非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管管理課件

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管管理1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管管理非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管管理1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式。——阿法納西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過(guò)語(yǔ)言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒(méi)有紀(jì)律便如磨房里沒(méi)有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺(jué)的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴上海醫(yī)論EIANGHAICHANGZHENGEOSPITAACC/AHA/ESC/ESA非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管評(píng)估與治療指南海長(zhǎng)征醫(yī)管內(nèi)科單德寧了面面美術(shù)教育作為一種重要的教育形式，以其獨(dú)特的方式傳播社會(huì)知識(shí)，表達(dá)內(nèi)心情感，滿足審美需求，促進(jìn)人類文明的進(jìn)步與發(fā)展。正是基于這種意義，美術(shù)教育才與人類及其社會(huì)形成了彼此助益，雙向建構(gòu)的關(guān)系。然而，在農(nóng)村，在繼承中華民族悠久歷史和美術(shù)文化傳統(tǒng)、體現(xiàn)社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展以及多元文化方面，則不能得到充分的顯現(xiàn)，究其原因有以下幾點(diǎn)：一、對(duì)美術(shù)的社會(huì)作用和教育意義認(rèn)識(shí)不到位在廣大農(nóng)村，人們認(rèn)為美術(shù)是一種高雅藝術(shù)，是上流社會(huì)人士或藝術(shù)家所親、所為。因而，在思想上產(chǎn)生了一種誤區(qū)。豈不知美術(shù)的社會(huì)作用除了體現(xiàn)在一般藝術(shù)作品所共有的教育作用、認(rèn)識(shí)作用和審美作用以外，它還有其他藝術(shù)無(wú)法比擬的實(shí)用價(jià)值，那就是為人類創(chuàng)造出更多、更美、更好的物質(zhì)產(chǎn)品，以滿足人類不斷增長(zhǎng)的物質(zhì)生活和精神生活的需要。這在工藝美術(shù)和建筑中體現(xiàn)的尤其明顯，現(xiàn)代社會(huì)迅速興起并快速發(fā)展的服裝設(shè)計(jì)、商品包裝、工藝美術(shù)、廣告設(shè)計(jì)等有力說(shuō)明了這一點(diǎn)。人們常說(shuō)，“愛美之心，人皆有之”。隨著社會(huì)生產(chǎn)力的不斷發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，人們?cè)谖镔|(zhì)生活和精神生活方面都需要更多的美，創(chuàng)造美的任務(wù)雖然不完全依靠美術(shù)，但美術(shù)卻是創(chuàng)造美最重要的手段之一。因此，美術(shù)的社會(huì)作用歸根結(jié)底是與構(gòu)建和諧社會(huì)的物質(zhì)文明和精神文明密切相關(guān)的。另外，通過(guò)美術(shù)欣賞可以開闊眼界，豐富感知領(lǐng)域，人的知識(shí)無(wú)論如何淵博、見識(shí)如何廣闊，但對(duì)光怪陸離、豐富多彩的物質(zhì)世界中所有的領(lǐng)域，不可能都了如指掌。然而，通過(guò)欣賞古今中外優(yōu)秀美術(shù)作品，能使人遨游世界、漫步人類歷史長(zhǎng)河，形象地接觸一些具體內(nèi)容。同時(shí)，美術(shù)作品是反映人類對(duì)大自然和社會(huì)現(xiàn)實(shí)的感受和評(píng)價(jià)的藝術(shù)形式。二、教學(xué)資源匱乏好多學(xué)生從學(xué)前班到初中最常用的是一支HB鉛筆和一張普通白紙；教師手中只有美術(shù)課本、教師教學(xué)用書和一盒彩色粉筆。