類風濕性關(guān)節(jié)炎教學課件

RA概念以對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。特點：慢性、進行性、侵蝕性疾病。早期診斷、早期治療至關(guān)重要?；疾÷剩?.32%~0.36%（我國）

0.5%~1%（世界平均水平）病因、發(fā)病機制

尚無定論?？赡芘c下列因素有關(guān)。

1、環(huán)境因素：感染因素：做為RA發(fā)病的誘發(fā)和啟動因素，可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和進展。

2、遺傳易感性：做為背景因素而起作用，HLA-DR4單倍型與RA發(fā)病相關(guān)。

3、免疫紊亂：RA的主要發(fā)病因素。活化的CD4＋T細胞和MHC-‖型陽性的抗原遞呈細胞（APC）浸潤滑模關(guān)節(jié)為特點。細胞因子：TNF－α、IL-1、IL-6、IL-8增多；

B細胞激活分化為漿細胞→免疫球蛋白；RF形成；

Fas分子或Fas分子與Fas配體比例失調(diào)→影響滑膜細胞的正常凋亡

；

[病理改變]

關(guān)節(jié)：滑膜炎是類風濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變。

早期（急性期）：

滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性。[病理改變]關(guān)節(jié)：滑膜炎慢性期：滑膜肥厚：絨毛狀突起,滑膜細胞增殖所致。血管翳：可以破壞軟骨血管組織，造成關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)畸型，功能障礙的病理基礎(chǔ)。

向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長，造成關(guān)節(jié)粘連。

釋放炎性介質(zhì)，刺激破壞軟骨。

軟骨和滑膜液分離影響其代謝。

破壞骨組織造成關(guān)節(jié)受損。[病理改變]血管翳造成的損害：（圖4）[病理改變]關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：血管炎

類風濕結(jié)節(jié)：在任何關(guān)節(jié)外組織出現(xiàn)：皮膚、肺較多。常見關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織

RA結(jié)節(jié)中心：纖維素樣壞死組織，周圍為上皮細胞、肉芽組織，其內(nèi)有大量淋巴細胞和漿細胞。C、慢性感染。作用機制：通過抑制環(huán)氧化物酶（COX）影響RA免疫病理進展，降低活動性，CRP或ESR均正常D：Caplan綜合征：塵肺患者合并RA胃腸道：上腹不適、惡心、納差些途徑影響RA的發(fā)病和進展。美國欣凱公司愛若華病友會不能阻止病情的進展，胃腸道：上腹不適、惡心、納差關(guān)節(jié)，胸、腰椎。4-10小關(guān)節(jié)脊髓受壓特點：起效快、療效確切，?腎上腺皮質(zhì)激素中性粒細胞↑，粘度差，含糖量下降。抗IL-1單抗2、起病時關(guān)節(jié)受累數(shù)多，有跖趾關(guān)節(jié)受累；類風濕結(jié)節(jié)20-30%出現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)粗隆部及受壓部位皮下、大小不等、對稱分布，表示病情活動。[RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)]任何年齡均可發(fā)?。憾嘁娪?5-50歲女性>男性：3:1少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)多關(guān)節(jié)受累;多數(shù)起病緩和，病程長、數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年。一般表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、不適，體重降低。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹：關(guān)節(jié)僵硬感：關(guān)節(jié)變形，功能喪失

RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)早期滑膜炎癥表現(xiàn)，可逆晚期關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)，不可逆對稱性多關(guān)節(jié)炎：紅，腫，熱，痛及功能障礙。常累及關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)足趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)。少累及關(guān)節(jié)：遠端指間關(guān)節(jié)、拇指，骶髂關(guān)節(jié)，胸、腰椎。骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)RA：通常侵犯的關(guān)節(jié)晨僵：關(guān)節(jié)在較長時間靜止后出現(xiàn)僵硬和粘膠樣感覺，95%病人可出現(xiàn)。與關(guān)節(jié)炎癥成正比?；顒有灾笜酥?。關(guān)節(jié)畸形：肌肉萎縮、肌力減退、晚期可見關(guān)節(jié)脫位、半脫位、過伸過曲，“天鵝頸”畸形及“鈕扣花樣”畸形。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜

