老年性癡呆病與防治課件

老年性癡呆

（阿爾茨海默病)

(Alzheimer’sDiseaseAD）6/6/20231一.AD概述：AD(老年性癡呆)概念A(yù)D流行病學(xué)AD的危害性AD典型病例6/6/202321.老年性癡呆（AD）概念老年性癡呆是老年期常見(jiàn)的一種能夠引起記憶力、計(jì)算力、語(yǔ)言和認(rèn)知思維能力等智能障礙的器質(zhì)性神經(jīng)變性疾病，記憶力下降是其核心癥狀。老年性癡呆通常起病緩慢，最初表現(xiàn)一般不很明顯，以后在5～10年內(nèi)病情逐漸加重直到死亡。主要表現(xiàn)為：在智能方面出現(xiàn)抽象思維能力喪失、推理判斷與計(jì)劃不足、注意力缺失；在人格方面出現(xiàn)興趣與始動(dòng)性喪失、遲鈍或難以抑制、社會(huì)行為不端、不拘小節(jié)；在記憶方面出現(xiàn)遺忘，地形、視覺(jué)與空間定向力差；在言語(yǔ)、認(rèn)知方面出現(xiàn)說(shuō)話不流利，綜合能力缺失。6/6/202332.AD流行病學(xué)情況老年人一般指60歲以上,WHO定義為65歲以上為老年人。老年人口中，癡呆的患病率占總?cè)丝诘?%-5%，80歲以上的老年人可占17%-20%。

中國(guó)11城鄉(xiāng)普查：60歲以上人口中AD患病率為238/10萬(wàn)人口。

AD作為老年期癡呆的主要類型，是繼心臟病、癌癥、中風(fēng)之后的第四位致死原因。6/6/202343.AD的危害性個(gè)人的不幸，家庭的痛苦，社會(huì)的負(fù)擔(dān)。6/6/202354.AD典型病例美國(guó)前總統(tǒng)里根

在20世紀(jì)90年代初，里根就有記憶下降的征兆，比如忘記剛說(shuō)過(guò)的話。有次聊天中他女兒說(shuō)起里根演過(guò)一個(gè)電影角色，里根卻怎么也想不起來(lái)。不出一年，里根就被診斷為老年性癡呆，可已過(guò)了疾病的早期。最后，他除了認(rèn)識(shí)夫人南希外，誰(shuí)也不認(rèn)識(shí)了，甚至不記得自己擔(dān)任過(guò)兩屆美國(guó)總統(tǒng)。6/6/20236二.AD病因AD可能為多種病因因素相互作用的結(jié)果。1.內(nèi)因2.外因3.社會(huì)人口學(xué)危險(xiǎn)因素4.中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)6/6/202371.內(nèi)因⑴遺傳因素：據(jù)統(tǒng)計(jì)，近親發(fā)病率為一般人群的4倍多。①【基因論】AD與染色體缺陷有關(guān)：一些AD家系病人第21號(hào)、19號(hào)、14號(hào)染色體基因，以及第19號(hào)染色體Apo-E基因【載脂蛋白(Apo)E4等位基因】異常。②【基因論】AD與染色體上基因突變有關(guān)：AD患者腦內(nèi)出現(xiàn)的老年斑及腦血管沉積中均有大量的難溶性蛋白【即β-淀粉樣蛋白(β-AP)】，它與染色體上基因〖即淀粉樣前體蛋白(APP)基因〗突變有關(guān)，且對(duì)成熟的神經(jīng)細(xì)胞能產(chǎn)生毒性作用，引起神經(jīng)細(xì)胞退化、變性、壞死而發(fā)生老年性癡呆。③T(tau)蛋白與AD關(guān)系尚未明確：在AD異常的神經(jīng)纖維中可見(jiàn)到T(tau)蛋白。④線粒體老化。6/6/20238⑵神經(jīng)遞質(zhì)改變：①合成乙酰膽堿必需的酶(膽堿乙酰轉(zhuǎn)化酶)水平降低

乙酰膽堿是與記憶有關(guān)的物質(zhì)，中樞神經(jīng)的膽堿能系統(tǒng)在合成乙酰膽堿時(shí)需要酶參與，膽堿乙酰轉(zhuǎn)化酶是合成乙酰膽堿必需的酶。在老年性癡呆時(shí)膽堿乙酰轉(zhuǎn)化酶水平降低，乙酰膽堿的合成、釋放減少，從而影響正常的記憶和認(rèn)知功能。②還有多種神經(jīng)遞質(zhì)在海馬及皮質(zhì)中含量有不同程度降低，如生長(zhǎng)抑素、5-羥色胺、去甲腎上腺素、谷氨酸、神經(jīng)肽(加壓素等)。但這些遞質(zhì)的變化對(duì)AD發(fā)生的意義尚待進(jìn)一步闡明。6/6/20239⑶雌激素水平下降

Paganini等研究發(fā)現(xiàn)，使用雌激素的人發(fā)生AD及有關(guān)癡呆的危險(xiǎn)性較不用者為低，這種危險(xiǎn)性隨雌激素使用劑量的加大和使用時(shí)間的延長(zhǎng)而成有意義的降低。Singh發(fā)現(xiàn)雌激素可保護(hù)膽堿能神經(jīng)元。男性腦中也存在雌激素受體，腦內(nèi)睪酮的許多作用是通過(guò)轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に囟l(fā)揮作用的。隨著年齡的增長(zhǎng)，男性睪酮水平也下降，因而患AD的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加。這一理論目前還存在著爭(zhēng)議。6/6/202310⑷腦能量代謝降低

Hayer認(rèn)為正常腦衰老伴隨輕微但持續(xù)性的能量生成降低及能量需求增加。線粒體ATP生成和釋放下降，導(dǎo)致腦細(xì)胞能量不足，功能低下可能是AD發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

6/6/202311⑸快速眼動(dòng)（REM）睡眠不足最近研究發(fā)現(xiàn)：AD病人與對(duì)照組相比REM睡眠更少；學(xué)習(xí)記憶和REM睡眠之間存在一個(gè)已經(jīng)確定的密切關(guān)系，已知REM睡眠喪失導(dǎo)致近期信息獲得損害；AD病人腦膽堿能系統(tǒng)退化，已知膽堿能系統(tǒng)激發(fā)REM睡眠；AD患者病變主要位于腦內(nèi)，被認(rèn)為是在REM睡眠時(shí)起作用的腦區(qū)；通過(guò)一種天然的機(jī)制，人類REM睡眠從出生時(shí)每天8h下降到老年期每天不足1h，此過(guò)程加速可能導(dǎo)致老年REM睡眠不足，進(jìn)而使神經(jīng)元易受損害，REM睡眠匱乏機(jī)制或許與其它AD病因機(jī)制相聯(lián)系，共同起作用。

6/6/202312⑹小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)制

Perlmutter等研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和小吞噬細(xì)胞所分泌的補(bǔ)體等免疫因子可引起鈣失調(diào)，這些細(xì)胞在老年斑（SP）內(nèi)的退化神經(jīng)元和淀粉樣蛋白之間結(jié)成塊狀加速了AD的病理過(guò)程。但更詳盡的機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

6/6/2023132.外因⑴慢病毒感染——AD的傳染學(xué)說(shuō)

由于庫(kù)魯病、克雅氏?。ê＞d狀腦病）等病均是病毒引起的慢性神經(jīng)變性疾病，它們的臨床表現(xiàn)和病理改變與AD有許多相似之處，所以人們很自然地提出AD可能與病毒感染有關(guān)。但到目前為止，人們還沒(méi)有從AD患者腦組織中找到病毒，因而這一學(xué)說(shuō)尚需進(jìn)一步證明。但近有實(shí)驗(yàn)間接證明AD可能與病毒感染有關(guān)。6/6/202314⑵微量元素：①鋁↑【鋁中毒學(xué)說(shuō)】

鋁是低毒、人體非必需微量元素，是引起多種腦病重要因素。

鋁的含量過(guò)高與癡呆的發(fā)病率、死亡率有關(guān)。但鋁是否為AD重要因素，目前尚有分歧。6/6/202315②鐵↑、運(yùn)鐵蛋白↓鐵為人體必需微量元素，參與體內(nèi)氧化代謝。

