胃潰瘍急性穿孔病例分析詳解演示文稿

胃潰瘍急性穿孔病例分析詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期四\21點（優(yōu)選）胃潰瘍急性穿孔病例分析當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期四\21點LOGO當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期四\21點胃的位置和毗鄰位置：胃中度充盈時，大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)，胃賁門在第11胸椎左側(cè)，幽門在第1腰椎下緣右側(cè)。

LOGO當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期四\21點毗鄰：胃前壁的右側(cè)部與肝左葉相鄰；左側(cè)部上部與膈相鄰，下部與腹前壁相貼。胃后壁隔網(wǎng)膜囊與膈的左側(cè)部、胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，這些器官構(gòu)成胃床。LOGO當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期四\21點LOGO當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期四\21點胃的韌帶①肝胃韌帶：屬小網(wǎng)膜的左側(cè)部分，主要從膈、肝靜脈韌帶裂連于胃小彎的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。②胃結(jié)腸韌帶：成人大網(wǎng)膜前兩層和后兩層通常愈著，遂使前兩層上部直接由胃大彎連至橫結(jié)腸，形成胃結(jié)腸韌帶。③胃脾韌帶：由胃大彎左側(cè)部連于脾門，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)。④胃胰韌帶：是由胃幽門竇后壁至胰頭、頸及頸與體的移行部的腹膜皺襞。⑤胃膈韌帶：由胃底后面連至膈下，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)，兩層相距較遠，而形成胃裸區(qū)。LOGO當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期四\21點LOGO當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期四\21點胃的淋巴引流胃小彎側(cè)胃壁的淋巴注入沿同名血管排列的胃左、右淋巴結(jié)，其輸出管注入腹腔淋巴結(jié)。胃大彎側(cè)胃壁淋巴注入沿同名血管排列胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)的輸出管大部分回流至幽門下淋巴結(jié)；胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)的輸出管注入脾淋巴結(jié)。胃幽門部的淋巴注入幽門淋巴結(jié)。胃底部的淋巴注入脾門附近的脾淋巴結(jié)。幽門淋巴結(jié)和脾淋巴結(jié)的輸出管匯入腹腔淋巴結(jié)。LOGO當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期四\21點胃的淋巴引流

16組：1，賁門右。2，賁門左。3，小彎。4，大彎。5，幽門上。6，幽門下。7，胃左動脈周圍。8，肝總。9，腹腔干。10，脾門。11，脾動脈。12，肝十二。13，胰頭后。14，腸系膜根。15，結(jié)腸中動脈。16，腹主動脈周圍。4群：小彎上部—腹腔淋巴結(jié)群小彎下部—幽門上淋巴結(jié)群大彎右側(cè)—幽門下淋巴結(jié)群大彎上部—胰脾淋巴結(jié)群LOGO當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期四\21點LOGO當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期四\21點胃的血管動脈靜脈LOGO當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期四\21點LOGO當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期四\21點LOGO當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期四\21點高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)×××××LOGO當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期四\21點胃潰瘍急性穿孔概述1急性穿孔是胃潰瘍最常見的嚴重的并發(fā)癥之一，因潰瘍穿孔而住院治療的病例占潰瘍病住院治療的20%左右。有報道，胃潰瘍穿孔的病死率為27%，年齡越大，病死率越高，超過80歲病死率可迅速上升。病死率與穿孔后手術(shù)治療的時間長短有關(guān)，據(jù)報道穿孔6h后才行手術(shù)者，則術(shù)后病死率迅速增加。LOGO當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期四\21點胃潰瘍急性穿孔概述2導(dǎo)致DU病人穿孔的因素很多，主要危險因素有：

1.緊張與勞累

精神過度緊張或勞累，會增加迷走神經(jīng)興奮，使?jié)兗又囟┛住?/p>

2.飲食過量

過量飲食使胃內(nèi)壓力增加，促使胃潰瘍穿孔。

3.非類固醇抗炎藥的應(yīng)用

非類固醇抗炎藥和GU、DU的穿孔密切相關(guān)。對應(yīng)用此類藥物治療的患者進行觀察顯示非類固醇抗炎藥是DU穿孔的主要促進因素。

4.免疫抑制劑應(yīng)用

尤其在器官移植患者中應(yīng)用激素治療，會促進DU穿孔的發(fā)生。

5.其他因素

包括患者年齡增加、慢性阻塞性肺疾病、創(chuàng)傷、大面積燒傷和多發(fā)性器官功能衰竭等。LOGO當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期四\21點胃潰瘍急性穿孔概述3急性胃潰瘍穿孔需要與下列疾病相鑒別：1.急性胰腺炎有上腹劇痛，伴惡心嘔吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常為左上腹帶狀壓痛，背部放射痛。當(dāng)胃穿孔進入小網(wǎng)膜腔內(nèi)時也有背部放射痛，需仔細鑒別胰腺炎發(fā)病前常有高脂肪暴餐史，檢查時無“氣腹征”實驗室檢查血、尿液淀粉酶常升高。

