腎性貧血血液凈化中心治療規(guī)范

腎性貧血治療方案

4診斷與評價

2治療目標

3腎性貧血的原因

1當前第1頁\共有32頁\編于星期四\21點3原因4葉酸及VB12缺乏甲狀旁腺功能亢進6鐵缺乏5失血8鋁中毒79與透析相關(guān)的溶血1EPO相對缺乏2

紅細胞壽命縮短尿素癥毒素及RBC生成抑制因子的存在腎性貧血的原因

當前第2頁\共有32頁\編于星期四\21點腎性貧血的原因促紅細胞生成素（erythropoietin）相對缺乏是腎性貧血的主要原因。80%EPO是由腎臟皮質(zhì)和外髓部分小管周圍的纖維母細胞產(chǎn)生。CKD患者殘余腎功能減少，EPO產(chǎn)生相對不足。

當前第3頁\共有32頁\編于星期四\21點腎性貧血的原因

紅細胞壽命縮短主要是體內(nèi)蓄積的某些毒損傷了紅細胞膜上的ATP酶，從而導致了鈉-鉀泵功能障礙，使紅細胞脆性增加。

當前第4頁\共有32頁\編于星期四\21點腎性貧血的原因鐵缺乏攝入不足透析丟失（大約1～3克/年）各種原因?qū)е碌蔫F消耗增多各種原因造成的失血當前第5頁\共有32頁\編于星期四\21點腎性貧血的原因失血

CKD患者存在血小板功能障礙，常有出血傾向每次透析時血液透析器及管路殘血、凝血反復化驗取血等當前第6頁\共有32頁\編于星期四\21點腎性貧血的原因與透析相關(guān)的溶血透析液污染：如氯胺、硝酸鹽等使用低滲透析液或過熱透析液應用甲醛作為復用的消毒劑，可以產(chǎn)生抗N型紅細胞抗體血泵的轉(zhuǎn)運導致機械性紅細胞損傷高血流量通過狹窄的靜脈導管或穿刺針使紅細胞受損

當前第7頁\共有32頁\編于星期四\21點腎性貧血治療方案4診斷與評價2治療目標3腎性貧血的原因1當前第8頁\共有32頁\編于星期四\21點CKD患者貧血的診斷

既往1972年WHO的標準，貧血的限定是成年男性<13g/dl，成年女性Hb<12g/dl，絕經(jīng)期前女性及青春期前的患者<11g/dl。2006年K/DOQI關(guān)于CKD貧血治療的指南中，限定了成年男性Hb<13.5g/dl，成年女性Hb<12.0g/dl診斷為貧血，并需進一步的評價。當前第9頁\共有32頁\編于星期四\21點CKD患者貧血的評價評價指標網(wǎng)織紅計數(shù)反映骨髓紅細胞的生成功能成人0.5%-1.5%新生兒3%-6%網(wǎng)織紅細胞絕對值（24-84×109/L）全血細胞計數(shù)血紅蛋白紅細胞參數(shù)（MCH、MCV、MCHC）白細胞計數(shù)血小板計數(shù)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度評價用于紅細胞生成的鐵的充分性20%～55%公式：血清鐵/轉(zhuǎn)鐵蛋白×3.96血清鐵蛋白評價體內(nèi)儲存鐵的情況成年男性：15～200ug/L成年女性：12～150ug/L當前第10頁\共有32頁\編于星期四\21點腎性貧血治療方案4診斷與評價2治療目標3腎性貧血的原因1當前第11頁\共有32頁\編于星期四\21點CKD患者貧血治療的目標值11～12g/dl界定依據(jù)>13g/dl

CHOIR（1430病例）

CREATE(600病例)較高的Hb（13～15g/dl）組較Hb相對低組（10.5～11.5g/dl）其死亡、卒中、心梗及因心衰住院的風險均顯著增加。所有原因的死亡率心血管事件左心室肥厚住院治療生活質(zhì)量輸血的需求通路血栓其他血栓形成事件血壓的變化血透患者透析的充分性非透析患者腎臟病的進展

2007年K/DOQI指南提出Hb靶目標值是11~12g/dl,同時個體化治療，根據(jù)患者的不同情況進行Hb靶目標值的調(diào)整當前第12頁\共有32頁\編于星期四\21點腎性貧血治療方案4診斷與評價2治療目標3腎性貧血的原因1當前第13頁\共有32頁\編于星期四\21點EPO的治療劑量:50～150IU/kg.w(中國)注射途徑：皮下或靜脈注射用藥間隔：1～3次／W大劑量EPO：12000IU／W24000IU／2W