鐵和鐵蛋白對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化和神經(jīng)細(xì)胞損害有一定影響。鐵蛋白和運(yùn)鐵蛋白可清除鐵和其他金屬元素（如鋁等）。AD者腦內(nèi)運(yùn)鐵蛋白普遍降低，鐵濃度增高，鐵和鐵蛋白參與了AD的病理過(guò)程。且鋁可促進(jìn)鐵蛋白釋放三價(jià)鐵，后者可促進(jìn)自由基產(chǎn)生，自由基毒性反應(yīng)使蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞膜破壞，從而導(dǎo)致病人神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死。6/6/202316③鋅↓鋅在大腦分布:松果體特別多，其次是邊緣系統(tǒng)的皮質(zhì)部，特別是齒狀回和海馬。缺鋅影響腦功能，尤其是海馬功能，海馬參與學(xué)習(xí)、記憶、情緒和條件反射形成。AD者血和腦內(nèi)鋅含量降低，影響神經(jīng)遞質(zhì)合成和含鋅酶合成和活化(尤其清除自由基的酶)，導(dǎo)致自由基清除受阻、神經(jīng)細(xì)胞損害和腦功能障礙。但AD者鋅含量改變究竟是起始作用，還是繼發(fā)改變尚不能確定。6/6/202317④硒↓硒具有抗氧化活性，在人腦分布較豐富，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。體內(nèi)缺硒時(shí)酶催化作用減弱，脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)強(qiáng)烈。AD者腦內(nèi)硒含量普遍降低，導(dǎo)致自由基清除障礙，脂質(zhì)過(guò)氧化，可促使大腦和整個(gè)機(jī)體衰老。但在硒降低時(shí)常伴有其他微量元素的變化，硒的作用占多少尚不清楚，有人認(rèn)為可能僅是一種協(xié)同作用。6/6/202318⑤銅↑高銅可增加體內(nèi)自由基水平，改變脂類代謝，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化并加速細(xì)胞的老化和死亡。近年研究表明，銅在腦中某些部位沉積，可導(dǎo)致腦萎縮、灰質(zhì)和白質(zhì)退行性改變、神經(jīng)元減少，最后發(fā)展為老年性癡呆。6/6/202319⑥錳↓

錳在腦部分布較多，它在腦組織中能激活單磷酸腺苷，在腦神經(jīng)遞質(zhì)中起調(diào)節(jié)作用。老年人缺錳，會(huì)出現(xiàn)智力下降，反應(yīng)遲鈍。6/6/202320⑦鍺↓有機(jī)鍺（系無(wú)機(jī)鍺通過(guò)菌絲轉(zhuǎn)化而成）的主要作用在于它的供氧功能和脫氧能力，能清除自由基、降低氧消耗，從而保護(hù)大腦。6/6/202321⑶腦外傷：有人認(rèn)為腦外傷可破壞血腦屏障，使白細(xì)胞能與腦抗原接觸；導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，引起神經(jīng)細(xì)胞損害，或腦外傷可直接損傷神經(jīng)細(xì)胞引起癡呆，如拳擊性癡呆。6/6/202322⑷其他：如中毒(藥物、乙醇、CO等有毒氣體)、腦缺氧、代謝、內(nèi)分泌疾病、維生素缺乏、手機(jī)輻射等均可影響癡呆的發(fā)生。6/6/2023233.社會(huì)人口學(xué)危險(xiǎn)因素：主要有：高齡、女性、喪偶、低教育和低經(jīng)濟(jì)水平。6/6/2023244.中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)中醫(yī)雖無(wú)老年期癡呆病名的記載，但從癥狀的角度看，屬于中醫(yī)的“呆病”、“健忘”、“癲病”等病證的范疇。6/6/202325中醫(yī)對(duì)老年期癡呆的病因病機(jī)有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，大致概括為以下幾個(gè)方面。

⑴肝腎不足《內(nèi)經(jīng)》中曰：“腦為髓之?！?，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！薄夺t(yī)方集解》指出：“人之精神與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘?！敝嗅t(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，而腦為髓之海，腎精充足，髓海得以充養(yǎng)，腦可以發(fā)揮主神明之作用。老年人腎精不足，不能生髓充腦，髓海空虛，則靈機(jī)記憶功能減退，而成癡呆之證。6/6/202326⑵心脾兩虛老年人若思慮太過(guò)，耗傷心脾，心虛則神無(wú)所主，脾虛則不能化生氣血,心神失養(yǎng)，亦可出現(xiàn)癡呆之證。6/6/202327⑶痰濁阻竅清代陳士鐸認(rèn)為"呆病之成，必有其因…痰積于胸中，盤居于心外，使神明不清，而成呆矣“，并明確指出”治呆無(wú)奇法，治痰則治呆。“中醫(yī)認(rèn)為，老年人若情志不暢，肝氣郁結(jié)，脾土不疏，失其健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；或飲食不節(jié)，多食肥甘，易釀痰濁；或脾胃虛弱，痰濕不化；或肝郁化火，熬液生痰，以致痰濁壅盛，蒙蔽清竅，使神明不清而成癡呆之病。6/6/202328⑷氣滯血瘀清代王清任指出：”癲狂一癥……，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑不接，如同做夢(mèng)一樣?！澳昀隙囵龌蚓貌庋撊酰\(yùn)行不暢，或因正氣虧虛，臟腑氣機(jī)失調(diào)，均可累及腦絡(luò)，使氣血不能上榮于腦，精神異常，智力減退而發(fā)病。6/6/202329三.病理改變彌漫性腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦回增寬、神經(jīng)元大量脫失，并可見(jiàn)老年斑（SP）或神經(jīng)炎斑(NeuriticPlaque,

NP)

、神經(jīng)元纖維纏結(jié)（NFT）和顆粒狀空泡小體等。膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量明顯減少。6/6/202330(CummingsJL,ColeG.JAMA2002;287:2335-2338)AD:PlaquesandTangles神經(jīng)元纖維纏結(jié)神經(jīng)炎斑6/6/202331四.影像學(xué)所見(jiàn)/指標(biāo)①腦CT：腦萎縮。②腦MRI：皮層下白質(zhì)脫髓鞘，海馬區(qū)萎縮。③腦功能性MRI：執(zhí)行不同功能時(shí)不同腦區(qū)的腦電改變和腦結(jié)構(gòu)間關(guān)系。④腦SPECT：局部腦血流(包括激發(fā)試驗(yàn))↓。⑤腦PET：腦的葡萄糖↓、氧代謝↓。6/6/202332AD:MRI和PET6/6/202333七.診斷㈠.AD的臨床表現(xiàn)〖九大疾病信號(hào)〗１記憶障礙記憶力下降常是AD的首發(fā)(突出)癥狀。

⑴【早期】近記憶力下降，即〖遺忘〗新知識(shí)、數(shù)字、人名、地名?！罢f(shuō)完就忘”，同一問(wèn)題反復(fù)提問(wèn)?！窘?jīng)驗(yàn)】如果近記憶障礙不是最早癥狀，診斷AD就很可疑。⑵【中期】遠(yuǎn)記憶力減退，即〖健忘〗。⑶【晚期】遠(yuǎn)近記憶力均有障礙，連親人也不認(rèn)識(shí)，日常生活受到影響。⑷【此外】還可有虛構(gòu)現(xiàn)象，這與他學(xué)習(xí)記憶能力障礙有關(guān)，并與患者不能監(jiān)視自己的回答或不能糾正自己的錯(cuò)誤有關(guān)。⑸【記憶缺陷的神經(jīng)心理學(xué)研究表明】病人在輸入聽信息上有困難，信息從短時(shí)記憶中很快消失，信息儲(chǔ)存和遠(yuǎn)記憶也受到損害。6/6/202334２視空間技能障礙〖時(shí)間、空間定向障礙〗⑴【早期】即有視空間技能損害。表現(xiàn)為:①不能準(zhǔn)確說(shuō)出時(shí)間；②不能準(zhǔn)確判斷物品位置，伸手取物時(shí)抓空或?qū)⑽锲放龅?；③在熟悉的環(huán)境中迷路,回家時(shí)走錯(cuò)方向。⑵【中期】甚至在自己家中也發(fā)生定向障礙，找不到自己的房間，不知哪個(gè)床是自己的。⑶【晚期】連簡(jiǎn)單的平面圖也難以畫出。穿衣時(shí)分不清上下左右和正反，甚至把褲腿當(dāng)衣袖。6/6/202335３語(yǔ)言障礙部分患者以語(yǔ)言障礙為首發(fā)表現(xiàn)。語(yǔ)言障礙是大腦高級(jí)功能障礙的一個(gè)敏感指標(biāo)。⑴【早期】在自發(fā)言語(yǔ)中①明顯找詞困難。②列名受損(早期敏感指標(biāo))。但③物品命名可正常。