2.急性闌尾炎

胃十二指腸潰瘍穿孔有時胃內(nèi)容物可沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹，引起右下腹痛。容易與闌尾炎相混淆闌尾炎多以陣發(fā)性臍周絞痛開始，以后逐漸加重腹膜炎體征以右下腹最明顯穿孔前常表現(xiàn)為右下腹固定壓痛和反跳痛，穿孔后可有全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，但仍以右下腹和下腹部明顯，而胃穿孔以上腹部體征最明顯。闌尾炎無“氣腹征”，亦不伴休克癥狀，總之沒有胃穿孔那么嚴重。腹穿和X線腹部立位平片可作參考。3.胃癌穿孔

少見。單從癥狀體征難以鑒別，但年長者胃病史短應(yīng)考慮到此病的可能，術(shù)中送快速病理切片檢查。另外尚應(yīng)予壞死性膽囊穿孔等膽道疾病以及腸壞死腸梗阻等疾病相鑒別LOGO當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期四\21點胃潰瘍病人的飲食認識存在誤區(qū)誤區(qū)1：只吃細軟食物研究發(fā)現(xiàn)，食物中纖維素不足也是引起潰瘍病原因之一，細軟食物咀嚼時間較短，唾液分泌少，所以病情穩(wěn)定后可以吃些變通飲食。誤區(qū)2：少吃多餐有不少患者。常少吃多餐，以多次進食后來止痛，其實這不僅不能減輕癥狀，反面加重病情，雖然進食后可中和一部分胃酸，但又刺激胃酸分泌，因而多餐會不斷使胃受到刺激，不利于潰瘍的愈合，所以潰瘍病人還是定量，定時為宜。誤區(qū)3：牛奶療法病人飲牛奶不利于胃潰瘍愈合，牛奶中含有在一定歷史條件下的蛋白質(zhì)和鈣質(zhì)，均能促進胃酸分泌，飲牛奶后胃部不適者，不宜在患潰瘍病期間多飲牛奶。LOGO當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期四\21點胃潰瘍的預(yù)防應(yīng)作到如下幾點：⑴飲食有節(jié)：按時進餐，多素少葷，多餐少食，多嚼慢咽，多面米少煙酒，少油炸刺激食物。⑵堅持鍛煉：飯后摩腹，晨起散步等。⑶和悅情志：少怒少惱，開豁大度。⑷起居有常：按時起臥，尤忌熬夜不眠。⑸有病早治：有病及時就醫(yī)，治療疾病照顧脾胃。LOGO當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期四\21點病例患者，男性，48歲，農(nóng)民。因上腹痛突發(fā)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐4小時急診入院?；颊?年前開始有噯氣、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在飯后1小時左右出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時后可自行緩解。本次發(fā)病為飽餐后不久突感上腹劇痛、呈刀割樣，伴有惡心、嘔吐，很快感到全腹疼痛。檢查：患者平臥狀態(tài)，表情痛苦，身體不敢翻動，面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷，脈搏細速，腹式呼吸減弱，不敢深吸氣。腹肌緊張，呈“板樣腹”，有壓痛反跳痛，以上腹明顯。X線檢查顯示膈下見半月形游離氣體。診斷：胃潰瘍并急性胃穿孔LOGO當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期四\21點分析：胃潰瘍多發(fā)生在40～50歲之間的男性，半數(shù)以上潰瘍發(fā)生于胃小彎，亦可發(fā)生于賁門附近或胃后壁。其主要癥狀為上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛。痛疼常發(fā)生于進餐后0.5～1小時，在下次進餐前自行緩解。部分病人可只表現(xiàn)上腹隱痛不適、飽脹、厭食、噯氣、泛酸等癥狀。病史可達幾年或十幾年。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔。本例病人至少已有3年的胃潰瘍病史。本次因飽餐誘發(fā)急性穿孔，突發(fā)上腹部劇烈刀割樣痛疼，引起彌漫性腹膜炎，病人出于休克狀態(tài)。

LOGO當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期四\21點對于潰瘍病合并急性穿孔的病人，除癥狀輕，一般情況尚好的單純性，較小的空腹穿孔可采用非手術(shù)治療外，一般應(yīng)盡早進行手術(shù)治療。手術(shù)可采用單純穿孔縫合術(shù)和徹底性手術(shù)-胃大部切除術(shù)。

LOGO當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期四\21點問題：(1)患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？

