頑固性高血壓的相關(guān)治療

頑固性高血壓的相關(guān)治療第一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者女性，70歲，因長(zhǎng)期高血壓病史復(fù)診。目前服用阿替洛爾25mg,2次/日，氫氯噻嗪12.5mg/日，賴諾普利20mg/日，并因關(guān)節(jié)炎同時(shí)服用布洛芬400mg2/日?；颊邿o(wú)吸煙史、飲酒史。體格檢查：脈搏72次/分，體重指數(shù)32Kg/m2。坐位血壓164-170mmHg/92-96mmHg(測(cè)量3次)。

眼底動(dòng)脈狹窄；心血管系統(tǒng)體格檢查正常；腹部未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.3mmol/L，血肌酐106μmol/L；未檢出微量白蛋白尿。如何進(jìn)一步評(píng)估及治療此患者？第三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二什么是頑固性高血壓？第四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二

在生活方式治療基礎(chǔ)上，經(jīng)至少三種降壓藥物（包括一種利尿劑）足量治療后，血壓仍不能達(dá)標(biāo)者，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。歐洲高血壓指南2007在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）頑固性高血壓指經(jīng)適當(dāng)?shù)娜幝?lián)合、足量治療（包括一種利尿劑）后，血壓不能達(dá)標(biāo)者。

JNC7第五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓研究專業(yè)教育委員會(huì)于2008年4月發(fā)布：美國(guó)頑固性高血壓：診斷、評(píng)估和治療建議頑固性高血壓（ResistantHypertension），也稱為難治性高血壓。是高血壓領(lǐng)域常見的重要問(wèn)題。定義：使用包括一種利尿劑在內(nèi)的3種不同種類抗高血壓藥治療，血壓仍未達(dá)標(biāo)的稱為頑固性高血壓。第六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓經(jīng)綜合治療：改善生活方式至少3種抗高血壓藥包括利尿劑在內(nèi)合理搭配足量仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。第七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二患病率頑固性高血壓的確切患病率尚不知曉部分臨床試驗(yàn)提示頑固性高血壓患病率約20%～30%第八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者特征（一）患者特征：收縮壓持續(xù)升高血壓控制不達(dá)標(biāo)常見于收縮壓持續(xù)升高Framingham研究提示高血壓治療舒張壓達(dá)標(biāo)的90%，但收縮壓達(dá)標(biāo)僅49%。ALLHAT研究：舒張壓達(dá)標(biāo)92%，收縮壓達(dá)標(biāo)為67%。第九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者特征（二）頑固性高血壓常伴有的特征是：老年人較高的基線血壓肥胖高鹽飲食第十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者特征（三）頑固性高血壓常伴有的特征是：常合并：慢性腎臟病糖尿病左室肥厚第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者特征（四）頑固性高血壓常見于：黑人女性美國(guó)東南部人群第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因

ESC/ESH

2007高血壓指南2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二ESC/ESH

2007高血壓指南

治療依從性差

調(diào)整生活方式失敗

體重增加

重度飲酒

繼續(xù)應(yīng)用升壓藥物：甘草,可卡因，糖皮質(zhì)激素，NSAIDS等

阻塞性睡眠呼吸暫停

未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性原因

不可逆轉(zhuǎn)或難以逆轉(zhuǎn)的器官損害容量負(fù)荷過(guò)重:利尿劑治療不足進(jìn)展性腎功能不全鈉鹽攝入過(guò)多醛固酮增多

假性頑固性高血壓:

單純?cè)\室性(白大衣)高血壓病人上臂較粗時(shí)，袖帶不合適

假性高血壓第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》頑固性高血壓的原因第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因

遺傳性頑固性高血壓存在多態(tài)性，遺傳因素可能發(fā)揮作用，但其作用是有限的。第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因

