理中丸小建中湯課件

第十章溫里劑凡以溫熱藥為主組成,具有溫里助陽、散寒通脈作用,治療里寒證的方劑,統(tǒng)稱溫里劑。屬于“八法”中的“溫法”。里寒證：喜溫蜷臥，面白，口淡不渴，小便清長，脈沉遲或緩。治則重點：寒為陰邪,易傷陽氣,故本類方劑多配伍補氣藥物,以使陽氣得復(fù)。注意事項：1.溫里劑多由辛溫燥熱之品組成,臨床使用時必須辨別寒熱之真假,真熱假寒證禁用;2.素體陰虛或失血之人亦應(yīng)慎用,以免重傷陰血。3.若陰寒太盛或真寒假熱,服藥入口即吐者,可反佐少量寒涼藥物,或熱藥冷服,避免格拒。4.使用溫里劑尚需注意藥物用量,當因人、因時、因地,隨證變通。1溫里劑第一節(jié)溫中祛寒適應(yīng)證：中焦虛寒證。臨床證見：脘腹脹痛，肢體倦怠，手足不溫，或吞酸吐涎，惡心嘔吐，或腹痛下利，不思飲食，口淡不渴，舌苔白滑，脈沉細或沉遲等。治則：溫中散寒+益氣健脾。代表方：理中丸、小建中湯。23理中丸《傷寒論》【主治】1.脾胃虛寒證

2.陽虛失血證

3.脾胃虛寒所致的胸痹; 或病后多涎唾;或小兒慢驚等【功用】溫中祛寒，補氣健脾溫中祛寒-理中丸4【證治方解】-理中丸病機:脾胃虛寒畏寒肢冷、脘腹綿綿作痛、喜溫喜按中陽不足,寒從中生,陽虛失溫,寒性凝滯脘痞食少、嘔吐、便溏脾胃虛寒,納運升降失常舌淡苔白潤,口不渴,脈沉細或沉遲無力虛寒治則：溫中散寒，補氣健脾君干姜三兩大辛大熱,溫脾陽,祛寒邪,扶陽抑陰臣人參三兩

甘溫,補氣健脾佐白術(shù)三兩甘溫苦燥,健脾燥濕使炙甘草三兩一.合參、術(shù)以助益氣健脾;二.緩急止痛;三.調(diào)和藥性,是佐藥而兼使藥之用【用法】上四味,搗篩,蜜和為丸,如雞子黃許大(9g)。以沸湯數(shù)合,和一丸,研碎,溫服之,日三四服,夜二服。腹中未熱,益至三四丸,然不及湯。湯法:以四物依兩數(shù)切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。服湯后,如食頃,飲熱粥一升許,微自溫,勿發(fā)揭衣被。溫中祛寒-理中丸特點：溫補并用,以溫為主,溫中陽,益脾氣,助運化,故曰"理中"。陽虛失血,無論吐、衄或便血、崩漏,但見面色（白光）白、氣短神疲、脈細或虛大無力,是陽氣虛弱,脾不統(tǒng)血所致,以本方加減治療。胸痹一病,總由上焦陽氣不足,陰寒之邪上乘,胸中之氣痹阻所致。

若心中痞堅,逆氣上沖心胸,是中焦陽虛,又有痰飲上犯所致。可用本方溫中祛寒,益氣健脾,使中焦氣旺,則上焦之氣開發(fā),逆氣可平,胸痹可愈。5溫中祛寒-理中丸病后多生涎唾：病后多唾，久久不已,是脾氣虛寒,不能攝津,

