腺垂體功能減退(李)

本章內(nèi)容病因*臨床表現(xiàn)**診斷*實(shí)驗(yàn)室檢查*治療**當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)一.基礎(chǔ)知識1.解剖：成人垂體重約0.5-0.7g，位于顱底蝶鞍窩內(nèi)，外面被有堅(jiān)韌的硬腦膜，頂部以硬腦膜內(nèi)層形成的鞍隔與顱腔隔開。當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

垂體解剖復(fù)習(xí):尺寸:左右9-12mm前后7-9mm高度6-9mm重量:0.5g

血供:前葉---垂體上動脈后葉---垂體下動脈

當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

二.定義

腺垂體功能減退癥指腺垂體激素分泌減少，可以是單個(gè)激素減少或多種激素同時(shí)缺乏。腺垂體功能減退可原發(fā)于垂體病變，或繼發(fā)于下丘腦病變，表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等功能減退和（或）鞍區(qū)占位性病變。

當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村、山區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)，產(chǎn)后垂體壞死為引起女性腺垂體功能減退癥最常見的病因，又稱為西蒙-席漢綜合征，主要累及性腺、甲狀腺和腎上腺，由于疾病進(jìn)展緩慢進(jìn)展，未獲診斷和治療而發(fā)展至嚴(yán)重多激素功能減退。當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

一些發(fā)達(dá)國家的資料，垂體功能減退的臨床表現(xiàn)受病因、激素缺乏的嚴(yán)重程度和發(fā)生速度等因素的影響，通常垂體組織喪失50%以上才出現(xiàn)功能減退癥狀。該類患者的死亡率較正常人增加2倍左右，導(dǎo)致死亡率增加的主要原因是心血管疾病，其動脈粥樣硬化的患病率也是增加的。當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)三、病因

導(dǎo)致垂體功能減退的原因多種多樣，垂體自身的病變可造成腺垂體激素分泌減少，下丘腦的病變或下丘腦-垂體之間的聯(lián)系中斷，下丘腦的促腺垂體的激素分泌減少或不能到達(dá)垂體時(shí)，腺垂體細(xì)胞因得不到興奮也可發(fā)生功能減退。當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)腺垂體功能減退癥的病因血管梗塞（包括卒中、席漢綜合征）垂體和下丘腦腫瘤（原發(fā)性和繼發(fā)性）放射治療手術(shù)頭顱損傷（產(chǎn)期損傷）浸潤性疾?。ńY(jié)節(jié)病、血色病）感染（結(jié)核）遺傳性疾病和垂體胚胎發(fā)育異常當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)（一）血管病變

產(chǎn)后垂體壞死為引起女性腺垂體功能減退的常見原因。分娩時(shí)發(fā)生大出血或其他并發(fā)癥，特別容易造成垂體壞死。（為什么在分娩時(shí)容易出現(xiàn)？在其他原因?qū)е碌拇蟪鲅赡艹霈F(xiàn)腺垂體功能減退嗎？）

當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)原因如下：

妊娠期，垂體增生肥大，分娩時(shí)，血液中由胎盤分泌的各種激素水平驟然降低，興奮垂體增生肥大的因素突然消失，垂體迅速復(fù)舊，腺垂體的血液減少。當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

在此種情況下，一旦發(fā)生全身循環(huán)衰竭，腺垂體容易發(fā)生缺血性壞死，分娩時(shí)大出血、循環(huán)衰竭，腺垂體及垂體柄的動脈發(fā)生痙攣而致閉塞，垂體門脈系統(tǒng)的血源供應(yīng)斷絕，導(dǎo)致產(chǎn)后腺垂體缺血壞死。當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)動脈痙攣的原因：

可能與休克時(shí)的交感神經(jīng)興奮有關(guān)，部分患者由曾經(jīng)使用麥角堿、垂體后葉激素等縮血管藥物史。

當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)為什么產(chǎn)后出血累及垂體前葉？

由于垂體前葉主要依靠垂體門脈系統(tǒng)供血，分娩后垂體迅速復(fù)舊血流量減少，所以垂體前葉特別容易發(fā)生壞死，而神經(jīng)垂體的血供不依靠垂體門脈系統(tǒng)，產(chǎn)后垂體壞死一般不累及神經(jīng)垂體。當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)其他導(dǎo)致的垂體功能減退血管病變

除產(chǎn)后垂體缺血性壞死外，其他血管病變偶爾也可導(dǎo)致腺垂體功能減退，如糖尿病性血管退行性病變、海綿竇血栓形成、顳動脈炎、頸動脈瘤等。當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)常見的是微腺瘤，可伴有腺垂體功能減退，大腺瘤少見，其中1/3患者同時(shí)有垂體功能減退，存在一種或多種腺垂體激素的缺乏，原因是腫瘤增大直接壓迫或蝶鞍內(nèi)的壓力增高導(dǎo)致了垂體柄門脈系統(tǒng)受壓。（二）垂體腫瘤當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