當前第14頁\共有32頁\編于星期四\21點EPO方案調(diào)整增量標準：始用EPO后2-4周Hct上升<2%EPO加量25-50%4周Hct上升>8%，或超過靶值，減量25%DOQI建議可以每周一次/每兩周一次，皮下注射

三原則1.以適當?shù)乃俣冗_到靶值,以盡早糾正貧血.2.盡量減少藥物副作用,降低并發(fā)癥的發(fā)生.3.尋求最好療效的最小劑量,降低藥物費用.15當前第15頁\共有32頁\編于星期四\21點EPO治療副作用高血壓：20%左右的腎性貧血患者接受EPO治療后出現(xiàn)高血壓或高血壓的加重。機制：與血管壁的反應性增加及紅細胞增加引起的血流動力學有關(guān)與EPO治療相關(guān)的高血壓應注意是否存在細胞外容量負荷過的情況，調(diào)整超濾量。在此基礎(chǔ)上調(diào)整降壓藥物。一般不因高血壓停止EPO的治療，除非是難以控制的進行性高血壓。當前第16頁\共有32頁\編于星期四\21點EPO治療低反應定義：在一定劑量的EPO治療下，Hb水平反而下降或維持一定的Hb水平所需EPO劑量顯著增加；或者紅細胞生成素劑量已經(jīng)超過了500IU/Kg·w，Hb水平仍不能超過11g/dl。血液透析患者在為期6個月的EPO治療時表現(xiàn)為低反應的比率大約占10%。當前第17頁\共有32頁\編于星期四\21點影響EPO療效的因素感染/炎癥鐵缺乏葉酸或VB12缺乏纖維性骨炎（甲旁亢）血紅蛋白病慢性失血營養(yǎng)不良鋁中毒最常見的原因是鐵缺乏，要在鐵充足時，考慮其他因素并糾正可逆因素相關(guān)因素當前第18頁\共有32頁\編于星期四\21點鐵劑的補充缺鐵原因：失血、鐵攝取或吸收不良和供求失衡，使用EPO生血過快鐵劑種類靜脈：右旋糖酐鐵、蔗糖鐵及葡萄糖酸鐵口服：硫酸亞鐵(元素鐵20%)、葡萄糖酸亞鐵(12%)、琥珀酸亞鐵(36%)、多糖鐵復合物(46%)，丁烯二酸亞鐵(33%)。劑量：100-150mg/d(元素鐵)。當前第19頁\共有32頁\編于星期四\21點鐵劑的補充NKF-K/DOQI指南明確指出慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者血清鐵蛋白（Fer）100-800ng/ml、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TAST）≤20%時建議接受靜脈補鐵治療當Fer≥800ng/ml、TAST≥50%時，3個月內(nèi)須暫停靜脈補鐵治療，因為此時繼續(xù)使用靜脈鐵劑可能導致鐵毒性的蓄積并可能導致感染發(fā)生的風險增加。當前第20頁\共有32頁\編于星期四\21點鐵劑的補充KamyarKalantar-Zadeh等對24例高血清鐵蛋白慢性腎功能衰竭血液透析患者進行骨髓涂片檢查，結(jié)果顯示此部分患者骨髓鐵染色積分與血清鐵蛋白水平并不平行，部分高血清鐵蛋白患者骨髓鐵染色積分甚至減低因此，血清鐵蛋白水平并不能真實評估患者體內(nèi)鐵儲備情況KamyarKalantar-Zadeh，F(xiàn)riedrichC.Luft,MichaelH.Humphreys,et.al.ModeratelyhighserumFerrtinconcen-trationisnotasignofironoverloadindialysispatients.KidneyInternational，Vol.56(1999).pp.758-759當前第21頁\共有32頁\編于星期四\21點鐵劑的補充2001年K/DOKI指南指出在針對慢性腎功能衰竭貧血患者的補鐵治療前，需評估血清鐵蛋白和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的水平，并需要警惕高血清鐵蛋白與感染發(fā)生率增高之間的相互聯(lián)系。K/DOQI指南亦指出在血清鐵蛋白≥800ng/ml的慢性腎功能衰竭透析患者中，也可能存在功能性鐵缺乏的情況，而只有在血清鐵蛋白水平≥2000ng/ml時，才可能出現(xiàn)鐵蓄積導致的毒性反應NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesforanemiaofchronickidneydisease,2000.AmJKidneyDis.2001;37(Suppl1):S182–S238.