假性高血壓測(cè)血壓技術(shù)差：常見的不規(guī)范血壓測(cè)量技術(shù)問(wèn)題是患者沒有休息、測(cè)壓時(shí)患者講話、使用較小袖帶患者治療依從性差：有前瞻性研究表明，新診斷的高血壓5～10年隨訪的治療依從性僅有40%白大衣高血壓（診室血壓升高，但家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓不高）。其檢出率約20%～30%。第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因

生活方式因素：肥胖；高鹽飲食；長(zhǎng)期飲酒過(guò)量：調(diào)查表明每周飲酒≥30個(gè)標(biāo)準(zhǔn)酒單位，高血壓危險(xiǎn)增加1%～14%；第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因

藥物相關(guān)原因：使用了升高血壓的藥物：非甾體抗炎藥，如阿司匹林；交感神經(jīng)興奮劑，如可卡因；酒精，口服避孕藥，紅細(xì)胞生成素，草藥（甘草）等。第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

高血壓患者中，95%是原發(fā)性高血壓5%是繼發(fā)性高血壓在這5%的繼發(fā)性高血壓患者中：95%的病因位于：腎臟、腎上腺和腎動(dòng)脈第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）

近來(lái)研究提示原醛是高血壓的常見原因。有研究提示高血壓人群原醛占6.1%，在頑固性高血壓中原醛約占20%。第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

嗜鉻細(xì)胞瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓人群的0.1%~0.6%。陣發(fā)性血壓升高是典型的臨床表現(xiàn)。第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

庫(kù)欣綜合征

庫(kù)欣綜合征中70%～90%患者有高血壓。第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓腎動(dòng)脈狹窄心導(dǎo)管檢查，20%的高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（阻塞≥70%）。頑固性高血壓常見于未認(rèn)識(shí)的腎動(dòng)脈狹窄，尤其老年人如此?！?0歲的繼發(fā)性高血壓中，12.7%為腎動(dòng)脈狹窄。第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓腎動(dòng)脈狹窄的原因：動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈肌纖維增生癥前者多見于老年人，后二者常見于青年人，尤其是女性。

第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

美國(guó)人90%的腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化引起但中國(guó)人腎動(dòng)脈狹窄與西方不同，年輕人腎動(dòng)脈狹窄多由大動(dòng)脈炎引起，老年人多由動(dòng)脈粥樣硬化引起）。第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二動(dòng)脈造影：正常左腎動(dòng)脈第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二動(dòng)脈造影：正常右腎動(dòng)脈第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二男性，70歲，動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈狹窄第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二動(dòng)脈造影：左腎動(dòng)脈狹窄第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二腎動(dòng)脈狹窄支架植入后第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二男性，36歲第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓腎臟病

美國(guó)NHANES分析16589人資料中，血肌酐高于1.6mg/dl者占3%，估計(jì)美國(guó)有560萬(wàn)腎病患者。盡管用了3種降壓藥，但血壓<130/80mmHg者不足15%。第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓糖尿病

糖尿病伴隨高血壓是常見的，但控制血壓是困難的。常需要2.8~4.2種降壓藥聯(lián)合治療。第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓危險(xiǎn)因素CVD事件血脂異常冠心病糖尿病腎臟損害肥胖腦卒中代謝綜合征