⑵【中期】①明顯命名不能（少用詞→熟人和物）和②錯(cuò)語(yǔ)?！続D患者言語(yǔ)的發(fā)音、語(yǔ)調(diào)及語(yǔ)法結(jié)構(gòu)相對(duì)保留至晚期，而語(yǔ)義方面進(jìn)行性受損】⑶【晚期】①說(shuō)話別人不能理解。②寫信別人看不懂。③聽理解嚴(yán)重障礙，常答非所問(wèn)，交談能力下降，以致不能交談，進(jìn)而出現(xiàn)模仿語(yǔ)言和重語(yǔ)癥。④最后僅能發(fā)出不可理解的聲音〖口吃和（或）含糊的咕嚕聲〗；⑤終至緘默。

【在大部分病程中，產(chǎn)生言語(yǔ)的機(jī)械部分正常，發(fā)音與其他初級(jí)運(yùn)動(dòng)一樣不受損?！?/6/202336４書寫困難

⑴【早期】書寫困難常在AD的早期出現(xiàn)。

書寫（如寫信）內(nèi)容詞不達(dá)意。研究認(rèn)為書寫錯(cuò)誤或失寫與遠(yuǎn)記憶障礙有關(guān)。

⑵【中期】隨病情發(fā)展出現(xiàn)大量錯(cuò)寫（筆畫錯(cuò)誤或不存在的新字）。

⑶【晚期】自己名字不認(rèn)識(shí)，也寫不出。6/6/202337５失用和失認(rèn)【體征】檢查很困難！難以將失用和失認(rèn)與由于失語(yǔ)、視空間技能障礙和遺忘所造成的無(wú)能區(qū)別開。⑴【失認(rèn)】約1/3的患者有視失認(rèn)。面容認(rèn)知不能者，不認(rèn)識(shí)親人和熟悉朋友的面貌。自我認(rèn)知受損可產(chǎn)生鏡子征，患者坐在鏡子前與鏡中自己的影像說(shuō)話，甚至問(wèn)自己的影像“你是誰(shuí)？”。⑵【失用】AD患者可表現(xiàn)為兩型失用：觀念性失用；不能做連續(xù)復(fù)雜動(dòng)作，如裝煙斗、劃火柴。意想運(yùn)動(dòng)性失用：不能按指令做動(dòng)作，如早晨患者會(huì)用牙刷刷牙，但不能按指令要求做刷牙動(dòng)作。失用常見(jiàn)于【中期】：記憶、語(yǔ)言障礙之后和運(yùn)動(dòng)障礙之前。原有技能喪失，如原來(lái)會(huì)騎車、游泳，病后不會(huì)了，嚴(yán)重者不會(huì)使用任何工具，甚至不會(huì)執(zhí)筷或用勺吃飯。6/6/202338６計(jì)算力下降⑴【早期】計(jì)算力變慢，復(fù)雜的不能完成。如購(gòu)物算錯(cuò)帳。臨床上常讓病人計(jì)算100-7=？93-7=？……等，來(lái)判斷其計(jì)算力是否下降。⑵【中期】“100-7=？”出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤。⑶【晚期】連簡(jiǎn)單的加減法也不會(huì)，甚至不認(rèn)識(shí)數(shù)字和算術(shù)符號(hào)，也不能回答檢查者伸出的是幾個(gè)手指。

★【病理】計(jì)算障礙可能是由于視空間障礙（不能正確列算式）；或因失語(yǔ)，不理解算術(shù)作業(yè)要求；也可能是原發(fā)性計(jì)算不能。

6/6/202339７理解力和判斷力下降，注意力分散【早期】就出現(xiàn)理解力和判斷力差、注意力分散。不能正確處理工作生活問(wèn)題，忽略大事，糾纏小事，工作能力下降。不能準(zhǔn)確判斷天氣情況和按天氣穿衣。不能分清場(chǎng)合，如穿著浴衣外出。在癡呆早期患者仍能繼續(xù)工作。這種情況①或是由于熟練的簡(jiǎn)單重復(fù)，但如出現(xiàn)新情況，或新要求時(shí)，其工作無(wú)能才被發(fā)現(xiàn)；②或是其記憶減退，工作雖有差錯(cuò)由于被周圍同事諒解而繼續(xù)工作。6/6/202340８精神功能性精神障礙〖情感或行為障礙〗⑴【早期】【有隱襲智能衰退，但人格和社會(huì)行為仍可完整。仍能有效進(jìn)行社交活動(dòng)，常使人低估其無(wú)能。早期難發(fā)現(xiàn)。】①常出現(xiàn)情感淡漠（面部愚蠢像）。②可出現(xiàn)坐立不安、多疑、易激動(dòng)、淡漠、抑郁、焦慮或欣快、妄想、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，以及傷人、毀物行為?！捐b別】缺乏主動(dòng)性：對(duì)繁重家務(wù)有厭惡感是正?，F(xiàn)象，且多數(shù)人會(huì)恢復(fù)興趣。但AD患者持續(xù)表現(xiàn)無(wú)欲狀態(tài)。

⑵【中期】情感淡漠等癥狀進(jìn)一步加重。

⑶【晚期】病人一改以往的生活習(xí)慣，很容易診斷。6/6/202341【經(jīng)驗(yàn)與提示】①以往多忽視AD患者精神病性癥狀，實(shí)際上精神障礙可能更突出。

②有無(wú)或有哪些精神病性癥狀，可能反映了AD不同亞型，也可能間接反映AD在遺傳方面的差異。

③老年人以精神功能性精神障礙為主且病程短者，應(yīng)考慮為AD可能，避免誤診。

④老年人出現(xiàn)記憶力下降及情感改變后，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查，以免延誤治療時(shí)機(jī)。6/6/202342９運(yùn)動(dòng)障礙

⑴【早期】運(yùn)動(dòng)常表現(xiàn)正常。⑵【中期】表現(xiàn)為過(guò)度活動(dòng)的不安。如無(wú)目的室內(nèi)來(lái)回走動(dòng)，或半夜起床到處亂摸、搬東西等。隨之本能活動(dòng)喪失，大小便失禁，生活不能自理。⑶【晚期】出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙：①逐漸出現(xiàn)錐體系統(tǒng)癥狀與體征和錐體外系癥狀與體征，或原已有錐體外系體征加重，最后呈現(xiàn)強(qiáng)直性或屈曲性四肢癱瘓。②智能全面衰退，對(duì)外界刺激無(wú)任何意識(shí)反應(yīng)，表現(xiàn)不動(dòng)性緘默。6/6/202343㈡.AD的臨床診斷1.AD的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)【常用】

：【1992年】世界衛(wèi)生組織的疾病國(guó)際分類第10版(internationalclassificationofdiseases,10threvision,

ICD-10)中關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①存在癡呆。②潛隱起病，緩慢變化，常難以指明起病時(shí)間，但他人會(huì)突然察覺(jué)到癥狀的存在。在進(jìn)行性發(fā)展過(guò)程中，可出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期。6/6/202344③無(wú)臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能夠提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素Ｂ12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）。④缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，如肢癱、感覺(jué)喪失、視野缺損及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)不良（但這些癥狀會(huì)在疾病晚期出現(xiàn)）。6/6/2023452.AD的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)于1989年也制定了AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑵符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑶起病緩慢，癡呆的發(fā)展也緩慢，可有一段時(shí)期不惡化，但不可逆。⑷不是腦血管疾病所致的癡呆。⑸通過(guò)病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查，排除其他特定原因所致的癡呆。⑹通過(guò)病史和精神檢查，排除抑郁所致的假性腦器質(zhì)性癡呆。6/6/2023463.AD的臨床診斷步驟⑴采集病史(內(nèi)科、神經(jīng)科、神經(jīng)行為、精神病史，中毒、營(yíng)養(yǎng)、用藥和家族史)：