垂體周圍的占位性病變可造成中樞內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的紊亂，導(dǎo)致垂體功能減退，如軟骨瘤、脊索瘤、鞍上腦膜瘤、視神經(jīng)星型細(xì)胞瘤及原發(fā)性第三腦室腫瘤。當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)（三）垂體手術(shù)

垂體腫瘤的性質(zhì)、浸潤性及手術(shù)本身都對垂體功能減退的發(fā)生及嚴(yán)重程度有影響。無功能的垂體腺瘤手術(shù)切除后，垂體功能很快恢復(fù)，垂體的小腫瘤，術(shù)前垂體功能減退不嚴(yán)重，手術(shù)的預(yù)后一般較好。垂體腫瘤術(shù)后，生長激素分泌功能恢復(fù)的可能性較小。當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)（四）蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷：垂體瘤切除損傷了正常垂體組織，術(shù)后放療更加重垂體損傷。嚴(yán)重頭部損傷可引起顱底骨折、損毀垂體柄和垂體門靜脈血液供應(yīng)。鼻咽癌放療也可損壞下丘腦和垂體，引起垂體功能減退。

（五）感染和炎癥：如病毒、細(xì)菌、真菌等感染引起的腦炎、腦膜炎、流行性出血熱、結(jié)核、梅毒或瘧疾等，損傷下丘腦和垂體。當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)（六）糖皮質(zhì)激素長期治療：可抑制下丘腦CRH-垂體ACTH，突然停用糖皮質(zhì)激素后可出現(xiàn)醫(yī)源性腺垂體功能減退，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能退。（七）垂體卒中：可見于垂體瘤內(nèi)突然出血，壓迫正常垂體組織和鄰近視神經(jīng)束，呈現(xiàn)急癥危象。（八）其他：自身免疫性垂體炎、空泡蝶鞍、海綿竇處頸內(nèi)動脈瘤也可壓迫垂體引起。

當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)腺垂體功能減退癥：原發(fā)性：垂體損害；繼發(fā)性：垂體柄以上損害。當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

四、病理

垂體瘤９０％為良性腺瘤、光鏡下８０％為嫌色細(xì)胞瘤。１０－１５％為嗜酸性腺瘤或混合瘤。產(chǎn)后大出血體克死亡者，可見垂體大片壞死，病程長者，可見垂體明顯縮小，纖維組織替代，靶腺萎縮，內(nèi)臟縮小。當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

垂體細(xì)胞的累及可以是單一的，但多數(shù)是復(fù)合性的，因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。受損程度50％有癥狀。75%癥狀明顯95%嚴(yán)重最早表現(xiàn)LH,FSH,GH,PRL缺乏次之TSH缺乏最后ACTH缺乏。

五．臨床表現(xiàn)當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

臨床表現(xiàn)各異，取決于原發(fā)病、腺垂體破壞程度、各種垂體激素減退速度以及相應(yīng)靶腺萎縮程度。席漢綜合征患者往往有全垂體功能減退癥，即全部垂體激素缺乏，垂體及鞍旁腫瘤引起者，除有垂體功能減退外，還伴有占位性病變。當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

1.

性腺功能減退

產(chǎn)后垂體壞死者：有分娩時(shí)難產(chǎn)、大出血、休克的病史，產(chǎn)后極度虛弱，無乳汁分泌，可有低血糖癥狀，脈搏細(xì)速，尿少，容易并發(fā)肺炎，月經(jīng)不再來潮，逐漸出現(xiàn)性功能減退以及甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀。當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

2.甲狀腺功能減退

怕冷、思維遲鈍、精神淡漠、皮膚干燥、少汗、便秘、心率減慢，粘液性水腫面容、精神失常。

當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)腎上腺內(nèi)分泌

腎上腺分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分，切除雙側(cè)腎上腺的動物將很快死亡，如果切除髓質(zhì)則能存活較長時(shí)間，說明皮質(zhì)是維持生命所必須的。皮質(zhì)球狀帶---醛固酮，是鹽皮質(zhì)激素束狀帶---糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶---雄激素當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的作用糖代謝：糖原合成↑糖異生↑糖利用↓，維持血糖脂肪代謝：脂肪分解↑脂肪合成↓重新分布蛋白質(zhì)代謝：肝內(nèi)蛋白尿合成↑循環(huán)：維持心肌正常功能，對兒茶酚胺的反應(yīng)消化：消化液和消化酶分泌↑當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的作用