外周血管病不良生活方式心功能不全近年對(duì)高血壓的新認(rèn)識(shí)第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓與糖尿病第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓概念的擴(kuò)展高血壓合并的疾病譜變化，尤其是合并代謝危險(xiǎn)因素的增多，使頑固性高血壓病情更為復(fù)雜新的降壓指南不僅著眼于血壓水平的控制，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)必須有效控制高血壓伴發(fā)的危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二因此，頑固性高血壓是否“頑固”，不僅取決于能否有效降壓，還取決于能否有效控制高血壓伴發(fā)的危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥頑固性高血壓概念的擴(kuò)展第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二評(píng)估內(nèi)容和評(píng)估程序：應(yīng)確定其對(duì)降壓治療抵抗明確治療抵抗的原因（包括繼發(fā)性高血壓）找出靶器官損害的證據(jù)頑固性高血壓的評(píng)估第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二病史采集：5個(gè)A第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的綜合評(píng)估基本檢查-明確血壓水平血壓測(cè)量：規(guī)范的血壓測(cè)量技術(shù)是準(zhǔn)確診斷頑固性高血壓的基礎(chǔ)。包括患者至少休息5分鐘，坐在帶背靠的椅子上，用合適的袖帶至少圍繞上臂的80%；袖帶與心臟同一水平。合理控制袖帶放氣的速度。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：可評(píng)估診室外血壓值。有助于鑒別白大衣高血壓。動(dòng)態(tài)血壓白天平均>135/85mmHg被認(rèn)為是高血壓。第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的綜合評(píng)估基本檢查體格檢查：特別注意是否有心臟擴(kuò)大、腹部雜音、周圍血管搏動(dòng)異常和眼底改變尿液檢查：注意是否有微量白蛋白尿血生化分析：肌酐、血糖、血鉀、尿酸、血脂心電圖NEnglJMed2006;355:385-92第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的綜合評(píng)估特殊檢查超聲心動(dòng)圖考慮進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查NEnglJMed2006;355:385-92第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或相關(guān)疾病正常SBP120-129orDBP80-84正常高值SBP130-139orDBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159orDBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179orDBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180orDBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)

危險(xiǎn)因素低危低危中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素、代謝綜合征或糖尿病中危高危高危高危很高危確診的心血管疾病或腎病很高危很高危很高危很高危很高危（JHypertens2007,25：1105）危險(xiǎn)性評(píng)估:ESC/ESH

2007

HypertensionGuidelines治療前、治療中、治療后第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二NEnglJMed2006;355:385-92

頑固性高血壓診治流程圖確立診斷經(jīng)治后血壓>140/90mmHg，或糖尿病、腎病患者>130/80？是否已接受包括利尿劑在內(nèi)的三種藥物足量治療？老年患者是否已排除假性高血壓？是否可能為診室高血壓？否患者依從性好嗎？是否有其它合并用藥干擾？是是檢查家庭、工作場(chǎng)所的血壓或者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)否注意藥物副作用、治療費(fèi)用，患者文化程度、語(yǔ)言問(wèn)題、教育問(wèn)題是減量或停用干擾藥物；或?qū)⒛壳敖祲核幬锛又磷畲髣┝康谒氖唔?yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二NEnglJMed2006;355:385-92患者是否肥胖或

診斷為代謝綜合征？否是否為繼發(fā)性高血壓？進(jìn)一步優(yōu)化和強(qiáng)化

藥物治療方案否是建議飲食治療

和有氧運(yùn)動(dòng)是診治繼發(fā)性病因:腎實(shí)質(zhì)疾病腎血管疾病醛固酮增多癥甲狀腺疾病柯興氏綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤主動(dòng)脈狹窄睡眠呼吸暫停否

頑固性高血壓診治流程圖第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二⑴改善依從性⑵非藥物治療

a：減輕體重，b：增加體力活動(dòng)，

c：高纖維低脂飲食，d：限制鈉鹽攝入。⑶繼發(fā)性高血壓的治療

a：阻塞性呼吸睡眠綜合征：持續(xù)正壓氣道壓力可改善血壓控制；

b：腎動(dòng)脈狹窄治療：血管介入治療是有益的，1年后再狹窄率20%。頑固性高血壓的治療第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二OptimizationofDrugTherapyforResistantHypertension.NEnglJMed2006;355:385-92如患者已經(jīng)服用包括利尿劑在內(nèi)的三種降壓藥：