年齡≥60歲。有進(jìn)行性記憶力下降史1年以上。⑵臨床表現(xiàn)（九大疾病信號(hào)）符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，有緩慢進(jìn)行性發(fā)展的特征。6/6/2023473.AD的臨床診斷步驟⑶體格檢查(一般內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng))+

神經(jīng)心理學(xué)表檢測(cè)+癡呆量表測(cè)定，判斷智力障礙的程度和類型。①神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試：物體記憶檢查（Fuldobject-memoryEvaluation，F(xiàn)OM）、快速詞匯測(cè)驗(yàn)（RapidVerbalRetrieve，RVR）、積木測(cè)驗(yàn)（BlockDesignWISE，BD），有兩項(xiàng)符合癡呆。6/6/202348②常用的癡呆量表：a.簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表

（MiniMentalStateExamination，MMSE）b.長(zhǎng)谷川簡(jiǎn)易智能量表(HDS)c.Hachinski缺血量表（HIS）d.日常生活能力量表（ADL）6/6/202349a.簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）量表最常用AD篩查量表，檢查包括定向力、注意力、集中力與記憶力(詳下述)，要求5—15分鐘內(nèi)答完，總分30分。≤20分可診斷為癡呆。重測(cè)信度0.80～0.99，施測(cè)者之間信度0.95～1.00。癡呆診斷敏感性80%～90%，特異性70%～80%。6/6/202350簡(jiǎn)明智能狀態(tài)檢查（MMSE）量表【三十題】（1）今天星期幾？（2）現(xiàn)在是哪一個(gè)月？（3）今天是幾號(hào)？（4）今年是哪一年？（5）這兒是什么地方？（6）請(qǐng)說(shuō)出872這三個(gè)數(shù)。（7）請(qǐng)倒過(guò)來(lái)說(shuō)剛才的三個(gè)數(shù)字。（8）請(qǐng)說(shuō)出6371這四個(gè)數(shù)字。（9）請(qǐng)聽清694三個(gè)數(shù)字，然后數(shù)1至10，再重復(fù)說(shuō)出694。（10）請(qǐng)聽清8143四個(gè)數(shù)字，然后數(shù)1至10，再重復(fù)說(shuō)出8143。6/6/202351（11）從星期日倒數(shù)到星期一。（12）9+3=？（13）再加6=？（14）18-5=？請(qǐng)記住這幾個(gè)字，等一會(huì)我要問(wèn)你“帽、汽車、樹、26”。（15）快的反面是慢，上的反面是什么？（16）大的反面是什么？硬的反面是什么？（17）桔子和香蕉屬于水果類，紅和藍(lán)屬于哪類？（18）5分和2分都是什么？（19）我剛才要你記住的第一個(gè)字是什么（帽子）？（20）第二個(gè)字是什么（汽車）？6/6/202352（21）第三個(gè)字是什么（樹）？

（22）第四個(gè)字是什么（26）？

（23）100-7=？（24）再減7=？

（25）再減7=？（26）再減7=？

（27）再減7=？（28）再減7=？

（29）再減7=？（30）再減7=？6/6/202353b.長(zhǎng)谷川簡(jiǎn)易智能量表(HDS)【測(cè)智障程度】順序問(wèn)題得分Q1你叫什么名字？0Q2今天是幾月幾號(hào)或星期幾？0；3Q3這是什么地方？0；2.5Q4你多大年紀(jì)？0；2Q5最近發(fā)生的事件（如重大新聞的開始，經(jīng)過(guò)情況）0；2.5Q6你出生在什么地方？0；2Q7中華人民共和國(guó)何時(shí)成立（±3年為正確）？0；3.5Q8一年有多少天（幾個(gè)月）或一小時(shí)有幾分鐘？0；2.5Q9中國(guó)總理是誰(shuí)？0；3Q10100-7=？93-7=？86-7=？0；2；4Q11倒念682，35290；2；4Q125件東西測(cè)驗(yàn)，如香煙、火柴、鑰匙、手表、鋼筆，逐一說(shuō)出名字，藏起來(lái)再?gòu)?fù)述一遍（0/1項(xiàng)；0.5/2項(xiàng)；1.5/3項(xiàng)；2.5/4項(xiàng)；3.5/5項(xiàng)）0；0.5；1.5；2.5；3.56/6/202354c.Hachinski

缺血量表（HIS）【鑒別癡呆類型】

隋幫森主編《腦血管疾病》1993,311-311.項(xiàng)目積分評(píng)價(jià)突然發(fā)病2AD≤2分VD≥4分混合型癡呆3分中風(fēng)史1局灶神經(jīng)癥狀2局灶神經(jīng)體征2CT示單個(gè)低密度灶2CT示多個(gè)低密度灶3總分126/6/202355附:Hachinski分?jǐn)?shù)（Rosen修訂版）急性起病2高血壓史1階梯式惡化1中風(fēng)史2軀體疾病1局灶神經(jīng)癥狀2情感失控1局灶神經(jīng)體征2總分（最多）12AD≤2；VD≥4;混合型癡呆3;

Rosen.Ann

Neurol7:486-88,19806/6/202356d.日常生活能力量表（ADL）【評(píng)定生活功能】日?；顒?dòng)項(xiàng)目獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴進(jìn)餐1050洗澡50修飾(洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)50穿衣(系鞋帶等)1050可控制大便105(失控＜1次/周)0(失控)可控制小便

105(失控＜1次/24h)0(失控)用廁(擦凈、整理衣褲、沖水)1050床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45米

151050上下樓梯

1050總得分100501006/6/202357日常生活活動(dòng)(ADL)量表(評(píng)分與能力)總分ADL能力缺陷程度0～20分=極嚴(yán)重功能缺陷25～45=嚴(yán)重功能缺陷50～70=中度功能缺陷75～95=輕度功能缺陷100分=ADL能自理6/6/202358【提示】癡呆量表診斷步驟：①【判斷】是否癡呆或可疑癡呆及智力障礙程度？

對(duì)≥60歲老年人→簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE)【中學(xué)以上≤24分，小學(xué)≤20分，文盲≤17分】→對(duì)可疑者作長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)檢查，如均為陽(yáng)性者→根據(jù)DSM-Ⅳ作出癡呆的診斷→用美國(guó)NINCDS-ADRDA的阿爾茨海默病(AD)診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。②【鑒別】是AD還是VD?

→用Hachinski缺血指數(shù)(HIS)評(píng)分→HIS總分〖≤4分為AD，≥7分為VD〗【無(wú)嚴(yán)重抑郁癥及意識(shí)障礙】，鑒別癡呆。③【評(píng)定】癡呆的日常生活能力。

→用日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行生活功能的評(píng)定。④【評(píng)定】癡呆的程度?（結(jié)合①和③綜合判斷）6/6/202359⑷結(jié)合CT、MRI等檢查證據(jù)綜合分析。腦電圖、CT和MRI、腦血流及血生化檢測(cè)等，加強(qiáng)臨床診斷和鑒別診斷。CT、MRI等對(duì)AD鑒別診斷有較大價(jià)值。頭顱影像學(xué)檢查可有腦萎縮表現(xiàn)，未見(jiàn)占位病變及與年齡不符的腦室周圍和深部白質(zhì)病變。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)和正電子發(fā)射斷層掃描(PET)可提供局部腦機(jī)能代謝的定量分析，有助于了解AD患者腦代謝下降的嚴(yán)重程度。肝腎功能、血清葉酸、VitB12、T3、T4在正常范圍。6/6/202360⑸排除可引起癡呆的其他軀體和腦的疾病如血管性癡呆、腦炎后遺癥性癡呆、腦外傷后遺癥性癡呆等。⑹組織病理學(xué)特征雖然AD患者腦組織有其病理特征