津上溢于口所致。以本方丸劑緩治,亦可徐

徐收功。小兒慢驚：總由先天不足,后天失調(diào),或過服寒涼之品,或大病后調(diào)理不善,戕害脾胃陽氣所致。若形氣羸瘦、手足不溫、嘔吐泄瀉、神疲食少、舌淡苔白、脈細遲或沉細緩弱者,純屬中焦虛寒,亦可用本方治療。6溫中祛寒-理中丸7綜觀本方,治病雖多,究其病機,總屬中焦虛寒,可以異病同治。本方在《金匱要略》中作湯劑,稱"人參湯"。理中丸方后亦有"然不及湯"四字。蓋湯劑較丸劑作用力強而迅速,臨床可視病情之緩急酌定使用劑型。8【運用】1.辨證要點：本方是治療中焦脾胃虛寒證的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以脘腹綿綿作痛,嘔吐便溏,畏寒肢冷,舌淡,苔白,脈沉細為辨證要點。2.加減變化：若虛寒甚者,可加附子、肉桂以增強溫陽祛寒之力;嘔吐甚者,可加生姜、半夏降逆和胃止嘔;下利甚者,可加茯苓、白扁豆健脾滲濕止瀉;陽虛失血者,可將干姜易為炮姜,加艾葉、灶心土溫澀止血;胸痹,可加薤白、桂枝、枳實振奮胸陽,舒暢氣機。溫中祛寒-理中丸3.現(xiàn)代運用：本方常用于急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃擴張、慢性結(jié)腸炎等屬脾胃虛寒者。4.使用注意：外感發(fā)熱，或陰虛者忌用。910【附方】（化裁運用）附子理中丸《閻氏小兒方論》【主治】脾胃虛寒較甚,或脾腎陽虛證。脘腹疼痛,下利清谷,惡心嘔吐,畏寒肢冷,或霍亂吐利轉(zhuǎn)筋等?！竟τ谩繙仃栰詈?益氣健脾

【組成】附子人參干姜炙甘草白術(shù)各一兩

附子理中丸是在理中丸的基礎(chǔ)上加味而成。附子理中丸是在理中丸的基礎(chǔ)上加用大辛大熱之附子,其溫中散寒之力更強,且能溫腎,適用于脾胃虛寒之重證或脾腎虛寒者。【用法】上為細末,煉蜜為丸,每兩作十丸。每服一丸(6g),以水一盞,化開,煎至七分,稍熱服之,食前。溫中祛寒-附子理中丸11【附方】（化裁）桂枝人參湯《傷寒論》【主治】脾胃虛寒,復(fù)感風(fēng)寒表證。惡寒發(fā)熱,頭身疼痛,腹痛,下利便溏,口不渴,舌淡苔白滑,脈浮虛者。【功用】溫陽健脾,解表散寒

【組成】桂枝12g

炙甘草9g白術(shù)9g人參9g干姜9g

桂枝人參湯是在理中丸的基礎(chǔ)上加味而成。桂枝人參湯即人參湯加桂枝,溫陽健脾,兼解表寒,表里同治,適用于脾胃虛寒而外兼風(fēng)寒表證者。

【用法】上五味,以水九升,先煮四味,取五升,納桂更煮,取三升,去滓,溫服一升,日再,夜一服。溫中祛寒-桂枝人參湯12小建中湯《傷寒論》【主治】虛勞里急證【功用】溫中補虛，和里緩急溫中祛寒-小建中湯13【證治方解】-小建中湯病機:中焦虛寒,肝脾失和,化源不足腹中拘急疼痛、喜溫喜按中焦虛寒,肝木乘土心悸、面色無華、發(fā)熱、口燥咽干等中焦虛寒,化源匱乏,氣血俱虛治則：溫中補虛，和里緩急君飴糖30g甘溫質(zhì)潤,溫補中焦,緩急止痛臣芍藥18g酸甘養(yǎng)營陰,緩肝急,止腹痛桂枝9g溫陽氣,祛寒邪佐使生姜9g溫胃散寒大棗4枚補脾益氣炙甘草6g益氣和中,調(diào)和諸藥【用法】上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內(nèi)飴,更上微火消解。溫服一升,日三服。溫中祛寒-小建中湯【特點】①桂枝湯的變方：桂枝湯倍用芍藥加飴糖。②中焦虛寒腹痛的代表方。③為治陽虛發(fā)熱的主方。④配伍特點：酸甘相配化陰，辛甘相配化陽，陰陽并調(diào)，體現(xiàn)了“甘溫除熱法。”14溫中祛寒-小建中湯【桂枝湯與小建中湯】桂枝湯以桂枝為君,具有解肌發(fā)表,調(diào)和營衛(wèi)之功,主治外感風(fēng)寒表虛,營衛(wèi)不和證;本方以飴糖為君,意在溫中補虛,緩急止痛,主治中焦虛寒,虛勞里急證。

