾病有關(guān)，通常在無癥狀的個體中孤立出現(xiàn)。癥狀包括咳嗽和呼吸困難。當(dāng)前第21頁\共有55頁\編于星期六\9點結(jié)節(jié)樣淋巴組織增生NLH

影像學(xué)表現(xiàn)：不像LIP在肺內(nèi)彌漫性分布,NLH一般只累及局限性肺葉或肺段。病變通常單發(fā)的但可以多樣，胸部CT及X片上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊或者圓形局灶性病變，空氣支氣管征較常見。NLH通常位于胸膜下也可以位于支氣管旁。NLH沒有入侵、破壞鄰近胸膜或支氣管，這些經(jīng)常表現(xiàn)在惡性淋巴瘤中。NLH一般沒有縱隔和肺門淋巴結(jié)病以及胸腔積液,如果有高度提示淋巴瘤的可能性。當(dāng)前第22頁\共有55頁\編于星期六\9點結(jié)節(jié)樣淋巴組織增生NLH52，F(xiàn)，NLHa圖示左下肺孤立性結(jié)節(jié)；b圖示B、T細(xì)胞及漿細(xì)胞的混合多克隆增殖當(dāng)前第23頁\共有55頁\編于星期六\9點

48Y，M，NLH左下肺病灶片狀實變?nèi)诤霞翱諝庵夤苷鳟?dāng)前第24頁\共有55頁\編于星期六\9點結(jié)節(jié)樣淋巴組織增生NLH鑒別診斷：包括原發(fā)性肺惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肺淋巴瘤。縱隔和肺門淋巴結(jié)病、胸膜積液或侵犯鄰近支氣管或胸膜應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤。然而,NLH、轉(zhuǎn)移、肺惡性腫瘤、原發(fā)性肺淋巴瘤的X和CT表現(xiàn)是非常類似的，最終必須手術(shù)活檢。當(dāng)前第25頁\共有55頁\編于星期六\9點結(jié)節(jié)樣淋巴組織增生NLH手術(shù)活檢明確診斷；免疫組織化學(xué)用于確定淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞增殖，分子遺傳分析用于確定免疫球蛋白輕或重鏈有沒有重組。必須注意區(qū)分NLH與MALT(討論在后面)。核內(nèi)包涵體出現(xiàn)在MALT而在NLH沒有。有人認(rèn)為NLH是一種癌前病變,但這種觀點仍存在爭議。治療是手術(shù)切除。當(dāng)前第26頁\共有55頁\編于星期六\9點腫瘤性淋巴細(xì)胞增生B類MALT病理機(jī)制、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷及治療非霍奇金淋巴瘤病理機(jī)制、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷及治療霍奇金淋巴瘤病理機(jī)制、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷及治療當(dāng)前第27頁\共有55頁\編于星期六\9點原發(fā)性肺淋巴瘤原發(fā)性肺淋巴瘤是一種惡性腫瘤，包括MALT、其他非霍奇金淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤。MALT是最常見的,占肺淋巴瘤的大部分(最多90%)，然而他仍然是一種少見的疾病，占結(jié)外淋巴瘤的3-4%，肺惡性腫瘤的不到1%。剩下的原發(fā)肺淋巴瘤包括其他非霍奇金淋巴瘤及彌漫型大b細(xì)胞淋巴瘤是（第二個最常見），霍奇金淋巴瘤最少見的。當(dāng)前第28頁\共有55頁\編于星期六\9點MALT淋巴瘤MALT是一種起源于BALT內(nèi)的b細(xì)胞的單克隆淋巴細(xì)胞增生,被歸為低級的粘膜相關(guān)淋巴組織B細(xì)胞淋巴瘤。組織學(xué)上，MALT是由含有漿細(xì)胞的淋巴細(xì)胞單克隆引起的病變，這些漿細(xì)胞通常含有核內(nèi)包涵體,稱為ducter聚體。MALT淋巴瘤通常還包含巨細(xì)胞,肉芽腫,和活性生發(fā)中心。此外，淋巴上皮病變在MALT淋巴瘤和非腫瘤的淋巴組織增生是很常見的。這些病變會沿著胸膜,小葉間隔,支氣管血管束周邊的淋巴管播散入侵到相鄰胸膜、血管及氣道。當(dāng)前第29頁\共有55頁\編于星期六\9點MALT淋巴瘤MALT腫瘤可以導(dǎo)致BALT的慢性炎癥，與多種自身免疫性疾病有關(guān)如干燥綜合癥,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,常見的免疫缺陷,吸煙引起的慢性炎癥，HIV及丙肝病毒感染。MALT病人大多數(shù)是有吸煙病史。骨髓受累不常見，但多達(dá)40%的病例報道會有丙球蛋白病，可能由淋巴瘤細(xì)胞產(chǎn)生。在10%的病例報道有淀粉樣沉積物。MALT淋巴瘤與染色體細(xì)胞bcl-10突變和易位有關(guān),其中t(11;18)(q21;q21)是最常見的。當(dāng)前第30頁\共有55頁\編于星期六\9點MALT淋巴瘤