——蛋白沉積和神經(jīng)纖維纏結(jié)，

但生前尚無(wú)可靠的診斷標(biāo)志。6/6/202361㈢.AD的鑒別診斷

主要有3方面：1早期癡呆與正常老化的年齡相關(guān)記憶障礙鑒別

如何區(qū)分老年健忘與AD2與某些原發(fā)精神癥候群，尤其是與抑郁癥鑒別

如何區(qū)分老年抑郁癥和AD3與只限于某一方面認(rèn)知障礙疾病的鑒別

如何區(qū)分AD和VD6/6/202362如何區(qū)分老年健忘與AD項(xiàng)目老年健忘老年性癡呆AD本質(zhì)健忘是老年人腦功能衰弱的表現(xiàn)。癡呆是病理性腦器質(zhì)性智能衰退。遺忘部分性的。完全性的。認(rèn)知能力記憶力下降，但對(duì)時(shí)、地、人關(guān)系和周圍環(huán)境認(rèn)知能力絲毫未減。分不清上下午、季節(jié)變化、身在何處，有時(shí)甚至找不到回家的路。生活能力會(huì)記錯(cuò)日期，但仍能料理自己的生活，甚至能照顧家人。逐漸喪失生活自理能力。情緒變化有七情六欲。情感變得“與世無(wú)爭(zhēng)”，麻木不仁。思維變化對(duì)記憶力下降相當(dāng)苦惱，為了不誤事，常寫備忘錄。毫無(wú)煩惱，思維變遲鈍，言語(yǔ)變貧乏，缺乏幽默感，反應(yīng)遲緩。標(biāo)志是否語(yǔ)言豐富，幽默多彩，是區(qū)別生理健忘和癡呆的重要標(biāo)志之一。6/6/202363如何區(qū)分老年抑郁癥與AD項(xiàng)目老年抑郁癥老年性癡呆AD病史①可有抑郁病史及誘因。②發(fā)病日期明確。可有高血壓動(dòng)脈硬化或小中風(fēng)病史。病程起病較快，發(fā)展迅速。起病緩慢，發(fā)展也緩慢。抑郁癥狀持續(xù)久。有自責(zé)或罪惡和疑病妄想、消極自殺行為。多無(wú)。部分早期可有抑郁癥狀，像老年抑郁癥，到中晚期才露AD廬山真面目。情緒變化少。消沉、淡漠，悲觀，常伴思維遲鈍、貧乏，有時(shí)處于緘默狀態(tài)等假性癡呆癥狀。多。不穩(wěn)定，變幻莫測(cè)，猶如幼童。記憶力下降可有可無(wú)?？隙ㄓ小Ｖ悄苷系K智能和人格完好?；驎簳r(shí)性、部分性、多變性。全面性，進(jìn)行性惡化。其它CNS癥征多無(wú)?？捎?。神經(jīng)心理測(cè)試往往正常。往往不正常。植物神經(jīng)功能多有紊亂征象。。很少出現(xiàn)紊亂征象腦CT檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?？捎心X萎縮或（和）腦梗塞?？挂钟糁委熀蟛◇w痊愈，恢復(fù)病前談笑風(fēng)生、談吐自如的神態(tài)。多數(shù)患者不起作用。部分可能改善情感，但認(rèn)知障礙不會(huì)有所改變。6/6/202364如何區(qū)分AD和VD?

ADVD神經(jīng)精神損傷主要是記憶功能受損執(zhí)行功能受損和其他非記憶功能受損臨床表現(xiàn)隱匿起病，逐步進(jìn)展突發(fā)，階梯性進(jìn)展、波動(dòng)的中風(fēng)史偶然的常見(jiàn)病灶的癥狀體征偶然的（晚期）常見(jiàn)神經(jīng)影像腦梗塞少見(jiàn)典型地存在MRI白質(zhì)脫髓鞘不一定存在經(jīng)常出現(xiàn)，如在Binswanger’s病中6/6/202365八.治療根據(jù)病因?qū)W假說(shuō)采取綜合對(duì)癥治療（非分子水平改善AD）早期診治可延緩病情惡化、改善癥狀6/6/202366⑴.應(yīng)用前體以增加乙酰膽堿合成

①吡烷酮醋胺(Nootrop,UC

Chemie－NTP)和乙酰膽堿前體物合用,

可用NTP6克，2次/日，共14天。②磷脂酰絲氨酸(FIDIA)，500mg/d，3周。1.針對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的治療6/6/2023671.針對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的治療⑵.增加乙酰膽堿含量，改善膽堿系統(tǒng)功能膽堿酯酶抑制劑(ChEI)是當(dāng)今AD最肯定對(duì)癥治療措施，其作用包括改善癥狀、暫時(shí)穩(wěn)定及延緩體力或精力衰退，并在AD疾病進(jìn)展中可能起神經(jīng)保護(hù)作用。乙酰ChEI可通過(guò)減少乙酰膽堿降解而提高突觸裂隙中乙酰膽堿含量。6/6/2023682001年,美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療AD藥物為4種ChEI：

①他克林(tacrine)已少用，因其肝毒性，另有惡心嘔吐。②多萘哌齊(donpezil)【安理申5～10mg/d，治療前4周均為5mg/d，以后根據(jù)病情需要,部分患者加大至10mg/d，療程為２-４周】，目前倍受推薦和已證實(shí)有效。③加蘭他敏，已證實(shí)對(duì)AD治療有效。④艾斯能rivastigmine(商品名Exelon)，已證實(shí)有效。

此外還有⑤毒扁豆堿、⑥石衫堿甲。6/6/202369⑶.毒蕈堿激動(dòng)劑(muscarinicagonist)作用：改善葡萄糖利用,防止認(rèn)知功能惡化。選藥：毒蕈堿激動(dòng)劑RS86(Sandoz1.5-3mg/d。結(jié)論：在神經(jīng)細(xì)胞尚未受到嚴(yán)重破壞之前早期開始治療很重要。1.針對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的治療6/6/202370⑷.煙堿激動(dòng)劑(Nicotinicagonists)煙堿激動(dòng)劑可能有細(xì)胞保護(hù)作用，能預(yù)防由谷氨酸所致的細(xì)胞毒性。用煙堿治療可減輕細(xì)胞培養(yǎng)中的毒性。谷氨酸能(glutamatergic-NMDA)拮抗劑------美金剛胺(memantine)用于中重度AD的治療。1.針對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的治療6/6/202371⑸.選擇性乙酰膽堿受體激動(dòng)劑氨甲酰膽堿(Methacholine)是乙酰膽堿受體高度選擇性激動(dòng)劑，可顯著提高乙酰膽堿能活性，但它不能通過(guò)血腦屏障，因此需用導(dǎo)管腦內(nèi)注射。在治療后，病人的記憶、情緒、行為、學(xué)習(xí)和生活自理能力均有改善；部分病人有惡心，少數(shù)有抑郁。

1.針對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的治療6/6/202372神經(jīng)遞質(zhì)替代治療存在局限性：①已知藥物療效差，②療效維持時(shí)間短，③AD病人有多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)障礙，應(yīng)有針對(duì)性地選擇用藥或聯(lián)合用藥。

