頸部疾病-課件

頸部疾病

1甲狀腺解剖特點(diǎn)1位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動(dòng)3血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無名V）4淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結(jié)5鄰近結(jié)構(gòu)①神經(jīng)：喉返N：聲帶運(yùn)動(dòng)喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張②甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。2

甲狀腺疾?。═hyroidDisease）3甲狀腺解剖特點(diǎn)4甲狀腺解剖特點(diǎn)5甲狀腺解剖特點(diǎn)6甲狀腺生理概要1合成T4（90％）T3（10％），結(jié)合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解③促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）3生理調(diào)節(jié)：①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3

、T4合成↓負(fù)反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動(dòng)，妊娠，生長發(fā)育，寒冷）②甲狀腺素合成障礙③缺碘7病

因

1攝入碘缺乏：地方性~2甲狀腺激素需要量增加：生理性~3甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類

1地方性~endemicity2生理性~physiogenic3先天性~congenital單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）8發(fā)病機(jī)理

pathogenesy

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、

T3、T4↑23生理性：T3、T4合成相對(duì)↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）9

病理生理

Pathophysiology

甲狀腺增生→結(jié)節(jié)形成→自主功能形成（繼發(fā)性甲亢）→癌變單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫大：彌漫性diffuse→結(jié)節(jié)性nodular

2壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)

3繼發(fā)甲亢：Plummer病

4惡變：發(fā)生率4~17%10預(yù)防去除病因：加碘鹽單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）治療原則

1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜、蝦米、海蜇等

2地方性~和散發(fā)性~：補(bǔ)碘：適于地方性~TSH抑制治療：

手術(shù)治療11手術(shù)適應(yīng)證1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活

2出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3胸骨后甲狀腺腫4繼發(fā)甲亢5可疑惡變單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）手術(shù)方式甲狀腺次全切除甲狀腺大部切除術(shù)后治療甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)12病因分型1原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫exophthalmicgoiter、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤hyperactiveadenoma甲亢（hyperthyroidism）的外科治療13病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為IgG。長效甲狀腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）

TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結(jié)合，抑制TSHTMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（hyperthyroidism）的外科治療14臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫2高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼protrudingeyes甲亢（hyperthyroidism）的外科治療15實(shí)驗(yàn)室檢查1BMR測定：脈率＋脈壓差－111

正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢（hyperthyroidism）的外科治療16外科治療指征

1繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3壓迫癥狀4內(nèi)科或131I治療后復(fù)發(fā)早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者甲亢（hyperthyroidism）的外科治療17術(shù)前準(zhǔn)備1一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術(shù)前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準(zhǔn)備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑甲亢（hyperthyroidism）的外科治療18硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生缺點(diǎn)：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：復(fù)方碘化鉀劑液3滴Tid→16滴Tid

時(shí)間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60mgQ6h甲亢（hyperthyroidism）的外科治療19手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎保留腺體背面手術(shù)方式：雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除80～90％，每葉留3～4g

一葉甲狀腺全切+對(duì)側(cè)次全切除甲狀腺全切除：防止復(fù)發(fā)或惡變術(shù)后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減

甲亢（hyperthyroidism）的外科治療20術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息asphyxia原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無效則氣管切開預(yù)防：術(shù)中完善止血，術(shù)后常規(guī)于床旁備氣管切開包甲亢（hyperthyroidism）的外科治療21術(shù)后并發(fā)癥2、喉返神經(jīng)損傷Recurrentlarynealnervedamage

0.5％.原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因：切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：保留腺體背面，處理下A時(shí)，處理下極時(shí)，全長暴露甲亢（hyperthyroidism）的外科治療22術(shù)后并發(fā)癥3、喉上神經(jīng)superiorlaryngealnerve損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因：處理上血管時(shí)未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳bucking（內(nèi)支損傷），音調(diào)低turndown（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：緊貼上極，分別結(jié)扎甲亢（hyperthyroidism）的外科治療23術(shù)后并發(fā)癥4、手足抽搐tetania永久性～和一過性～原因：誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補(bǔ)鈣，vitD3，雙氫速固醇，異體移植預(yù)防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植甲亢（hyperthyroidism）的外科治療24術(shù)后并發(fā)癥5、甲狀腺危像原因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療：腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素corticalhormone鎮(zhèn)靜劑sedative降溫hypothermia支持洋地黃甲亢（hyperthyroidism）的外科治療25又名：巨細(xì)胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因病毒感染,常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，是頸部腫塊和甲狀腺疼痛的常見原因，本病多見于30-40歲女性臨床表現(xiàn)