【小建中湯與理中丸】本方與理中丸同為溫中祛寒之劑,但理中丸純用溫補藥物,以溫中祛寒,益氣健脾為主。小建中湯乃溫補藥配以調(diào)理肝脾之品,重在溫中補虛,緩急止痛。15溫中祛寒-小建中湯16【運用】 1.辨證要點：本方既是溫中補虛,緩急止痛之劑;又為調(diào)和陰陽,柔肝理脾之常用方。臨床應(yīng)用以腹中拘急疼痛,喜溫喜按,舌淡,脈細弦為辨證要點。2.加減變化：若中焦寒重者,可加干姜以增強溫中散寒之力兼有氣滯者,可加木香行氣止痛;便溏者,可加白術(shù)健脾燥濕止瀉;面色萎黃、短氣神疲者,可加人參、黃芪、當歸以補養(yǎng)氣血。溫中祛寒-小建中湯3.現(xiàn)代運用：本方常用于胃及十二指腸潰瘍、慢性肝炎、慢性胃炎、神經(jīng)衰弱、再生障礙性貧血、功能性發(fā)熱等屬中焦虛寒,肝脾不和者。4.使用注意：嘔吐或中滿者不宜使用;陰虛火旺之胃脘疼痛忌用。1718【附方】（化裁）黃芪建中湯?金匱要略?【主治】虛勞里急，諸不足。里急腹痛,喜溫喜按,形體羸瘦,面色無華,心悸氣短,自汗盜汗?！竟τ谩繙刂醒a氣,和里緩急

【組成】桂枝9g炙甘草6g大棗4枚芍藥18g生姜9g 膠飴30g黃芪9g

小建中湯和黃芪建中湯均屬溫中補虛之劑。但小建中湯以辛甘為主,佐以大量芍藥,又有酸甘化陰之意,宜于中陽虛而營陰亦有不足之證;黃芪建中湯于小建中湯內(nèi)加黃芪,是增強益氣建中之力,陽生陰長,諸虛不足之證自除。若與小建中湯相比較,則小建中雖陰陽并補,但以溫陽為主;黃芪建中湯則側(cè)重于甘溫益氣?！居梅ā考宸ㄍ〗ㄖ袦刂徐詈?黃芪建中湯19【附方】（化裁）當歸建中湯?千金翼方?【主治】產(chǎn)后虛羸不足,腹中（疒丂）痛不已,吸吸少氣,或小腹拘急孿痛引腰背,不能飲食者?！竟τ谩繙匮a氣血,緩急止痛

【組成】當歸12g

桂心9g炙甘草6g芍藥18g生姜9g大棗6枚

小建中湯和當歸建中湯均屬溫中補虛之劑。但小建中湯以辛甘為主,佐以大量芍藥,又有酸甘化陰之意,宜于中陽虛而營陰亦有不足之證;當歸建中湯治產(chǎn)后虛羸,以產(chǎn)后百脈空虛,加苦辛甘溫，補血和血之當歸。若與小建中湯相比較,則小建中雖陰陽并補,但以溫陽為主;當歸建中湯乃偏重于和血止痛?！居梅ā可狭犊诟妇?以水一斗,煮取三升,分為三服,一日令盡。若大虛,加飴糖六兩(3Og)作湯成,內(nèi)之于火上暖,令飴糖消。溫中祛寒-當歸建中湯20【附方】（化裁）大建中湯?金匱要略?【主治】中陽衰弱,陰寒內(nèi)盛之脘腹劇痛證。腹痛連及胸脘,痛勢劇烈,其痛上下走竄無定處,或腹部時見塊狀物上下攻撐作痛,嘔吐劇烈,不能飲食,手足厥冷,舌質(zhì)淡,苔白滑,脈沉伏而遲?！竟τ谩繙刂醒a虛,降逆止痛