1.針對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的治療6/6/2023732.雌激素替代治療（EstrogenReplacementTherapy,ERT）服用雌激素的老年女性發(fā)生AD的危險(xiǎn)性較低。雌激素刺激包括乙酰膽堿的神經(jīng)遞質(zhì)，激活NGF，增加腦血流，并可能有神經(jīng)保護(hù)作用。然而雌激素對(duì)老年人的認(rèn)知功能的研究結(jié)果仍有爭(zhēng)論。Miller綜述提到對(duì)女性AD患者,采用雌激素的臨床研究已見(jiàn)效果。ERT包括：雌性激素、非女性選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SORMs)。6/6/2023743.抗炎治療(anti-inflammatorytreatment)AD者腦內(nèi)有炎癥改變，抗炎藥物試驗(yàn)已顯示能降低AD危險(xiǎn)性。流行病學(xué)證據(jù)指出①抗炎藥諸如強(qiáng)的松、類固醇(steroid)和②非固醇抗炎藥包括布洛芬(ibuprofen)和消炎痛(indomethacin)均伴有降低AD的風(fēng)險(xiǎn)和減少Aβ42的形成,以及可能抑γ-分泌酶(γ-secretase)的作用；③有一種xanthine衍生物propentofyline作用于膠質(zhì)細(xì)胞功能伴微膠質(zhì)細(xì)胞激活減少，并顯示對(duì)癡呆病人有效。6/6/2023754.抗淀粉樣物質(zhì)(Anti-amyloidsubstances)目的是減少βA的產(chǎn)生和沉積。α或β分泌酶使APP斷裂成βA沉積于AD病人腦內(nèi)NP。晚近，在轉(zhuǎn)基因小鼠腦部發(fā)生病理改變前用Aβ42免疫，可預(yù)防α淀粉樣斑的產(chǎn)生，若在病理改變發(fā)生后免疫，則可使病理改變減輕。這可能開辟了一條用免疫/疫苗抗AD的新路。不久將于人類啟動(dòng)α分泌酶抑制劑的應(yīng)用。6/6/2023765.抗氧化劑(anti-oxidants)抗氧化劑包括：維生素E、司來(lái)吉林(selegiline)。維生素Ｅ可減少氧自由基形成,司來(lái)吉蘭是單胺氧化酶抑制劑,可增加腦內(nèi)兒茶酚胺含量。每日使用維生素E2000IU和司來(lái)吉蘭10mg,為期2年的研究表明,用藥組比對(duì)照組延遲病情進(jìn)程達(dá)4～6個(gè)月,常見(jiàn)不良反應(yīng)是暈厥。6.針對(duì)ApoE

針對(duì)ApoE的治療措施包括：lorelco、statin。6/6/2023777.改善腦循環(huán)雖已證明AD病人腦血流量減少，但這種腦血流量減少可能是繼發(fā)于神經(jīng)細(xì)胞退變。即使改善循環(huán)藥物可使AD病人腦血流量增加，但由于神經(jīng)細(xì)胞已退變，腦功能也得不到改善。6/6/2023788.改善腦代謝⑴.銀杏葉提取物(EGb)

銀杏葉提取物制劑(EGb)可改善神經(jīng)元代謝，使神經(jīng)遞質(zhì)趨于正?；Ｓ肊Gb治療AD，采用神經(jīng)心理學(xué)方法觀察，證明有顯著療效。⑵.其他制劑

腦復(fù)康、腦復(fù)新等6/6/2023799.針對(duì)鈣離子通道達(dá)羅地平（Darodipine）

參與調(diào)節(jié)大鼠細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)，減輕衰老和神經(jīng)退行性變引起的細(xì)胞骨架改變；尼莫地平

可阻斷下丘腦神經(jīng)元電壓依賴性L-型鈣通道活性以及去極化引起的神經(jīng)元胞體內(nèi)游離鈣升高，改善老年兔記憶能力。6/6/20238010.改善精神和抗抑郁藥物氯丙嗪、三氟拉嗪、奮乃靜:治AD患者行為障礙。安定、利眠寧、舒樂(lè)安定:鎮(zhèn)靜催眠和消除焦慮。利培酮:成人0.5-2mg/次，2次/日口服，從低劑量（0.5-1mg）開始，視療效漸增至4-6mg/日，不宜超過(guò)10mg/日。腎病和肝病慎用Olanzapine:10-20mg/日，療效佳、副作用低,對(duì)治療AD的精神病和焦慮有效果。6/6/20238111.降低膽固醇的藥物高濃度血清膽固醇可增高AD風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外研究，服用降膽固醇的士他汀類藥物(statins)美降脂、舒降脂、來(lái)適可、拜斯停等，可將患AD的機(jī)率減低30%。目前兩種士他汀類藥物阿樂(lè)（atorvastatin）和美降脂(lovastatin)進(jìn)行正規(guī)臨床試驗(yàn)。6/6/20238212.細(xì)胞移植腦內(nèi)與記憶和認(rèn)知有關(guān)腦區(qū)的細(xì)胞，尤其是顳葉、海馬CA1區(qū)的膽堿能神經(jīng)元功能減退、喪失是AD的基礎(chǔ)病理改變。所以，其治療手段之一是向上述相應(yīng)部位的膽堿能神經(jīng)元移植。目前在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，但要過(guò)渡到人并正式用于AD治療尚須時(shí)間考驗(yàn)。6/6/20238313.神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)NGF對(duì)某些神經(jīng)元具有分化形成、成活和生長(zhǎng)的重要功能。輸入外源性NGF，可有效地防止中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)損害，動(dòng)物的學(xué)習(xí)、記憶改善。已有首例用NGF治療AD的報(bào)道。腦內(nèi)注射后1個(gè)月，詞語(yǔ)記憶改善，但其他認(rèn)知功能無(wú)變化。NGF正謹(jǐn)慎地用于臨床。它的應(yīng)用可能逆轉(zhuǎn)或至少減慢AD病人的智能衰退。但還有許多急待解決的問(wèn)題。但NGF是一個(gè)大分子物質(zhì)，不能通過(guò)血腦屏障。故設(shè)法解決長(zhǎng)期腦內(nèi)給藥的途徑是一個(gè)重要問(wèn)題。6/6/20238414.基因治療利用重組技術(shù)將正?；蛱鎿Q缺陷基因，以達(dá)到根治基因缺陷的基因治療，但目前尚不能實(shí)現(xiàn)。6/6/20238515.AD的中醫(yī)藥研究中醫(yī)治則：補(bǔ)腎、活血化痰為主,兼以養(yǎng)心調(diào)氣、通竅和中等。常用方劑：歸脾湯、當(dāng)歸芍藥散、黃連解毒湯等。常用藥物：丹參、黃芪、地黃、人參、枸杞、何首烏、黃精、紅花、川芎、石菖蒲、膽星、蛇床子、銀杏葉提取物、絞股蘭、鎖陽(yáng)、淫羊藿、女貞子、葛根、石杉?jí)A甲、黃皮酰胺等。6/6/202386九.AD的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1990年5月，全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)、內(nèi)科學(xué)會(huì)在北京召開的全國(guó)老年癡呆專題學(xué)術(shù)會(huì)上修訂的療效標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：自覺(jué)癥狀完全消失，神志清楚，定向健全，答題正確，反應(yīng)靈敏，生活自理，能參加社會(huì)活動(dòng)；②顯效：主要癥狀基本消失，神志清醒，定向健全，答題基本正確，反應(yīng)較靈敏，生活自理，能進(jìn)行一般社會(huì)活動(dòng)；③有效：主要精神癥狀有所減弱或部分消失，生活自理，答題基本正確，但反應(yīng)遲鈍，智力與人格仍有部分障礙；④無(wú)效：主要臨床癥狀無(wú)改變或病情仍有發(fā)展，生活不能自理，答題不正確，神志癡呆。6/6/202387十.如何預(yù)防老年性癡呆?