當前第22頁\共有32頁\編于星期四\21點鐵劑的補充2006年K/DOKI指南強調(diào)了在血清鐵蛋白水平≥500ng/ml、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤20%的慢性腎功能血液透析患者中亦存在鐵缺乏情況，通過補鐵治療可使該部分患者貧血情況得到改善NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesandclinicalpracticerecommendationsforanemiainchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2006;47(Suppl3):S1–S146.當前第23頁\共有32頁\編于星期四\21點鐵劑的補充DanielW.Coyne等針對功能性鐵缺乏合并高血清鐵蛋白的血液患者（Fer500-1200ng/ml,TSAT<25%）對補鐵治療的反應和安全性進行了一項前瞻性的隨機、對照的多中心臨床研究（DRIVESTUDY）靜脈鐵劑治療組VS不使用靜脈鐵劑組（n=134）結(jié)果顯示治療組患者血紅蛋白濃度的增加（P=0.028）及血紅蛋白的增加速度（P=0.041）均較對照組有顯著差異，在轉(zhuǎn)鐵飽和度的增加方面，治療組與對照組對比同樣有顯著的差異（P<0.001），而網(wǎng)織紅細胞計數(shù)的下降僅出現(xiàn)在對照組，這也提示在ESAs治療后對照組出現(xiàn)了鐵缺乏的加重。兩組間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率（心血管事件、感染等）經(jīng)統(tǒng)計并不存在顯著差異（P=0.558）。FerricGluconateIsHighlyEfficaciousinAnemicHemodialysisPatientswithHighSerumFerritinandLowTransferrinSaturation:ResultsoftheDialysisPatients’ResponsetoIVIronwithElevatedFerritin(DRIVE)Study.JAmSocNephrol18:975–984,2007.當前第24頁\共有32頁\編于星期四\21點鐵劑的補充DRIVE研究組在DRIVE研究的基礎(chǔ)上進行了后續(xù)的跟蹤研究（DRIVE-IISTUDY），結(jié)果顯示在DRIVE研究所得到的結(jié)果的基礎(chǔ)上，對功能性鐵缺乏合并高血清鐵蛋白患者使用靜脈補鐵治療后可減少ESAs的用量，從而減少又ESAs應用所導致的相關(guān)并發(fā)癥但是同時也發(fā)現(xiàn)，目前暫時沒有確實可靠的指標來衡量患者接受靜脈補鐵治療后的反應AKSingh1,DWCoyne2,WShapiro3andARRizkala4,theDRIVEStudyGroup.Predictorsoftheresponsetotreatmentinanemichemodialysispatientswithhighserumferritinandlowtransferrinsaturation.KidneyInternational(2007)71,1163–1171.當前第25頁\共有32頁\編于星期四\21點鐵劑的補充我們得出的結(jié)論是：1、在CRF血液透析患者中，血清Fer≥800ng/ml并不是限制靜脈補鐵的指標，需同時結(jié)合HGB及TSAT水平總體評估，必要時可考慮行骨髓涂片鐵染色檢查評估骨髓鐵儲備情況；2、針對TSAT大于20%、Fer在500-1200ng/ml的CRF貧血患者，使用靜脈補鐵治療是有效的，而且不會導致鐵中毒或相關(guān)并發(fā)癥（心血管事件、感染等）的發(fā)生率增加；3、該部分患者接受靜脈補鐵治療后，ESAs用量可適當減少，從而減少了由ESAs應用所導致的相關(guān)并發(fā)癥（高血壓、心血管事件等）。當前第26頁\共有32頁\編于星期四\21點靜脈補鐵計算公式初始劑量=體重（kg）(Hb目標值－Hb實測值g/L）

0.24+儲存鐵（mg）

系數(shù):0.24＝0.00340.071000

Hb中含鐵大約0.34%;血容量約占體重7％；1000由g變?yōu)閙g)當前第27頁\共有32頁\編于星期四\21點

右旋糖酐鐵:提高血紅蛋白1g，需右旋糖酐鐵300mg。

1.25mg靜脈滴注作為實驗無反應繼續(xù)2.100mgHD后給予共10次3.兩周后復查TSAT<0.2,SF100g/L再10次4.如已達標,每周一次50-100mg

共10次5.如Hct,TSAT,SF均已達標,

25-100