參與應(yīng)激：應(yīng)激發(fā)生時(shí)血液中的ACTH與GC迅速增加，可達(dá)基礎(chǔ)分泌量的10倍，引起兒茶酚胺和皮質(zhì)醇的分泌，皮質(zhì)激素和髓質(zhì)激素共同參與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，皮質(zhì)激素在于增強(qiáng)機(jī)體對傷害性刺激的基礎(chǔ)“耐受性”和“抵抗性”，髓質(zhì)激素則提高機(jī)體的“警覺性”和“應(yīng)變力”。當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

3.腎上腺皮質(zhì)功能減退

明顯疲乏、軟弱無力、食欲不振、惡心、嘔吐、血壓偏低、低血糖。皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺。（由于本病缺乏黑素細(xì)胞刺激素）。

當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)4．垂體危象：

誘因：各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心梗、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜、催眠、降糖藥等當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)垂體危象：臨床呈現(xiàn)：①高熱型（＞40℃）；②低溫型（＜30℃）;③低血糖型；④低血壓、循環(huán)衰竭型；⑤水中毒型；⑥混合型。突出表現(xiàn)為消化、循環(huán)、神經(jīng)精神系統(tǒng)方面的癥狀。當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)1.內(nèi)分泌腺激素不足性腺功能：雌二醇↓、孕酮↓、睪酮↓，無排卵體溫改變，精子數(shù)量減少。甲狀腺功能：T3↓、T4↓、rT3↓腎上腺皮質(zhì)功能：血漿皮質(zhì)醇↓；24小時(shí)尿17—羥皮質(zhì)類固醇↓、游離皮質(zhì)醇↓排量減少。

五．實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)2.垂體激素不足FSH，LH，GH，PRL，TSH，ACTH↓。

同時(shí)測定垂體促激素和靶腺激素水平，可以更好地判斷靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性。對于腺垂體內(nèi)分泌細(xì)胞的貯備功能可采用興奮試驗(yàn)、如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應(yīng)。若結(jié)果低于正常，有判斷意義，正常低值也屬正常。

當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)六．診斷及鑒別診斷診斷：病史、癥狀、體檢，實(shí)驗(yàn)室，影像

表現(xiàn)為多個(gè)腺體功能低下周圍腺體激素水平低下相應(yīng)促激素水平低下綜合病史當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

鑒別診斷①多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：Schmidt綜合征；患者有皮膚色素沉著及黏液性水腫②神經(jīng)性厭食:有精神癥狀和惡病質(zhì)，閉經(jīng)，但無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經(jīng)性貪食交替出現(xiàn)；③失母愛綜合征：與心理、社會因素有關(guān)，生長障礙與營養(yǎng)不良、情緒紊亂有關(guān)，其垂體功能改變?yōu)闀簳r(shí)性。當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)七．治療

預(yù)防：去除病因，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染，避免過勞，禁用或慎用麻醉劑，安眠劑，降糖藥，中樞抑制藥,以免誘發(fā)垂體危象。當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)（一）病因治療腫瘤：手術(shù)、放療和化療等措施。B.顱內(nèi)占位性病變：首先需解除壓迫及破壞作用，減輕顱內(nèi)高壓癥狀，提高生活質(zhì)量。出血、休克：關(guān)鍵在于預(yù)防，加強(qiáng)產(chǎn)婦圍生期的監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正產(chǎn)科病理狀態(tài)?；颊哌M(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素膳食，注意維持水、電解質(zhì)平衡，不易過多飲水，避免感染、勞累、刺激。當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)（二）激素替代治療

采用相應(yīng)靶腺激素替代治療能取得滿意效果，可以改善精神和體力活動，改善全身代謝及性功能，預(yù)防骨質(zhì)疏松，但需要長期、甚至終生維持治療。當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)藥物選擇甲狀腺激素替代：左甲狀腺素片、甲狀腺干片糖皮質(zhì)激素替代：氫化可的松、潑尼松性腺激素替代：炔雌醇、妊馬雌酮、甲羥孕酮當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)

靶腺激素替代治療：注意：先補(bǔ)糖皮質(zhì)激素，然后甲狀腺激素，以防腎上腺危象，應(yīng)激情況下需要適當(dāng)增加劑量。一般不必補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。對于特殊人群，甲狀腺激素從小劑量開始。兒童垂體性侏儒癥應(yīng)用GH，成人不必應(yīng)用。

當(dāng)前第42頁\共有45頁\編于星期四\11點(diǎn)a．糖皮質(zhì)激素：最為重要，最先給予。小量開始，模擬生理，早多，晚少，全量替代7.5mg強(qiáng)的松，應(yīng)激時(shí)加量。氫化可的松20-30