(2)患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？

(3)若給患者施行胃大部切除時應(yīng)結(jié)扎哪些動脈？這些動脈來自何處？走行于何處？手術(shù)時應(yīng)注意保護哪些器官？（4）供應(yīng)胃的動脈行經(jīng)何結(jié)構(gòu)到達胃？？（5）胃后壁穿孔時，胃內(nèi)容物可經(jīng)什么途徑流到右髂窩？（6）胃潰瘍?yōu)楹魏冒l(fā)在胃竇部小彎側(cè)？LOGO當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期四\21點問題1：患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？分析：胃潰瘍急性穿孔后，因大量的胃內(nèi)容物進入腹膜腔引起彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、持續(xù)加重，痛疼先出現(xiàn)于上腹，后漫延至全膜。腹肌緊張，呈板狀，有壓痛和反跳痛。LOGO當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期四\21點問題2：患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？分析：穿孔后，胃腸道內(nèi)的氣體可進入腹腔，產(chǎn)生氣腹。站立時作X線檢查，在膈下可見半月形游離氣體陰影。叩診時肝濁音界縮小或消失。思考：X線檢查膈下出現(xiàn)游離氣體陰性能排除潰瘍急性穿孔嗎？為什么？80%病人膈下可見半月形的游離氣體影，約20%病人穿孔后無氣腹表現(xiàn)，其原因可見下列情況：①空腹小穿孔；②飽食后穿孔，破口被食物殘渣堵?。虎鄞┛缀蠹幢恢車鞴伲ㄈ绺巫笕~）覆蓋，氣體未能溢出；④原有存在腹部術(shù)后及炎癥所致粘連包裹，溢出氣體受局限未游離于膈下；⑤后壁穿孔，溢出氣體聚集于小網(wǎng)膜囊內(nèi)。LOGO當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期四\21點胃腸道穿孔

【臨床與病理】

繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥及腫瘤 胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，造成氣腹和急性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，內(nèi)容物不流入腹腔小腸穿孔很少造成氣腹結(jié)腸氣體量較多，穿孔后腸內(nèi)容物隨大量氣體流入腹腔，導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎 臨床起病驟然，持續(xù)性上腹劇痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激癥狀LOGO當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期四\21點正常x線

LOGO當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期四\21點右膈下游離氣體LOGO當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期四\21點大量氣腹LOGO當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期四\21點問題3：若給患者施行胃大部切除時應(yīng)結(jié)扎哪些動脈？這些動脈來自何處？走行于何處？手術(shù)時應(yīng)注意保護哪些器官？分析：行胃大部切除術(shù)時應(yīng)沿胃小彎分離結(jié)扎胃右血管、胃左血管；沿胃大彎分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管和胃網(wǎng)膜左血管。術(shù)中應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸中動脈；在游離胃大彎時只能將胃網(wǎng)膜左、右動脈弓發(fā)出并分布至胃大彎的短支結(jié)扎，保留動脈弓于大網(wǎng)膜；勿過多游離十二指腸殘端，以避免損傷十二指腸上動脈和胰十二指腸上動脈，否則殘端缺血，影響愈合。術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷膽胰管及胰腺等器官。LOGO當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期四\21點LOGO當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期四\21點問題4：供應(yīng)胃的動脈行經(jīng)何結(jié)構(gòu)到達胃？分析：胃左動脈起于腹腔干，胃右動脈起于肝固有動脈，二者均經(jīng)小網(wǎng)膜分支分布于胃；胃網(wǎng)膜右動脈起于胃十二指腸動脈，胃網(wǎng)膜左動脈起于脾動脈，二者均經(jīng)大網(wǎng)膜前兩層之間走行，分支分布于胃；胃短動脈起于脾動脈，經(jīng)胃脾韌帶至胃底；胃后動脈常起于脾動脈中部，經(jīng)胃膈韌帶到達胃后壁。LOGO當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期四\21點問題5：胃后壁穿孔時，胃內(nèi)容物可經(jīng)什么途徑流到右髂窩？分析：胃內(nèi)容物→胃后壁穿孔→網(wǎng)膜囊→網(wǎng)膜孔→大腹膜腔→右肝腎隱窩、右結(jié)腸旁溝→右髂窩。LOGO當(dāng)前第34頁\共有36頁\編于星期四\21點問題6：胃潰瘍?yōu)楹魏冒l(fā)在胃竇部小彎側(cè)？胃的粘膜各處遍布腺體，胃腺由主細胞（分泌胃蛋白酶）、壁細胞（分泌鹽酸）、粘液細胞（分泌粘液）等組成，胃不同部位腺體的組成有所差異，賁門腺和幽門腺主要由。因這個部位緊鄰分泌酸和胃蛋白酶處粘液細胞，很少有壁細胞；胃底、胃體的腺體有主細胞和壁細胞構(gòu)成，胃體部壁細胞最密集。