美術(shù)課上，教師在黑板上用粉筆畫一筆，學(xué)生在白紙上用鉛筆畫一筆，教師畫什么，學(xué)生跟著畫什么，美術(shù)課則以簡(jiǎn)筆畫為主，長(zhǎng)期以來(lái)誤認(rèn)為美術(shù)課的教與學(xué)就是這樣的。有的學(xué)生對(duì)顏色都難以分辨，最多能了解什么是素描、什么是簡(jiǎn)筆畫。有些學(xué)生竟不知“文房四寶”和畫種，看不出哪種繪畫屬于水彩畫，哪種繪畫屬于油畫、版畫、漫畫等，更談不上說(shuō)它們有什么特點(diǎn)。毛澤東在《實(shí)踐論》中指出“你要知道梨子的滋味，你就得變革梨子，親口吃一吃?！彼裕瑢W(xué)習(xí)用品和條件不具備，同樣影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效果。三、教育理念偏激在農(nóng)村由于傳統(tǒng)教育觀念的束縛，一些學(xué)校為了升學(xué)率而淡化了對(duì)美術(shù)學(xué)科的教學(xué)。有些學(xué)校認(rèn)為音、體、美反正都是所謂的副科，語(yǔ)文、數(shù)學(xué)、英語(yǔ)、物理、化學(xué)是所謂的主科，是中考必考科目，學(xué)好了就萬(wàn)事大吉。對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)也取決于主科成績(jī)，長(zhǎng)期以來(lái)形成的重視主科而輕視副科的思想在教師、學(xué)生和學(xué)生家長(zhǎng)心目中占主要地位，對(duì)于“面向全體，全面發(fā)展”的教育主導(dǎo)思想沒(méi)有落到實(shí)處。近代著名教育家蔡元培“以美育代宗教”的思想又將美育提高到一個(gè)新的高度。在現(xiàn)代素質(zhì)教育中，美育則是培養(yǎng)學(xué)生形成“健康人格”不可或缺的內(nèi)容。由此可見，在大力實(shí)施教育的今天，如果不能更新教育理念，不能從認(rèn)識(shí)和行動(dòng)中得到根本轉(zhuǎn)變，“以人為本，和諧發(fā)展”就是一句空話。四、教師自身專業(yè)理論和專業(yè)技能功底不扎實(shí)一些學(xué)校沒(méi)有專業(yè)的美術(shù)教師，只是臨時(shí)由非專業(yè)教師代替。加之現(xiàn)行教材大凡都是欣賞、評(píng)述、設(shè)計(jì)、探索等內(nèi)容，他們對(duì)古今中外作品缺乏了解和探討，信息技術(shù)教學(xué)水平較差，不會(huì)利用網(wǎng)絡(luò)和其他多媒體教學(xué)資源，課堂教學(xué)內(nèi)容匱乏，形式單一，一節(jié)課草草了事，學(xué)生感受不到美術(shù)課美的形象、色彩、形式、表現(xiàn)，無(wú)法喚起學(xué)生對(duì)美的感受和追求，更無(wú)法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)美術(shù)的興趣和欲望。筆者認(rèn)為，這個(gè)問(wèn)題需要從以下幾個(gè)方面來(lái)解決：一是各級(jí)教育行政和業(yè)務(wù)部門淡化學(xué)分和成績(jī)的評(píng)定，把學(xué)生的綜合評(píng)價(jià)提到議事日程，注重學(xué)生的全面發(fā)展和特長(zhǎng)生的培養(yǎng)。二是學(xué)校開全學(xué)科，保證師資、課時(shí)計(jì)劃的完成，制定綜合全面的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)美術(shù)學(xué)科的教學(xué)加以量化。三是提高專業(yè)教師的綜合素質(zhì)和責(zé)任心的強(qiáng)化，挖掘和培養(yǎng)教師的專任能力。四是加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)和學(xué)生的宣傳和教育，使他們正確認(rèn)識(shí)美術(shù)學(xué)科的重要性。五是加大美術(shù)學(xué)科設(shè)施和用具的投入，保證不同課時(shí)的需要。六是開展豐富多彩的美術(shù)活動(dòng)，為更多愛好美術(shù)的學(xué)生提供展示的平臺(tái)，也讓不喜歡美術(shù)的學(xué)生受到感染。七是為美術(shù)特長(zhǎng)生和愛好者提供輔導(dǎo)和求知的場(chǎng)所，為這樣學(xué)生將來(lái)的高考打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為他們提供一條可行的成才之路：我們當(dāng)?shù)氐囊凰胀ǜ咧?，生源成?jī)都是一般的學(xué)生，但在美術(shù)的特長(zhǎng)培養(yǎng)上開設(shè)美術(shù)班，提供優(yōu)秀專業(yè)的美術(shù)老師進(jìn)行指導(dǎo)和管理，每年都有大批的學(xué)生考入上級(jí)美術(shù)院校。