影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)節(jié),腫塊,和/或片狀融合性病變。CT表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)、腫塊和/或結(jié)節(jié)狀/圓形的毛玻璃密度影，常沿支氣管血管分布,表現(xiàn)為空氣支氣管征。這些病變的空氣支氣管征可能擴(kuò)張。MALT淋巴瘤很少表現(xiàn)為整個肺的斑片狀毛玻璃樣的大片區(qū)域病變。此外,MALT巴瘤可以沿著氣道浸潤,造成小氣道疾病導(dǎo)致馬賽克密度影,這也出現(xiàn)在其他疾病中,如過敏性肺炎、肺門和縱隔淋巴結(jié)病。CT血管造影征象即在融合病變背景下血管的強(qiáng)化，可能在MALT淋巴瘤上表現(xiàn)出來，但并沒有特異性，也可表現(xiàn)在原發(fā)性肺的惡性病變及感染。胸腔積液是不常見的。PET/CT上有一半時間是高代謝的。當(dāng)前第31頁\共有55頁\編于星期六\9點

63Y，F(xiàn)，MALTa圖示多個結(jié)節(jié)及腫塊，結(jié)節(jié)內(nèi)空氣支氣管征；b圖沿著肺間質(zhì)浸潤的淋巴細(xì)胞，并侵犯支氣管及血管當(dāng)前第32頁\共有55頁\編于星期六\9點

60Y，F(xiàn)，MALT；70Y，F(xiàn),MALT圖示結(jié)節(jié)及腫塊樣病變?nèi)诤?，?nèi)可見空氣支氣管征；左肺結(jié)節(jié)周圍毛玻璃密度影及衛(wèi)星灶當(dāng)前第33頁\共有55頁\編于星期六\9點MALT淋巴瘤鑒別診斷：包括其他表現(xiàn)為支氣管血管外周分布的病變，如肉芽腫性淋巴管炎，結(jié)節(jié)病，轉(zhuǎn)移性腫瘤,傳播性疾病和感染。臨床資料在鑒別診斷時很有幫助。發(fā)熱和白細(xì)胞增多提示感染?？妊湍I功能障礙提示肉芽腫性淋巴管炎。惡性腫瘤的病史提示轉(zhuǎn)移性的可能。淋巴結(jié)腫大可以提示結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性疾病。然而,他們是非特異性的,手術(shù)組織活檢最終是必要的。LIP患者發(fā)生MALT淋巴瘤的暗示包括病變?nèi)诤?大結(jié)節(jié)(>11mm),結(jié)節(jié)增大,胸腔積液。癥狀包括咳嗽、,呼吸困難、咳血、消瘦，然而大約有一半的患者無癥狀。病人多是60歲左右，年輕人也有少數(shù)被報道。當(dāng)前第34頁\共有55頁\編于星期六\9點MALT淋巴瘤確診需要免疫組織化學(xué)來確定B細(xì)胞單克隆的性質(zhì),即B細(xì)胞抗原CD19、CD20,PAX-5,和CD43是陽性的，沒有CD5、CD10、CD23、細(xì)胞周期蛋白D1的表達(dá),證實了輕鏈限制。輕鏈限制是指在一個單克隆細(xì)胞群中，一個細(xì)胞群的生產(chǎn)只由兩種類型的輕鏈(κ及λ）中一個產(chǎn)生。分子遺傳來評估輕、重鏈的重組可以幫助診斷以及證明惡性腫瘤和b細(xì)胞起源的腫瘤。經(jīng)支氣管(肺)活組織檢查價值相對手術(shù)活檢較低;然而,最近很多病人已經(jīng)通過支氣管(肺)活組織檢查來進(jìn)行診斷，還通過CT經(jīng)皮肺穿刺活檢。如果微創(chuàng)手術(shù)失敗診斷則手術(shù)活檢仍然是必要的。當(dāng)前第35頁\共有55頁\編于星期六\9點MALT淋巴瘤

