膿胸病例介紹優(yōu)質(zhì)課件

膿胸病例介紹病例介紹患者男性、35歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽伴右胸疼痛2周，呼吸急促1周?，F(xiàn)病史：3周前患“感冒”對癥治療。2周前感全身不適，發(fā)熱T38-39℃，食欲減退，咳嗽、咳痰為黃色粘痰，右胸疼痛。1周前感胸悶，呼吸急促，胸痛有所減輕。既往史：健康，否認心臟病、高血壓病、糖尿病史。查體

T39℃，R30次/分，P98次/分，HB110/70mmHg。神志清楚、查體合作。視診：呼吸急促，鼻翼煽動，無發(fā)紺。觸診：右側(cè)胸部呼吸動度減弱，肋間隙飽滿，縱隔向健側(cè)移位，語顫減弱。叩診：叩診濁音。聽診：呼吸音消失。病例分析病例特點：青年男性，病史3周，既往健康。主要癥狀：體征：視、觸、叩、聽。根據(jù)以上病史和癥狀的思考？

做哪些檢查？發(fā)熱咳嗽胸痛呼吸困難病變系統(tǒng)、部位、性質(zhì)?呼吸系統(tǒng)胸部炎性血常規(guī)影像學(xué)檢查超聲檢查血氣分析檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC

18700/mm3，NEUT

87%，Hb130g/L超聲檢查：右側(cè)胸腔大量積液，部分回聲不均，有絮狀物沉積。胸部X線：胸部X線

2周前

1周前胸部X線結(jié)果2周前胸片：右肺上葉大片狀陰影，右肋膈角變。1周前胸片：右側(cè)胸腔均勻密度增高影，考慮大量積液，縱隔向左側(cè)移位，右肺部分不張。針對性的檢查與分析胸腔積液的性質(zhì):漏出液？滲出液？炎性？血性？腫瘤性？診斷性胸腔穿刺：胸水常規(guī)脫落細胞細菌培養(yǎng)+藥敏胸部CT胸腔鏡胸水常規(guī):大量混濁液體WBC17600/mm3蛋白4.7g/100ml比重1.028Diagnosis？

AcuteEmpyema

膿胸的外科治療

SurgicalTreatmentofEmpyema（案例分析）北京積水潭醫(yī)院胸外科王彥彬膿胸(empyema)膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染按病理發(fā)展過程—acuteempyema

chronicempyema。按致病菌分類—suppurationempyema。（肺炎球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）TB、特異性病原菌（真菌、阿米巴性）。按范圍—diffuse

empyema

localizedempyema。

病因和病理

1、來源：（1）肺部原發(fā)病變：大葉性肺炎（半數(shù)的膿胸繼發(fā)于肺炎）、

肺膿腫通過淋巴、血行、壞死組織直接累及胸膜腔。（2）縱隔器官：支氣管胸膜瘺、食管穿孔、縱隔淋巴結(jié)炎。（3）膈下感染：肝膿腫、膈下膿腫直接侵蝕或穿透膈肌或

通過淋巴管擴散。（4）創(chuàng)傷、手術(shù)：食管、肺手術(shù)、血氣胸、異物、創(chuàng)傷性膿胸。（5）血源性感染：敗血癥、膿毒血癥。膿胸CT膿胸CT2、侵入途徑:(1)直接侵入：外傷、手術(shù)、化膿性病灶。(2)淋巴管：(3)血源播散：3、致病菌：肺炎球菌、鏈球菌多見，金黃色葡萄球菌、G-桿菌（大腸桿菌）明顯增多，厭氧菌所致的腐敗性膿胸。葡萄球菌、肺炎雙球菌所致的膿液：膿液稠厚，含纖維素多，粘連快、重易局限。鏈球菌所致的膿液：稀薄、纖維素少，粘連輕，難于局限。厭氧菌所致的膿液：糞樣惡臭，感染壞死重，難于局限。