【組成】蜀椒6g干姜12g人參6g

小建中湯和大建中湯均屬溫中補虛之劑。但小建中湯以辛甘為主,佐以大量芍藥,又有酸甘化陰之意,宜于中陽虛而營陰亦有不足之證;大建中湯則純用辛甘之品溫建中陽,其補虛散寒之力遠較小建中湯為峻,且有降逆止嘔作用,故名大建中,用治中陽衰弱,陰寒內(nèi)盛之腹痛嘔逆?！居梅ā可先?以水四升,煮取二升,去滓,內(nèi)膠飴一升(3Og),微火煮取一升半,分溫再服,如一炊頃,可飲粥二升,后更服,當一日食糜,溫覆之。溫中祛寒-大建中湯21吳茱萸湯《傷寒論》【主治】肝胃虛寒,濁陰上逆證

（虛寒嘔吐）【功用】溫中補虛,降逆止嘔溫中祛寒-吳茱萸湯22【證治方解】-吳茱萸湯治則：溫中補虛，降逆止嘔君吳茱萸9g辛苦而性熱,歸肝脾胃腎經(jīng)。既能溫胃暖肝以祛寒,又善和胃降逆以止嘔,一藥而兩擅其功臣生姜

18g溫胃散寒,降逆止嘔佐人參9g甘溫,益氣健脾佐使大棗4枚甘平,合人參以益脾氣,合生姜以調(diào)脾胃,并能調(diào)和諸藥【用法】上四味,以水七升,煮取二升,去滓。溫服七合,日三服。病機：肝胃虛寒,濁陰上逆食后泛泛欲吐,或嘔吐酸水，或干嘔，或吐清涎冷沫肝胃虛寒，

胃失和降，

濁陰上逆巔頂頭痛胃中濁陰循肝經(jīng)上擾于頭胸滿脘痛濁陰阻滯,氣機不利畏寒肢冷肝胃虛寒,陽虛失溫大便泄瀉胃病及脾,脾不升清舌淡苔白滑,脈沉弦而遲虛寒溫中祛寒-吳茱萸湯

四藥配伍,溫中與降逆并施,寓補益于溫降之中,共奏溫中補虛,降逆止嘔之功。23溫中祛寒-吳茱萸湯24【運用】1.辨證要點：本方是治療肝胃虛寒,濁陰上逆的常用方。臨床應(yīng)用以食后欲吐,或巔頂頭痛,干嘔吐涎沫,畏寒肢涼,舌淡苔白滑,脈弦細而遲為辨證要點。2.加減變化：若嘔吐較甚者,可加半夏、陳皮、砂仁等以增強和胃止嘔之力;頭痛較甚者,可加川芎以加強止痛之功。肝胃虛寒重證,可加干姜、小茴香等溫里祛寒。溫中祛寒-吳茱萸湯3.現(xiàn)代運用：本方適用于慢性胃炎、妊娠嘔吐、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性頭痛、耳源性眩暈等屬肝胃虛寒者。4.使用注意：胃熱嘔吐,陰虛嘔吐,或肝陽上亢之頭痛均禁用本方。25第二節(jié)回陽救逆適應(yīng)證：（1）陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛。（2）陰盛格陽、戴陽證。臨床證見：四肢厥逆，精神萎靡，惡寒蜷臥，下利清谷，甚則大汗淋漓，脈微細或脈微欲絕。治則：回陽救逆+益氣固脫。代表方：四逆湯、回陽救急湯。2627四逆湯《傷寒論》【主治】心腎陽衰寒厥證（少陰?。竟τ谩炕仃柧饶婊仃柧饶?四逆湯28【證治方解】-四逆湯病機:心腎陽衰,陰寒內(nèi)盛四肢厥逆惡寒蜷臥陽氣不能溫煦周身四末脈微細陽氣不能鼓動血行神衰欲寐心陽衰微,神失所養(yǎng)腹痛吐利腎陽衰微,不能暖脾,升降失調(diào)【用法】上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,干姜三兩。治則：回陽救逆君附子15g大辛大熱,入心脾腎經(jīng),溫壯元陽,破散陰寒,回陽救逆臣干姜9g辛熱,入心脾肺經(jīng),溫中散寒,助陽通脈佐使炙甘草6g一則益氣補中,使全方溫補結(jié)合,以治虛寒之本;二則甘緩姜、附峻烈之性,使其破陰回陽而無暴散之虞;三則調(diào)和藥性,并使藥力作用持久回陽救逆-四逆湯