治療：通常是化療或免疫療法(利妥昔單抗)。手術(shù)和放療治療可用于局部病灶。預(yù)后很好，5-10年生存率達(dá)到84%到88%。然而50%的MALT病人（包含其他部位MALT,如胃腸道）在診斷后的第一年容易復(fù)發(fā)。肺門淋巴結(jié)病變不影響預(yù)后。胸腔積液或淀粉樣蛋白的存是少見的象征，如果出現(xiàn)預(yù)后差。很少與橫向脊髓炎、小腦性共濟(jì)失調(diào)和外圍神經(jīng)病變是相關(guān)的。大約有20%的MALT淋巴瘤是彌漫性大b細(xì)胞淋巴瘤的并發(fā)癥。當(dāng)前第36頁\共有55頁\編于星期六\9點C類C類淋巴瘤樣肉芽腫病病理機(jī)制、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷及治療PTLD病理機(jī)制、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷及治療當(dāng)前第37頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴瘤樣肉芽腫病是一種在CD3陽性T細(xì)胞多克隆的背景下，侵入血管壁、破壞血管的CD20陽性的B細(xì)胞單克隆增殖性病變(其中一些是EBV感染)。最初Liebow認(rèn)為這是一個惡性b細(xì)胞淋巴組織增生病侵犯血管的過程(原名韋格納肉芽腫病)，也被稱為血管中心免疫增生病變。累及肺、皮膚,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)是最常見的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的預(yù)后很差。組織學(xué)檢查表現(xiàn)為肺實質(zhì)結(jié)節(jié)性，混合單核細(xì)胞浸潤周圍的肌動脈和靜脈,這些血管侵犯和壞死區(qū)在后來的疾病過程中表現(xiàn)出來。浸潤的細(xì)胞是由大B細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞組成。當(dāng)前第38頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴瘤樣肉芽腫病

基于大非典型B細(xì)胞的數(shù)量、EBV感染的大B細(xì)胞的數(shù)量,壞死的數(shù)量。WHO將淋巴瘤樣肉芽腫病變分為三級。Grad1：最罕見的，特點：在多克隆T細(xì)胞的背景下少量的大B細(xì)胞,在每個高倍視野下小于5個EBV感染的B細(xì)胞，壞死區(qū)域比較少。這種b細(xì)胞增殖是多克隆的。Grad2：是最常見的，在多克隆T細(xì)胞背景下有更多的大B細(xì)胞，5-20個EBV感染的B細(xì)胞，多個壞死區(qū)域。b細(xì)胞增殖是單克隆的。Grad3：有更多的EBV病毒感染的B細(xì)胞（多于50個）及更大范圍的壞死，B細(xì)胞是單克隆的，與血管中心型大B細(xì)胞淋巴瘤一致。當(dāng)前第39頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴瘤樣肉芽腫病好發(fā)于中年男性，它可以先天性的或發(fā)生在獲得性免疫抑制治療,包括免疫缺陷疾病如艾滋病、低丙球蛋白血癥和常見免疫缺陷患者及正在接受免疫抑制治療的患者。自身免疫性疾病如干燥綜合癥、炎癥性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。病人癥狀比較明顯，包括咳嗽,呼吸困難,發(fā)熱,皮疹,和消瘦。皮疹是常見的臨床癥狀，可能會比胸部CT更早表現(xiàn)出來。當(dāng)前第40頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴瘤樣肉芽腫病

影像學(xué)表現(xiàn)：X和CT表現(xiàn)為沿淋巴管周圍(主要是血管)分布的結(jié)節(jié),腫塊,或者病變片狀的融合，有時會形成空洞。病變可能會有空氣支氣管征和外圍毛玻璃暈；縱隔淋巴腫大是罕見的；胸腔積液有時會有。PET/CT，這些病變FDG是高攝取的。當(dāng)前第41頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴瘤樣肉芽腫病鑒別診斷：血管炎性肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫病、多病灶的肺部惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性疾病、原發(fā)性肺淋巴瘤和感染如血管侵襲性的曲霉病。CT上病變周圍的毛玻璃暈,有時出現(xiàn)在淋巴瘤樣肉芽腫病,也可以出現(xiàn)在許多其他疾病包括血管炎、出血性轉(zhuǎn)移性疾病,和血管侵襲性曲霉病。淋巴瘤樣肉芽腫病病灶內(nèi)的空氣支氣管征也可以在原發(fā)性肺惡性腫瘤和原發(fā)肺淋巴瘤中表現(xiàn)出來。淋巴瘤樣肉芽腫病的空洞及毛玻璃密度暈與血管炎性肉芽腫病很相似，因此，組織活檢是很重要的。當(dāng)前第42頁\共有55頁\編于星期六\9點

44Y，F(xiàn)圖示多個肺結(jié)節(jié)，部分有毛玻璃密度暈；PET/CT病變高代謝，且活檢所致的左氣胸；CNS受累，多個強(qiáng)化結(jié)節(jié)當(dāng)前第43頁\共有55頁\編于星期六\9點

a圖示：混合單核細(xì)胞浸潤，伴有壞死及血管侵犯；b圖示腦部活檢，血管受侵及壞死當(dāng)前第44頁\共有55頁\編于星期六\9點

68Y，F(xiàn)圖示兩下肺多個結(jié)節(jié)樣、腫塊樣病變?nèi)诤?；右?cè)肺門及隆突下淋巴節(jié)腫大；右側(cè)胸腔積液；當(dāng)前第45頁\共有55頁\編于星期六\9點淋巴瘤樣肉芽腫病