科學(xué)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)，動(dòng)靜結(jié)合，起居有常，調(diào)降血脂，穩(wěn)定情緒。6/6/202388【提示】科學(xué)飲食可預(yù)防AD發(fā)生▲警惕攝鋁過(guò)多：①一些食品添加劑中常有鋁:家用酵母粉、鹽汁食品固定劑、干酪和蘇打餅干，不可長(zhǎng)期或過(guò)多食用。②地表水含鋁并不多，但嚴(yán)重的酸雨可使地質(zhì)中鋁溶化進(jìn)入飲水中，從而造成我們過(guò)多攝入鋁。③經(jīng)常將過(guò)酸過(guò)咸的食物放在現(xiàn)代鋁制烹飪炊具中存放過(guò)久，就會(huì)使鋁深入食物而被吸收。6/6/202389▲限制富銅食物:如果是高銅引起的老年性癡呆癥，除應(yīng)積極治療肝豆?fàn)詈俗冃圆。ǜ闻K合成銅藍(lán)蛋白能力低于正常人，使銅大量沉積在大腦等器官）外，還要限制富含銅的食物，如可可粉、干茶葉、動(dòng)物肝臟、核桃和芝麻醬等。▲維持體內(nèi)微量元素平衡：中老年人多吃富含鋅、錳、硒、鍺類的食物，如海產(chǎn)品、貝殼類、魚類、乳類、豆類、堅(jiān)果類、蠶蛹、大蒜、蘑菇等食物，對(duì)預(yù)防AD的發(fā)生是很有益的。6/6/202390結(jié)束語(yǔ)：對(duì)待老年性癡呆的長(zhǎng)者，我們更多地應(yīng)給予的是關(guān)愛(ài)，而不是歧視和嫌棄，總有一天我們也會(huì)老！謝謝！6/6/202391癡呆的診斷及治療6/6/202392癡呆的定義癡呆（Dementia）為一種臨床綜合征，指成年后大腦病變所致的獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無(wú)意識(shí)障礙的情況下，出現(xiàn)記憶和認(rèn)知功能障礙階段，同時(shí)伴有社會(huì)、生活活動(dòng)能力減退。并且癥狀和功能損害至少己存在4～6個(gè)月。6/6/202393認(rèn)知功能cognition的定義包括：注意力記憶力定向力語(yǔ)言能力視空間能力執(zhí)行功能（組織管理能力）6/6/202394癡呆的特點(diǎn)后天獲得性的持續(xù)性的多個(gè)認(rèn)知功能損害,包括記憶損害和其他認(rèn)知功能損害

認(rèn)知功能較先前水平明顯減退在意識(shí)清楚和無(wú)情緒障礙的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會(huì)職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低。6/6/202395癡呆綜合征的發(fā)病率Alzheimer′sDisease

阿爾茨海默病

50-70%vascularDementia 血管性癡呆

20-30%dementiawithLewybodies

路易體癡呆

15%fronto-temporalDementia

額顳葉癡呆

5-10%Other

其他

5%6/6/202396

癡呆的病因及分類病因分類疾病病理特征為β-淀粉樣物Alzheimer病病理特征為tau蛋白異常額顳葉癡呆（包括Pick?。踊坠?jié)變性，進(jìn)行性核上性麻痹病理特征為α共扼蛋白異常路易體癡呆，帕金森病合并癡呆特征為huntingtin改變Huntingtin

?。ㄎ矤詈俗冃裕珿ABA及P物質(zhì)水平下降）血管性癡呆腔隙性癡呆，Binswanger's病，多梗塞性癡呆藥物和酒精相關(guān)酒精相關(guān)性癡呆，重金屬感染相關(guān)真菌感染，腦膜炎后，HIV相關(guān)，梅素及萊姆病癡呆朊蛋白相關(guān)CJD及CJD變異型腦結(jié)構(gòu)改變相關(guān)：腦腫瘤，正常顱壓腦積水，慢性硬膜下血腫其它可逆性原因：抑郁，維生素B12缺乏，甲低6/6/202397癡呆的臨床表現(xiàn)早期：近記憶受損，學(xué)習(xí)能力下降，語(yǔ)言障礙如找詞困難，情感易變，人格改變，ADL下降，抽象思維，內(nèi)省，判斷能力下降，常常出現(xiàn)易怒，敵對(duì)，和沖動(dòng)?？沙霈F(xiàn)失認(rèn)，失用及失語(yǔ)等神經(jīng)心理障礙。早期患者社會(huì)能力下降不明顯。中期：患者學(xué)習(xí)和復(fù)述不能，遠(yuǎn)期記憶部分受損，ADL依賴，人格改變加重，患者自私，焦慮，易怒，或者非常被動(dòng)，情感淡漠，抑郁，社會(huì)活動(dòng)退化，行為異常進(jìn)一步加重。患者無(wú)時(shí)間和地域觀念，精神癥狀較嚴(yán)重，睡眠錯(cuò)亂。晚期：患者不能行走及進(jìn)食，尿便失禁，遠(yuǎn)近記憶完全喪失，常常合并營(yíng)養(yǎng)不良，肺炎，和壓瘡，生活完全需要人料理。多數(shù)患者最終死于感染。6/6/202398癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)DSMIII遠(yuǎn)近記憶受損Short-andlong-termmemoryimpairment抽象思維,判斷能力,其它高級(jí)皮層功能受損或人格改變Impairmentinabstractthinking,judgment,otherhighercorticalfunctionorpersonalitychange認(rèn)知障礙明顯影響社會(huì)活動(dòng)及與其它人的關(guān)系Cognitivedisturbanceinterfereswithsignificantlywithwork,socialactivitiesorrelationshipswithothers除外譫妄ThesecognitivechangesdonotoccurexclusivelyinthesettingofdeliriumKnopman

DS,DeKoskyST,etal.(2001)..Neurology56:1143-11536/6/202399

鑒別診斷：譫妄delirium：急性發(fā)生的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為注意障礙和思維混亂。常常發(fā)生于感染，腫瘤，中毒，電解質(zhì)失衡，藥物和酒精中毒，代謝疾病，腦外傷等情況，經(jīng)治療后癥狀可緩解。假性癡呆：發(fā)生于某些精神和心理障礙患者，或某些老年患者由于對(duì)于記憶下降的恐懼而發(fā)生抑郁情況，可有類似癡呆的表現(xiàn)，患者無(wú)表情及為不正確回答問(wèn)題。不愿對(duì)視。年齡相關(guān)的記憶減退：記憶下降不影響日常生活，如果時(shí)間足夠，仍能學(xué)習(xí)新知識(shí)，智力完整。輕度認(rèn)知功能障礙MCI：記憶下降但其它認(rèn)知功能正常，不影響日常生活。6/6/2023100輕度認(rèn)知障礙的診斷1.存在記憶障礙(自訴,他人提供)；2.記憶檢測(cè)成績(jī)低于年齡和文化程度匹配的正常對(duì)照1.5SD；3.總體衰退量表(GDS)2-3級(jí),臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)0.5分；4.一般認(rèn)知功能正常；5.日常生活能力正常；6.除外其他導(dǎo)致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾患；6/6/2023101輔助檢查頭CT,MRI,EEG,及血管超聲血液檢查

B12,B1及葉酸水平(vitamindeficiency)

血糖(hypoglycemia)

血常規(guī)(anemia)

血藥濃度(drugtoxicity)電介質(zhì)(hypercalcemia,hypermagnamesia,hypernatremia)

肝功(liverdisease)

腰穿(正常顱壓腦積水,encephalitis,meningitis)

甲功(hypothyroidism)

性病實(shí)驗(yàn)室(syphilisandHIV

infection)6/6/2023102神經(jīng)心理檢查用于診斷和篩查的量表修訂的長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）,Blessed癡呆量表,畫鐘測(cè)驗(yàn)CDT,世界衛(wèi)生組織老年成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)WHO-BCAI,韋氏記憶量表

評(píng)價(jià)量表臨床癡呆量表（CDR）,日常生活能力量表（ADL）,社會(huì)活動(dòng)能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS）6/6/2023103總體退化量表(GDS)1、無(wú)認(rèn)知功能減退2、非常輕微的認(rèn)知功能減退：忘記熟悉人名或物品3、輕度認(rèn)知功能減退：注意力減退、工作能力減退4、中度認(rèn)知功能減退：近記憶力減退、陌生地方迷路5、重度認(rèn)知功能減退：定向障礙、日常生活能力減退6、嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：生活自理能力喪失、精神癥狀7、極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：語(yǔ)言能力喪失、臥床6/6/2023104

AlzheimerDisease又稱為老年性癡呆,表現(xiàn)為隱襲起病的進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙，其病理特點(diǎn)為皮層和皮層下灰質(zhì)出現(xiàn)老年斑，神經(jīng)纖維原纏結(jié)及β-淀粉樣物。在65至74歲間患病率為4%，而85歲以上為30%。6/6/2023105