綜上所述，能否使美術(shù)教育在農(nóng)村學(xué)校發(fā)揮效益，讓農(nóng)村學(xué)生在美術(shù)教育中得到發(fā)展，是我們每一個(gè)教育工作者與社會(huì)成員值得思考的課題。1讓學(xué)生明確每節(jié)課的學(xué)習(xí)課題第一,通過(guò)實(shí)驗(yàn)引出課題。開始上課時(shí),教師先引導(dǎo)學(xué)生觀察某個(gè)物理現(xiàn)象,或做某些實(shí)驗(yàn)給學(xué)生看,引起學(xué)生的興趣,使他們產(chǎn)生疑問(wèn),從而讓學(xué)生自己明確本節(jié)課的學(xué)習(xí)課題,開始產(chǎn)生解決問(wèn)題的熱情。第二,由學(xué)生熟悉的日常生活現(xiàn)象入手引入課題。學(xué)生對(duì)某些與課題密切相關(guān)的日常生活現(xiàn)象已經(jīng)積累了一些感性經(jīng)驗(yàn),而這些現(xiàn)象又不便在課堂演示或觀察,教師可以從列舉這些學(xué)生熟悉的現(xiàn)象開始引入課題。例如:在《熱機(jī)》一節(jié)教學(xué)中,可從“水沸騰時(shí)壺蓋被頂起”這個(gè)生活中常見現(xiàn)象引入熱機(jī)的物理原理――內(nèi)能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能的教學(xué)。第三,從理論或?qū)嵺`的角度,提出一個(gè)富有思考性的問(wèn)題,以師生討論的方式引入課題。例如:教授“電磁感應(yīng)”時(shí),可先提出這樣的問(wèn)題:“我們知道電可以產(chǎn)生磁,那么磁是否也可以產(chǎn)生電呢?”由此引起思考和討論,引入課題。2運(yùn)用實(shí)驗(yàn)手段拓清誤解,明晰概念和規(guī)律物理學(xué)是以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的科學(xué),物理教學(xué)也必然要以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ),通過(guò)實(shí)驗(yàn)幫助學(xué)生明晰概念和規(guī)律,對(duì)提高教學(xué)的有效性很有意義。由于慣性思維的局限,學(xué)生在理解某些物理概念或規(guī)律時(shí),對(duì)這些概念或規(guī)律有一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí),通過(guò)一些與學(xué)生的預(yù)期結(jié)果相左的實(shí)驗(yàn),引發(fā)思維沖突,經(jīng)過(guò)師生共同分析歸納,得出科學(xué)結(jié)論,學(xué)生的印象就會(huì)非常深刻,不僅糾正了原來(lái)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),而且能使相關(guān)概念或規(guī)律的記憶保持更久的時(shí)間。運(yùn)用實(shí)驗(yàn)手段的主動(dòng)性和趣味性,滿足學(xué)生“好奇”的心理特點(diǎn),激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,使學(xué)生感到物理學(xué)“十分有趣”,引起和保持“學(xué)”的注意。例如:在學(xué)習(xí)《浮力的大小等于什么》前,學(xué)生通常會(huì)有一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí):“由密度大于水的物質(zhì)制成的物體放入水中一定會(huì)下沉”。在教學(xué)開始時(shí),教師取一支擠光了牙膏的扁癟的鋁質(zhì)牙膏管,要學(xué)生猜想:如果將這支扁癟的鋁質(zhì)牙膏管放到水里會(huì)沉還是會(huì)浮?學(xué)生根據(jù)生活經(jīng)驗(yàn),一般都會(huì)認(rèn)為牙膏管會(huì)沉到水底,教師把牙膏管放入水中,證實(shí)學(xué)生的猜是對(duì)的,然后問(wèn):“牙膏管是鋁制成的,那么能否下結(jié)論:鋁制的物體放入水中一定會(huì)下沉呢?”多數(shù)學(xué)生會(huì)說(shuō)“是的”,也可能會(huì)有少數(shù)學(xué)生認(rèn)為“不一定下沉”,這時(shí)教師應(yīng)請(qǐng)這些學(xué)生說(shuō)出不一定沉的理由,再由他們自己利用牙膏管設(shè)計(jì)一個(gè)實(shí)驗(yàn)去證明自己的結(jié)論,接著教師引導(dǎo)全體學(xué)生歸納結(jié)論;若沒(méi)有學(xué)生能正確回答,教師可以自己將這支牙膏管展開成薄片,做成一只“鋁片船”,放入水中就會(huì)浮在水面上。