綜觀本方，藥簡力專，大辛大熱，使陽復(fù)厥回,故名"四逆湯"。

29回陽救逆-四逆湯30【運用】1.辨證要點：本方是回陽救逆的基礎(chǔ)方。臨床應(yīng)用以四肢厥逆,神衰欲寐,面色蒼白,脈微細為辨證要點。2.現(xiàn)代運用：本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃腸炎吐瀉過多、或某些急證大汗而見休克屬陽衰陰盛者。3.使用注意：若服藥后出現(xiàn)嘔吐拒藥者,可將藥液置涼后服用。本方純用辛熱之品,中病手足溫和即止,不可久服。真熱假寒者忌用。

回陽救逆-四逆湯31【附方】（化裁）通脈四逆湯?傷寒論?【主治】少陰病,陰盛格陽證。下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止,脈不出者。【功用】破陰回陽,通達內(nèi)外

【組成】炙甘草6g附子20g

干姜9-12g

若"吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者",加豬膽汁半合(5g),名"通脈四逆加豬膽汁湯"。"分溫再服,其脈即來。無豬膽,以羊膽代之。"【用法】上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,其脈即出者愈?；仃柧饶?通脈四逆湯通脈四逆湯證除“少陰四逆”外,更有“身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止,脈不出”等,是陰盛格陽、真陽欲脫之危象,所以在四逆湯的基礎(chǔ)上重用姜、附用量,冀能陽回脈復(fù),故方后注明“分溫再服,其脈即出者愈”。若吐下都止,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,是真陰真陽大虛欲脫之危象,故加苦寒之膽汁,既防寒邪拒藥,又引虛陽復(fù)歸于陰中,亦是反佐之妙用。是以方后注明:"無豬膽,以羊膽代之"。

32回陽救逆-通脈四逆湯33【附方】（化裁）四逆加人參湯?傷寒論?【主治】少陰病。四肢厥逆,惡寒蜷臥,脈微而復(fù)自下利,利雖止而余癥仍在者。【功用】回陽救逆,益氣固脫

【組成】炙甘草6g附子15g干姜9g人參6g

四逆湯證原有下利,若利止而四逆證仍在,是氣血大傷之故。所以于四逆湯中加大補元氣之人參以益氣固脫,使陽氣回復(fù),陰血自生。臨床凡是四逆湯證而見氣短、氣促者,均可用四逆加人參湯急救?！居梅ā可纤奈?以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服?；仃柧饶?四逆加人參湯34【附方】（化裁）白通湯?傷寒論?【主治】少陰病陰盛戴陽證。手足厥逆,下利,脈微,面赤者。【功用】破陰回陽,宣通上下