病因?qū)WEtiology多數(shù)為散發(fā)，病因未明。5to15%為家族性，其中半數(shù)為早發(fā)(<60yr)且與基因突變有關(guān)。至少有5個(gè)不同基因位點(diǎn)與AD有關(guān)，分別位于染色體1,12,14,19,和21,。相關(guān)基因突變致淀粉樣前體蛋白（presenilinI,和presenilinII）異常其它與AD相關(guān)的基因?yàn)閍poE等位基因.等位基因ε4增加AD風(fēng)險(xiǎn)而ε2降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn).其它基因如糖尿病相關(guān)基因等亦與AD相關(guān)。其它因素如激素水平，金屬中毒等亦與AD相關(guān)。6/6/2023106病理學(xué)大腦半球皮層全面萎縮老年斑M(jìn)ayer核神經(jīng)元缺失→膽堿脂酶↓神經(jīng)纖維原纏結(jié)6/6/2023107AnumberofneuriticplaqueswithAlzheimer'sdiseaseareseenhere.TheyhaveanamyloidcoreasseenherewithCongoredstain.Smallperipheralcerebralarteriesmayalsobeinvolved.Thereappearstobeaproblemwithbetaamyloidprecursorprotein,buttheexactpathogenesisisunknown.6/6/2023108ThecharacteristicmicroscopicfindingsofAlzheimer'sdiseaseinclude"senileplaques"whicharecollectionsofdegenerativepresynapticendingsalongwithastrocytesandmicroglia.Theseplaquesarebestseenwithasilverstain,asseenhereinacasewithmanyplaquesofvaryingsize

6/6/2023109臨床表現(xiàn)如前述癡呆表現(xiàn)6/6/2023110診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)臨床及精神量表診斷癡呆≥2方面的認(rèn)知損害逐漸起病及進(jìn)行性加重?zé)o意識(shí)障礙起病在40歲以后，大多數(shù)在65歲以后除外其它可能致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知缺陷的系統(tǒng)或者腦部疾病6/6/2023111NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)I.ProbableAD:CoreDiagnosticFeaturesII.PossibleAD:CoreDiagnosticFeaturesIII.FeaturesthatmakeadiagnosisofProbableorPossibleADunlikelyoruncertainIV.CriteriafordiagnosisofDefiniteAlzheimer'sdisease:A.ClinicalcriteriaforprobableAlzheimer'sdiseaseB.

Histopathologicevidenceobtainedfromabiopsyorautopsy

6/6/2023112藥物治療1．膽堿脂酶抑制劑藥名初始量最大量特點(diǎn)安理申Donepezil

5mg/day10mg/day較少惡心及腹瀉Galantamine4mgbid12mgbid改善行為癥狀較好Memantine5mgbid

10mgbid可能延緩病情進(jìn)展愛(ài)思能Rivastigmine1.5mgbid

6mgbid可有水劑2.其它:可用大劑量vitaminE(1000IUqdorbid),NSAIDs,Ginkgobilobaextracts,但效果不明。Estrogen治療無(wú)效，且有潛在風(fēng)險(xiǎn)。6/6/2023113路易體癡呆DLB：進(jìn)行性認(rèn)知功能下降，病理特點(diǎn)為皮層神經(jīng)元細(xì)胞漿存在路易體包涵體。此型癡呆為癡呆的第三大原因，大約占癡呆患者15%。發(fā)病年齡多大于60歲。臨床及病理表現(xiàn)重疊于帕金森與Alzheimer病之間6/6/2023114Attheleft,anHandEstaindemonstratesaroundedpinkcytoplasmic

LewybodyinaneuronofthecerebralcortexfromapatientwithdiffuseLewybodydisease,whichcanbeacausefordementia.Lewybodiescanalsobeseeninsubstantia

nigrawithParkinson'sdisease.Animmunoperoxidasestainforubiquitin,seenattheright,helpsdemonstratetheLewybodiesmorereadily.6/6/2023115

臨床表現(xiàn)1、主要表現(xiàn)進(jìn)行性癡呆、錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙及精神障礙等三組癥狀。具有癥狀波動(dòng)特點(diǎn):認(rèn)知功能減退在數(shù)周內(nèi)甚至一日內(nèi)可有較大變化。帕金森綜合征職多為肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩，震顫較輕，對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)差。認(rèn)知障礙與帕金森病癥狀在一年內(nèi)相繼出現(xiàn)。精神癥狀特點(diǎn)為成形的視幻覺(jué)，內(nèi)容生動(dòng)完整，常為靜物、人和動(dòng)物圖象，可有妄想、譫妄等。2、自主神經(jīng)功能癥狀:經(jīng)常跌倒、暈厥，甚至短暫性意識(shí)喪失。3、其它癥狀:可出現(xiàn)肌陣攣、肌張力障礙、吞咽障礙、睡眠障礙和紊亂等6/6/2023116診斷標(biāo)準(zhǔn)1、DLB臨床診斷必備條件：包括進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，影響社會(huì)及工作能力；具有以下3項(xiàng)中2項(xiàng)：

（1）波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，注意力和警覺(jué)障礙波動(dòng)最明顯；（2）反復(fù)發(fā)作的視幻覺(jué)；（3）同時(shí)或之后發(fā)生帕金森綜合征。2、支持DLB診斷條件：（1）反復(fù)跌倒；（2）暈厥；（3）短暫意識(shí)喪失；（4）對(duì)神經(jīng)安定劑敏感；（5）其他形式的幻覺(jué)。3、不支持DLB診斷條件：提示腦卒中的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或影像學(xué)證據(jù)，或其他可能導(dǎo)致類似臨床癥狀的軀體疾病。6/6/2023117鑒別診斷1．AD與DLB鑒別AD

DLB病理皮層和皮層下灰質(zhì)老年斑，皮層路易體神經(jīng)纖維原纏結(jié)及β-淀粉樣物流行病學(xué)女性多見(jiàn)男性多見(jiàn)遺傳5–15%有家族性罕見(jiàn)日間皮動(dòng)有時(shí)突出短期記憶早期少見(jiàn)，主要為注意障礙所致帕金森綜合征很少見(jiàn)，僅在晚期有，步態(tài)正常早期即有，步態(tài)及姿態(tài)異常自主神經(jīng)功能無(wú)常見(jiàn)幻覺(jué)20%發(fā)生于中期以后80%,早期即發(fā)生，視覺(jué)為主對(duì)精神藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)，易加重癡呆癥狀常見(jiàn)，可致嚴(yán)重錐體外系反應(yīng)6/6/2023118鑒別診斷2、帕金森病PD可出現(xiàn)癡呆，藥物治療可產(chǎn)生視幻覺(jué)，酷似DLB，但帕金森病癡呆晚期出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)障礙癥狀用多巴類治療有效；DLB認(rèn)知障礙早期出現(xiàn)并有波動(dòng)，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)強(qiáng)直、少動(dòng)，很少出現(xiàn)靜止性震顫。3、CJD：以癡呆和錐體外系癥狀為特征，病情進(jìn)展較快，錐體外系體征多樣，可見(jiàn)肌陣攣和癲癇發(fā)作，典型腦電圖反復(fù)出現(xiàn)約每秒1次三相尖波有助于前診斷。病人預(yù)后較差，病程5－10年，病人多死于并發(fā)癥。6/6/2023119治療：Rivastigmine1.5mgpobid,逐漸加量至6mgbid，其它膽堿脂酶亦有效。美多巴治療易加重譫妄和幻覺(jué)，應(yīng)從小劑量開始。慎用傳統(tǒng)精神病藥副作用特別敏感。新型抗精神病藥如維思通、奧氮平對(duì)視幻覺(jué)效果較好。6/6/2023120

額顳葉癡呆該病是以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征，約占癡呆的10%發(fā)病年齡為55至65歲。男女發(fā)病機(jī)會(huì)均等。1/4的額顳癡呆病人存在Pick小體，可診斷為Pick病。有1/2的患者有遺傳性。突變點(diǎn)位于染色體17q21-22，導(dǎo)致微管聯(lián)結(jié)tau蛋白異常。6/6/2023121TheverymarkedfrontotemporalatrophyseenhereisduetoanothermuchlesscommontypeofdementiaknownasPick'sdisease

6/6/2023122

臨床表現(xiàn)1、隱襲起病，緩慢進(jìn)展。2、早期出現(xiàn)人格和情感改變，逐漸出現(xiàn)行為異常，可出現(xiàn)Kluver－Bucy綜合征，善肌、貪食、肥胖，把任何東西都放入口中試探，伴健