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)比明顯,學(xué)生不難知道“物體在水中是沉是浮不能僅看是什么材料制成的,可能還要考慮其他因素”,提高了學(xué)生探究“物體所受浮力的大小等于什么”的積極性。滿足學(xué)生“好動(dòng)”的心理特點(diǎn),多讓學(xué)生參與實(shí)驗(yàn)操作,進(jìn)而引起和保持“學(xué)”的注意。3優(yōu)化教學(xué)語(yǔ)言,提高教學(xué)效果教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和手段等因素會(huì)影響課堂的教學(xué)效果,教師的教學(xué)語(yǔ)言對(duì)形成質(zhì)量同樣起著決定性的作用。教師流暢的教學(xué)語(yǔ)言,能對(duì)學(xué)生產(chǎn)生很強(qiáng)的吸引力,講課的邏輯(包括語(yǔ)言邏輯和科學(xué)邏輯)性強(qiáng),能潛移默化地影響學(xué)生,教師榜樣的長(zhǎng)期的熏陶,能提高學(xué)生思維和語(yǔ)言表達(dá)的嚴(yán)密性和規(guī)范性?！敖虒W(xué)語(yǔ)言”除聲音語(yǔ)言外,還包含身體語(yǔ)言。上課時(shí)教師表情,手勢(shì)、動(dòng)作、站位、運(yùn)動(dòng)等,都會(huì)對(duì)教學(xué)對(duì)象產(chǎn)生影響,知識(shí)豐富、姿態(tài)優(yōu)雅,語(yǔ)言風(fēng)趣、幽默的教師會(huì)成為學(xué)生心目中的偶像,對(duì)教師偶像的崇拜,容易轉(zhuǎn)化成“粉絲”學(xué)習(xí)的動(dòng)力,從而促進(jìn)教學(xué)有效性的提高。4調(diào)動(dòng)物理課堂教學(xué)中的情感因素當(dāng)教師自始至終終板著臉講課,學(xué)生會(huì)感到情緒壓抑,造成心理閉鎖,阻礙了新信息的輸入。而當(dāng)教師面帶微笑,懷著輕松喜悅的心情進(jìn)入課堂教學(xué)時(shí),學(xué)生會(huì)倍感親切,快樂(lè)之情油然而生。以教師自己的快樂(lè)情緒來(lái)影響和引發(fā)學(xué)生的快樂(lè)情緒,會(huì)使學(xué)生思維活躍,更有效地接受信息輸入。教師的情緒狀態(tài)應(yīng)該始終是飽滿和振奮的,唯有這樣,才能感染學(xué)生,使學(xué)生的情緒也興奮起來(lái),整個(gè)課堂氣氛也隨之充滿應(yīng)有的生氣和活力。教師要善于挖掘教學(xué)內(nèi)容中蘊(yùn)含的情感因素,提高用言語(yǔ)來(lái)表達(dá)教材中情感的能力,善于用情景來(lái)烘托教學(xué)中的情感氣氛,要善于賦予某些表面上不含情感因素的教學(xué)內(nèi)容以適當(dāng)?shù)那楦猩省！白屔钭哌M(jìn)物理,讓物理走進(jìn)社會(huì)。”知識(shí)源于生活,要讓我們的學(xué)生在物理課堂的學(xué)習(xí)中興趣盎然,主動(dòng)投入就需要我們更有效地組織好課堂教學(xué)。而讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用多種實(shí)驗(yàn)手段激發(fā)學(xué)生興趣,運(yùn)用教師自身的魅力和情感充分感染學(xué)生,都是提高課堂教學(xué)活力及效果的有效教學(xué)。上海醫(yī)論EIANGHAICHANGZHENGEOSPITAACC/AHA/ESC/ESA非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心血管評(píng)估與治療指南海長(zhǎng)征醫(yī)管內(nèi)科單德寧了面面非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管的危害全球非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率11%/年,其中42%為心臟并發(fā)癥,死亡率08~1.5%/年2.歐盟:非心臟手術(shù)所致心臟并發(fā)癥≥16.7萬(wàn)例/年,其中1.9萬(wàn)例為致死性3.