嚴(yán)格限制鈉鹽攝入根據(jù)患者腎功能調(diào)整利尿劑血肌酐≤1.5mg/dl：噻嗪類利尿劑血肌酐>1.5mg/dl：袢利尿劑如血壓依然得不到控制，則可加用另一類的一種藥物以獲得全面的降壓效果，如：血管擴(kuò)張劑(ACEI,ARBs,和二氫吡啶類鈣拮抗劑)、降低心率的藥物(β-阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑如硫氮卓酮或維拉帕米)。頑固性高血壓的藥物治療第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二OptimizationofDrugTherapyforResistantHypertension.NEnglJMed2006;355:385-92如血壓仍未得到控制聯(lián)合應(yīng)用α-和β-阻滯劑(卡維地洛、拉貝洛爾)聯(lián)合應(yīng)用兩類鈣拮抗劑(硫氮卓酮或維拉帕米與二氫吡啶類聯(lián)用)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB，但須注意監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐加用一種中樞性降壓藥，如可樂定片或可樂定貼片使用直接舒血管藥，如肼苯噠嗪、米諾地爾(與β-阻滯劑、袢利尿劑聯(lián)用以拮抗心動(dòng)過(guò)速和水分潴留)頑固性高血壓的藥物治療進(jìn)一步的治療第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007：449

頑固性高血壓的藥物治療有無(wú)下列情況？容量過(guò)度(水腫、頸靜脈怒張、羅音)兒茶酚胺過(guò)量(心率>84次/分)全身血管阻力增高(心率<84次/分，無(wú)水腫)速尿或噻嗪類

或二者聯(lián)用加用或加量β-阻滯劑ACEI或ARBs或其它血管擴(kuò)張藥物加用安體舒通

(如血鉀＜4mmol/L或有蛋白尿或收縮性心力衰竭)如不能使用β-阻滯劑，可加用一種非二氫吡啶類鈣拮抗劑第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的推薦藥物治療—abcda：停用升壓藥。

b：利尿劑：利尿劑缺少或使用不充分是頑固性高血壓原因之一。利尿劑治療是有益的。頑固性高血壓常見于血容量擴(kuò)張，增加利尿劑的劑量可改善頑固性高血壓的血壓控制。氯噻酮可能比氫氯噻嗪更有效。對(duì)慢性腎臟病，袢利尿劑治療有效。

2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的推薦藥物治療—abcdc：聯(lián)合治療：?jiǎn)斡肁CEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、α受體阻滯劑或中樞α受體激動(dòng)劑治療血壓未控制的，建議加用噻嗪類利尿劑推薦使用2種藥物的固定復(fù)方制劑。ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑與利尿劑是有效的組合，且耐受性好3種藥的聯(lián)合可更有效降低血壓，如慢性腎病、糖尿病等伴隨疾病，常需3種以上藥聯(lián)合治療螺內(nèi)酯和阿米羅利是安全和耐受性好的。ARB加利尿劑或鈣離子拮抗劑比加ACEI可更好地控制血壓第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的推薦藥物治療—abcdd：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對(duì)原醛治療有效。加用螺內(nèi)酯可提高部分頑固性高血壓的血壓控制率。第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二安體舒通CCB第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二頑固性高血壓的藥物治療傳統(tǒng)觀點(diǎn)，安體舒通不是一種常規(guī)的降壓藥物但近年來(lái)，關(guān)于安體舒通的降壓作用有了更多證據(jù)。第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物治療：

安體舒通Spironolactoneasanadd-ontherapyAmJHypertens,2006（一）安體舒通加入原降壓方案后，血壓降低了23.2/12.5mmHg（從165±27/94±15降至142±25/81±9mmHg），而加用其它藥物者血壓僅降低了7.6/5.8mmHg（從160±24/91±12降至152±20/85

±11mmHg(P＜0.05)。血鉀＜4mmol/L的患者血壓下降更為明顯。第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）EffectofSpironolactoneonBloodPressureinSubjectsWithResistantHypertensionHYPERTENSION.2007;49:839-845.

藥物治療：

安體舒通第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二EffectofSpironolactoneonBloodPressureinSubjectsWithResistantHypertensionHYPERTENSION.2007;49:839-845.藥物治療：

安體舒通第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二入選20例高血壓合并2型糖尿病并糖尿病腎病的患者在常規(guī)降壓藥物基礎(chǔ)上加用安體舒通25mg每天Bene