4、急性期改變：胸膜充血、水腫、滲出。滲出液含WBC、纖維蛋白、（漿液性、

膿性）胸膜增厚、粘連。

5、慢性期改變：臟壁層胸膜形成韌厚致密的纖維板，肺擴張受限，縱隔、肋間隙、胸廓的改變、液氣胸。按膿胸進程將膿胸的演變過程分為三個獨立階段一期：滲出期（急性期）胸膜腫脹、胸水細胞成分少、黏度低。二期：纖維化膿期（過渡期）較多纖維蛋白沉積，渾濁、膿性液三期：機化期（慢性期）纖維母細胞和毛細血管生長，肺被膠原纖維包繞。急性膿胸

（acuteempyema

）1、臨床表現(xiàn)和診斷急性炎癥和呼吸困難二組主要癥狀。（1）感染癥狀：高熱、脈快、全身乏力、食欲減退、WBC升高。（2）呼吸道癥狀：胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰、紫紺、休克等癥狀。（3）體征：視：呼吸動度、肋間隙。觸：胸膜摩擦感。叩：叩診音。聽：呼吸音、語顫音、胸膜摩擦音。（4）X線檢查：積液的致密影弧形濃密影縱隔移位氣液平面X線檢查

（5）B超：液性暗區(qū)。（6）診斷性穿刺：胸水常規(guī)、細菌培養(yǎng)+藥敏、涂片、鏡檢。胸水生化檢查對膿胸的診斷價值尚存爭議，多數(shù)認為胸水PH<7，葡萄糖<50mg/dl，LDH>1000U/L應(yīng)行引流，因為這些指標提示即將形成進展成膿胸。2、治療

抗感染、排膿、控制感染灶及全身治療。（1）抗感染治療：選用有效抗生素。G+菌G-菌、厭氧菌、TB菌、真菌。（2）排膿：

胸穿：胸膜肺反應(yīng)、肺復(fù)張后肺水腫。閉式引流：肋間、肋床。（3）控制感染灶及全身治療：高熱量、高維生素、高蛋白飲食，水電平衡、糾正貧血、增強機體抵抗力。慢性膿胸

chronicempyema

急性膿胸病程＞6周，轉(zhuǎn)成慢性膿胸，膿腔壁硬韌，膿腔容量固定，稱為慢性膿胸。

病因？1、病因（1）急性膿胸未及時治療或治療不當，胸穿不及時，引流位置、引流管細、引流不暢，拔管早。（2）膿腔內(nèi)有異物存留，彈片、骨片、衣物碎片等。（3）支氣管或食管瘺。（4）原發(fā)膿腫治療不及時如肝、膈下膿腫。（5）抗生素選擇不當。（6）特殊感染：TB、放線菌。

2、病理（1）臟、壁層胸膜增厚（2）胸壁塌陷（3）肋間隙變窄（4）縱隔移位（5）杵狀指

3、臨床表現(xiàn)和診斷（1）全身癥狀：低熱、乏力、食欲不振、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血

癥、咳嗽、咳痰。（2）視診：胸廓、肋間隙、呼吸動度、縱隔、脊柱、杵狀指。叩診：濁、實音。聽診：呼吸音減弱、消失。（3）X線：胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移位、膈肌升高、片狀密度增強影、毛玻璃樣模糊影、膿腔造影。

4、治療原則：改善全身情況，消滅膿腔，恢復(fù)肺功能。（1）改進引流：部位、引流管腔直徑＞1.5CM。（2）胸膜纖維板剝除術(shù)：

剝除臟層、壁層胸膜增厚的纖維板消滅膿腔使肺擴張。（3）胸廓成形術(shù)：切除覆蓋在膿腔上面的肋骨和壁層胸膜增厚的纖維板，使胸壁塌陷，消滅膿腔。保留肋間N、血管和肋骨骨膜。（4）胸膜肺切除：慢性膿胸合并肺內(nèi)廣泛病變，嚴格掌握適應(yīng)癥。