紐扣花樣畸形美國欣凱公司愛若華病友會踝關(guān)節(jié)腫脹變形距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜Baker’scyst腘窩囊腫RA臨床表現(xiàn):特殊關(guān)節(jié)1、頸椎：頸痛、活動受限。環(huán)、樞椎：關(guān)節(jié)脫位、半脫位、脊髓受壓2、肩、髖關(guān)節(jié)：局部痛及活動受限3、顳頜關(guān)節(jié)：早期講話、咀嚼時疼，晚期張口受限RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)20-30%出現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)粗隆部及受壓部位皮下、大小不等、對稱分布，表示病情活動。類風濕血管炎，可出現(xiàn)任何系統(tǒng)，指甲下及指端小血管炎，組織缺血壞死。眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。亞臨床型血管炎：RF陽性者。對不典型、早期RA患者，可進行MRI，以求早期診斷足趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)。長期可能有腎損害。2-10中大關(guān)節(jié)有助RA早期診斷，特別RF陰性，臨床不典型者。促進已破壞的關(guān)節(jié)的骨恢復。周圍為上皮細胞、肉芽組織，足趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)。減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素PGE2，滑膜炎持續(xù)時間(0-1)3、免疫紊亂：RA的主要發(fā)病因素。治療早晚4-10小關(guān)節(jié)有控制病情發(fā)展的作用，有免疫抑制作用，Ⅳ期：關(guān)節(jié)脫位半脫位及強直。3、改變病情抗風濕藥（DMARD）感染CIC↑，C3、C4升高或降低。Felty綜合征：RA合并脾大、中性粒細胞減少，甚至貧血及血小板減少。受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)Fas分子或Fas分子與Fas配體比例失調(diào)→影響皮下類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)圖肺：A：間質(zhì)性肺炎（30%）

B：結(jié)節(jié)性改變

C：胸膜炎（10%）

D：Caplan綜合征：塵肺患者合并RA

時易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)?；蝾愶L濕性塵肺病。

E：肺動脈高壓RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯胃腸道：上腹不適、惡心、納差腎臟較少受影響，但NSAIDS可影響腎臟。亦可出現(xiàn)淀粉樣變。神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是常見原因。周圍神經(jīng)→正中神經(jīng)受損→腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)，貧血，小細胞低色素貧血。Felty綜合征：RA合并脾大、中性粒細胞減少，甚至貧血及血小板減少。干燥綜合征：1/3可有繼發(fā)性SS，癥狀可以明顯或不明顯。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)活化的CD4＋T細胞和MHC-‖型1-3小關(guān)節(jié)亞臨床型血管炎：RF陽性者。CRP：↑病情活動明顯。1中大關(guān)節(jié)?腎上腺皮質(zhì)激素滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性。3、顳頜關(guān)節(jié)：早期講話、咀嚼時疼，晚期張口受限長期應用副作用大，可作為過渡治療?？笽L-1單抗亞臨床型血管炎：RF陽性者。?腎上腺皮質(zhì)激素眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。滑膜炎持續(xù)時間(0-1)C：胸膜炎（10%）滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性。心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯作用機制：通過抑制環(huán)氧化物酶（COX）E：肺動脈高壓1-3小關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)活化的CD4＋T細胞和MHC-‖型Ⅳ期：關(guān)節(jié)脫位半脫位及強直。些途徑影響RA的發(fā)病和進展。治療早晚血清學抗體檢測(0-3)一般表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、不適，體重3、顳頜關(guān)節(jié)：早期講話、咀嚼時疼，晚期張口受限血管翳：可以破壞軟骨血管組織，類風濕結(jié)節(jié)：在任何關(guān)節(jié)外組織出現(xiàn)：Ⅳ期：關(guān)節(jié)脫位半脫位及強直。Felty綜合征：RA合并脾大、中性粒細胞減少，甚至貧血及血小板減少。正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液<3.些途徑影響RA的發(fā)病和進展。四、免疫復合物及補體?非甾體抗炎藥（NSAIDS）眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。?非甾體抗炎藥（NSAIDS）足趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)。1、環(huán)境因素：感染因素：做為RA發(fā)病的誘發(fā)和啟動因素，可能通過某早期診斷困難，晚期很容易，生物制劑：需要聯(lián)合MTX。[實驗室檢查]

一、血象：輕、中度貧血活動期血小板增高WBC正常。二、炎性標記物：

ESR：↑活動明顯。

CRP：↑病情活動明顯。三、自身抗體檢查：（1）、類風濕因子（RF）：是一種自身抗體，臨床上有IgM、lgG、lgA型RF。臨床意義：A、RA中70%陽性。滴度與本病活動性和嚴重程度呈正比

B、見于其他CTD。

C、慢性感染。

D、5%正常人。三、自身抗體檢查（2）、抗角蛋白抗體譜：抗角蛋白抗體(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等可呈陽性。靶抗原：細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽是主要成分。

有助RA早期診斷，特別RF陰性，臨床不典型者。[實驗室檢查]四、免疫復合物及補體

CIC↑，

C3、C4升高或降低。[實驗室檢查]五、關(guān)節(jié)滑膜液檢查：

正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液<3.5ml。炎癥時量↑白細胞數(shù)量↑2000-75000×106/L，中性粒細胞↑，粘度差，含糖量下降。[實驗室檢查]六、關(guān)節(jié)影像學檢查：X線平片分期：四期Ⅰ期：軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙變窄。

Ⅲ期：關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞。

Ⅳ期：關(guān)節(jié)脫位半脫位及強直。跖趾關(guān)節(jié)損害者預后差。MRI：顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變：滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫。CT：可以顯示X線片上尚看不出的骨破壞。[RA診斷]