中國(guó):按13.68億人口推算,每年至少有45萬(wàn)例心臟并發(fā)癥,其中5.1萬(wàn)例為致死性非心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥易患因素明確診斷或無(wú)癥狀性缺血型心臟病不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致ACS,常伴血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常2.左室功能不全3.心臟瓣膜疾病4.心律失常5.非心臟手術(shù)引起長(zhǎng)時(shí)間血液動(dòng)力學(xué)及心臟負(fù)荷異常Decosimpliciter還沒(méi)開始就輸了歐洲指南:不同外科手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估主動(dòng)脈及主要大血管手術(shù)、開放式下肢血運(yùn)重建術(shù)、開放式下肢截肢術(shù)高危開放式下肢血栓栓塞清除術(shù)、十二指腸胰腺手術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽5%〉管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、膀胱全切術(shù)、肺切除術(shù)、肺或肝移植腹膜內(nèi)手術(shù)(脾切除術(shù)、食管裂禮疝修補(bǔ)木、膽囊切除術(shù))、癥狀型頸中危動(dòng)脈手木、外周動(dòng)脈形成術(shù)、血管瘤修復(fù)木、頭頸部手術(shù)、大型整形朮(1%一5%大型泌尿外科手術(shù)、腎移植、非大型晌腔內(nèi)手術(shù)低危表淺手術(shù)、乳腺手術(shù)、牙料、甲狀腺、眼部、美容手術(shù)、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈(<1%〉手術(shù)、微小婦科手術(shù)、微小泌尿外科手術(shù)(如經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.指南采用修正的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RGR)作為心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首要工具,不再區(qū)分中高\(yùn)?；颊?.增加生物標(biāo)志物檢測(cè):對(duì)高?；颊咝g(shù)前及大手術(shù)后48~72h內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)(b,B)3.推薦檢測(cè)腦鈉肽(BNP和NT-proBNP):獲得有關(guān)圍術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息N末端腦鈉肽前體術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(七步階梯式法)→是否須進(jìn)行急診手術(shù)2.→是否具有活動(dòng)性或不穩(wěn)定性心臟病3→所行手術(shù)30天心臟死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.→軀體功能狀態(tài)評(píng)估5.→功能狀態(tài)差者,考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大小6.→考慮高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中的心臟危險(xiǎn)因素7.→進(jìn)行無(wú)創(chuàng)術(shù)前檢查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖1.冠心病、明顯心律失常、外周動(dòng)脈疾病腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病:圍手術(shù)期行靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG是合理的(|a,B)2.懷疑冠心病的無(wú)癥狀患者可考慮行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖(I|b,B)。3.對(duì)接受低危手術(shù)的無(wú)癥狀患者,無(wú)須常規(guī)行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖(I1B)。左室功能評(píng)估對(duì)于有原因不明的呼吸困難患者,圍手術(shù)期評(píng)估左心室功能是合理(a,0)。2.對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心