【組成】蔥白四莖干姜6g附子15g

若“利不止,厥逆無脈,干嘔,煩者”,加豬膽汁一合(5ml),人尿五合(25ml),名“白通加豬膽汁湯”?！居梅ā可先?以水三升,煮取一升,去滓，分溫再服?；仃柧饶?白通湯白通湯即四逆湯去甘草,減少干姜用量,再加蔥白而成。主治陰寒盛于下焦,急需通陽破陰,以防陰盛逼陽,所以用辛溫通陽之蔥白,合姜、附以通陽復(fù)脈。因下利甚者,陰液必傷,所以減干姜之燥熱,寓有護陰之意。若利不止,厥逆無脈,干嘔煩者,是陰寒盛于里,陽氣欲上脫,陰氣欲下脫之危象,所以急當用大辛大熱之劑通陽復(fù)脈,并加膽汁、人尿滋陰以和陽,是反佐之法。原文有"服湯,脈暴出者死,微續(xù)者生。"方后還有"若無膽,亦可用",可知重在人尿。這些都是白通加豬膽汁湯證治精細之處,與通脈四逆湯之"無豬膽,以羊膽代之"之反佐法,皆有深意,須詳加領(lǐng)悟。35回陽救逆-白通湯36【附方】（化裁）參附湯?正體類要?【主治】陽氣暴脫證。四肢厥逆,冷汗淋漓,呼吸微弱,脈微欲絕?！竟τ谩恳鏆饣仃柟堂?/p>

【組成】人參12g

附子9g參附湯為峻補陽氣以救暴脫之劑。除上述主治外,凡大病虛極欲脫,產(chǎn)后或月經(jīng)暴崩,或癰瘍久潰,血脫亡陽等,均可用本方救治。但一俟陽氣來復(fù),病情穩(wěn)定,便當辨證調(diào)治,不可多服,免純陽之品過劑,反致助火傷陰耗血?！居梅ā坑盟宸?陽氣脫陷者,倍用之?；仃柧饶?參附湯第三節(jié)溫經(jīng)散寒適應(yīng)證：寒凝經(jīng)脈。主證：手足厥寒，肢體麻木或痹痛，或發(fā)陰疽。舌淡苔白，脈沉細。治則：辛溫散寒+溫養(yǎng)氣血。代表方：當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、陽和湯。3738當歸四逆湯《傷寒論》【主治】血虛寒厥證【功用】溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈溫經(jīng)散寒-當歸四逆湯39病機:營血虛弱,寒凝經(jīng)脈,血行不利手足厥寒脈細欲絕素體血虛而又經(jīng)脈受寒,寒邪凝滯,血行不利,陽氣不能達于四肢末端,營血不能充盈血脈治則：溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈君當歸12g甘溫,養(yǎng)血和血桂枝9g辛溫,溫經(jīng)散寒,溫通血脈臣白芍9g養(yǎng)血和營,助當歸補益營血細辛3g溫經(jīng)散寒,助桂枝溫通血脈佐通草6g通經(jīng)脈,以暢血行大棗8枚合歸、芍以補營血,又防桂枝、細辛燥烈太過,傷及陰血佐使炙甘草6g調(diào)藥性【證治方解】-

當歸四逆湯【用法】上七味,以水八升,煮取三升,去滓。溫服一升,日三服。溫經(jīng)散寒-當歸四逆湯全方共奏溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈之效。本方的配伍特點是溫陽與散寒并用,養(yǎng)血與通脈兼施,溫而不燥,補而不滯?！秱摗分幸浴八哪妗泵姆絼┯兴哪嫔?、四逆湯、當歸四逆湯。三方主治證中皆有“四逆”,但其病機用藥卻大不相同。40溫經(jīng)散寒-當歸四逆湯四逆散證是因外邪傳經(jīng)入里,陽氣內(nèi)郁而不達四末所致,故其逆冷僅在肢端,不過腕踝,尚可見身熱、脈弦等癥。四逆湯之厥逆是因陰寒內(nèi)盛,陽氣衰微,無力到達四末而致,故其厥逆嚴重,冷過肘膝,并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脈微欲絕等癥。當歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒,寒凝經(jīng)脈,血行不暢所致,因其寒邪在經(jīng)不在臟,故肢厥程度較四逆湯證為輕,并兼見肢體疼痛等癥。因此,三方用藥、功用全然不同,正如周揚俊所言:"四逆湯全在回陽起見,四逆散全在和解表里起見,