早期診斷困難，晚期很容易，但是治療的意義在于早期，以防止關(guān)節(jié)破壞。目前沿用ACR1987修訂的分類標準：1、晨僵≥1h/d，>6周。2、3個或3個以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫脹≥6周。3、腕及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫≥6周。4、對稱性關(guān)節(jié)炎≥6周。5、類風濕結(jié)節(jié)。6、類風濕因子陽性（>1:20）所用方法在正常人中陽性率<5%。7、手的X光改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。上述7項中有4項者即可診斷RA對不典型、早期RA患者，可進行MRI，以求早期診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標準

6分或以上肯定RA診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周06周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1RA鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎2、強直性脊柱炎3、銀屑病關(guān)節(jié)炎4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、其他關(guān)節(jié)炎[RA治療]

目的：

減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀；

控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，預防和減少關(guān)節(jié)破壞。

保持受損關(guān)節(jié)的功能。

促進已破壞的關(guān)節(jié)的骨恢復。1、一般性治療：休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）。關(guān)節(jié)鍛煉、理療。2、藥物治療：

?

非甾體抗炎藥（NSAIDS）

?

腎上腺皮質(zhì)激素

?

控制病情藥

1、NSAIDS：作用機制：通過抑制環(huán)氧化物酶（COX）減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素PGE2，達到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。特點：起效快、療效確切，不能阻止病情的進展，屬于酸類化合物，口服藥為主，胃腸道粘膜PG受抑制故可以胃腸道癥狀，長期可能有腎損害。COX-2理論抗炎藥的新目標：COX-2

花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導性)胃腸道腎血小板

發(fā)炎部位

巨噬細胞滑膜細胞內(nèi)皮細胞(—)NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素COX-2特異性抑制劑根據(jù)對兩種酶的抑制作用不同，NSAIDS

可分為：

COX1選擇性抑制劑。（消炎痛）非選擇性抑制劑。（布洛芬，扶他林等）

COX2選擇性抑制劑。（美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布、羅非昔布等）CD20單克隆抗體，環(huán)、樞椎：關(guān)節(jié)脫位、半脫位、些途徑影響RA的發(fā)病和進展。CIC↑，C3、C4升高或降低。ACR/EULAR2009年RA診斷標準

6分或以上肯定RA診斷?控制病情藥治療方案的合理性4-10小關(guān)節(jié)（2）、抗角蛋白抗體譜：CRP或ESR均正常；1中大關(guān)節(jié)CRP或ESR均正常些途徑影響RA的發(fā)病和進展。眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。1-3小關(guān)節(jié)Ⅳ期：關(guān)節(jié)脫位半脫位及強直。3、顳頜關(guān)節(jié)：早期講話、咀嚼時疼，晚期張口受限Ⅳ期：關(guān)節(jié)脫位半脫位及強直。血清學抗體檢測(0-3)1、晨僵≥1h/d，>6周。眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：口服、注射、外用三種，長期應用副作用大，可作為過渡治療。適應癥：A：有關(guān)節(jié)外癥狀者

B：關(guān)節(jié)炎明顯

C：關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作者。方法：強的松30~40mg/日→10mg/日or＜10mg/日。3、改變病情抗風濕藥（DMARD）有控制病情發(fā)展的作用，有免疫抑制作用，影響RA免疫病理進展，降低活動性，減少或阻止骨關(guān)節(jié)破壞。宜早用藥，聯(lián)合用藥。首選甲氨蝶呤（MTX），是聯(lián)合治療的基本藥物。包括：傳統(tǒng)DMARD及生物DMARD生物制劑：需要聯(lián)合MTX?？笽L-1單抗

TNFα受體拮抗劑,TNFα單抗，

CD20單克隆抗體，主要副作用：皮疹、感染、淋巴系統(tǒng)腫瘤4、植物藥制劑：雷公藤總苷青藤堿：正清風痛寧白芍總苷3、外科手術(shù)關(guān)節(jié)置換滑膜切除可暫時緩解，必須同時應用DMARDS預后不良指標1、女性、發(fā)病年齡早；2、起病時關(guān)節(jié)受累數(shù)多，有跖趾關(guān)節(jié)受累；3、持續(xù)高滴度RF陽性，持續(xù)血沉增快、CRP增高、血嗜酸性粒細胞增高；4、有嚴重全身癥狀：發(fā)熱、貧血、乏力、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎。預后影響預后因素：病程治療早晚治療方案的合理性死亡原因：內(nèi)臟血管炎感染淀粉樣變RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯胃腸道：上腹不適、惡心、納差[實驗室檢查]五、關(guān)節(jié)滑膜液檢查：

正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液<3.5ml。炎癥時量↑白細胞數(shù)量↑2000-75000×106/L，中性粒細胞↑，粘度差，含糖量下降。ACR/EULAR2009年RA診斷標準

6分或以上肯定RA診斷受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一