診斷：免疫組織化學(xué)和分子遺傳研究來評估b細(xì)胞的單克隆,EBV-感染B細(xì)胞的存在,和輕、重鏈的重組。手術(shù)活檢是首選的方法。治療：低級別使用干擾素-α-2b和3級使用化療或化學(xué)免疫療法組合。預(yù)后取決于病變的級別,2級和3級預(yù)后差。發(fā)展為惡性大b細(xì)胞淋巴瘤伴有淋巴結(jié)、脾臟和骨髓的受累被報道?？傮w來說,中位數(shù)生存年限是2年。當(dāng)前第46頁\共有55頁\編于星期六\9點移植后淋巴增殖性疾病PTLDPTLD是一組在造血干細(xì)胞及器官移植后從良性多克隆到惡性單克隆的淋巴組織增生性疾病。PTLD與EBV病毒感染有關(guān)，80%的PTLD患者在移植后的兩年內(nèi)會有EBV感染的B細(xì)胞增殖。EBV病毒感染的B細(xì)胞讓人聯(lián)想到淋巴瘤樣肉芽腫病。然而，不像淋巴瘤樣肉芽腫病，PTLD沒有單克隆的T細(xì)胞背景，沒有血管破壞及壞死，這是鑒別兩者的關(guān)鍵。淋巴結(jié)外侵犯比較常見。在心肺移植移植受者中肺是PTLD一個常見的發(fā)生部位。組織學(xué)檢查PTLD是淋巴擴(kuò)增，大部分的PTLD是EBV-感染的B細(xì)胞從良性多克隆到惡性單克隆的增殖。當(dāng)前第47頁\共有55頁\編于星期六\9點移植后淋巴增殖性疾病PTLD

WHO將PTLD分為四類:1、增生性/早期病變：包括增生性B細(xì)胞和漿細(xì)胞的多克隆增殖；2、多態(tài)的病變：由不同大小、形態(tài)、成熟度的B細(xì)胞增殖,從彌散性b細(xì)胞增生到彌漫性b細(xì)胞淋巴瘤,可以多克隆,、寡克隆或單克隆。3、單型的病變：B細(xì)胞或T/自然殺傷細(xì)胞的惡性單克隆擴(kuò)散包括彌漫型大b細(xì)胞淋巴瘤,伯基特淋巴瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤,T細(xì)胞淋巴瘤。4、經(jīng)典霍奇金樣PTLD：包括與霍奇金淋巴瘤相似的淋巴細(xì)胞增生，包含RS細(xì)胞。當(dāng)前第48頁\共有55頁\編于星期六\9點移植后淋巴增殖性疾病PTLDPTLD發(fā)生率占器官移植總量的2%，發(fā)生率在不同類型的移植中是不一樣的，通常發(fā)生在移植后的2年內(nèi)，但是也有報道在幾十年后發(fā)生的并且預(yù)后很差。PLDT的危險因素包括移植器官的性別、年齡、免疫抑制劑的使用頻率、感染、HLA不匹配級移植前的EBV感染狀態(tài)。兒童比成人更容易發(fā)生PLTD，PTLD最常發(fā)生在心肺移植的病人中，其次是小腸、肝臟、胰腺、腎和干細(xì)胞移植，癥狀是多變的,包括發(fā)熱、體重減輕、淋巴結(jié)病、類似感冒的癥狀、腹瀉。當(dāng)前第49頁\共有55頁\編于星期六\9點移植后淋巴增殖性疾病PTLD

影像學(xué)表現(xiàn)：X和CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊、病變片狀融合及縱隔和肺門淋巴結(jié)病變。常有多個肺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍有時會有毛玻璃樣暈，這是由于浸潤周圍間質(zhì)的細(xì)胞數(shù)量密度少，這類似于血管侵襲性曲霉病，這些結(jié)節(jié)通常是位于胸膜下或者支氣管周圍，結(jié)節(jié)內(nèi)通常會有支氣管空氣征，暈征有時可見。PLTD有時表現(xiàn)為肺內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)。1/3病人有小葉間隔增厚，可以有胸腔積液，胸壁、胸腺及心包的受累也被報道，但是很少見。在PET/CT上FDG攝取增加且對PLTD的程度是有用的。當(dāng)前第50頁\共有55頁\編于星期六\9點

35Y，F(xiàn)，自身免疫性肝炎肝移植術(shù)后；