1、甲狀腺腫

2、疼痛

3、吞咽困難病程

3個(gè)月，分4期：

1、甲亢期

2、甲狀腺功能正常期

3、甲減期

4、甲狀腺功能恢復(fù)期亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）26診斷

1、病前1～2周有上感史

2、病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象

3、吞咽困難治療

1、強(qiáng)的松治療1～2月

2、甲狀腺素：替代治療和抑制治療3、停藥后復(fù)發(fā)，可給予放射治療?？股刂委煙o效。亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）27又名橋本（Hashimoto）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因自身免疫性疾病，是甲狀腺腫合并甲狀腺低功的最常見原因臨床表現(xiàn)

1、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)

2、甲減（早期甲亢，后期甲減）

3、壓迫癥狀慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎28診斷

1無痛性甲狀腺腫

2BMR↓3攝131I率↓

4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療

1內(nèi)科治療：甲狀腺素（抑制→替代）

2手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎29甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤分類：濾泡狀腺瘤乳頭狀囊性腺瘤臨床表現(xiàn)：頸部圓形或者橢圓形結(jié)節(jié)診斷：超聲檢查并發(fā)癥：繼發(fā)甲亢（20%）惡變（10%）治療：手術(shù)治療，切除范圍包括瘤體及其周圍1cm正常腺體，并送術(shù)中冰凍病理檢查30甲狀腺癌甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的0.2%（男）-1%（女）病因不明除髓樣癌外，起源于濾泡上皮細(xì)胞31甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）原發(fā)細(xì)胞病理類型發(fā)生頻度濾泡上皮乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%濾泡旁細(xì)胞髓樣癌5%--10%32甲狀腺癌——病理分型乳頭狀癌

60%成人甲狀腺癌和和兒童全部甲狀腺癌，常見于30-45歲女性，惡性程度低，80%中心性，多為單發(fā)病灶，無包膜，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)病灶微?。?lt;1cm)不易發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較好333435甲狀腺癌——病理分型濾泡狀腺癌

20%，常見于50歲，生長快，中度惡性，病灶多為單發(fā)，有包膜，但不完整，有癌細(xì)胞侵潤，手術(shù)時(shí)約有15%患者已有血行轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少36甲狀腺癌——病理分型未分化癌約占15%（10%），按其細(xì)胞形態(tài)可分為小細(xì)胞和巨細(xì)胞兩型，多見于70歲老年人，發(fā)展迅速，惡性程度甚高，很早轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，也經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨骼和肺，預(yù)后很差37甲狀腺癌——病理分型髓樣癌約占7%（5%），細(xì)胞排列成巢狀、帶狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著，來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌大量降鈣素。組織學(xué)上雖呈未分化狀態(tài)，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同，惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有血行轉(zhuǎn)移3839甲狀腺癌——臨床表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)明顯增大質(zhì)地變硬腺體在吞咽時(shí)的上下移動(dòng)性減少第一節(jié)甲狀腺疾病40甲狀腺癌——臨床表現(xiàn)侵潤及壓迫癥狀神經(jīng)：喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)、頸叢神經(jīng)食管、氣管——呼吸、吞咽困難淋巴及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移——頸部包塊，相關(guān)轉(zhuǎn)移部位的表現(xiàn)第一節(jié)甲狀腺疾病41甲狀腺癌——臨床表現(xiàn)髓樣癌：5%-10%有家族史（常染色體顯性遺傳），雙側(cè)腫瘤，腫瘤產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，表現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低的癥狀，血清降鈣素多增高42甲狀腺癌——診斷約80%甲狀腺癌為分化較好的腺癌，早期予以手術(shù)治療，5年生存率高達(dá)75%以上，所以早期診斷很重要43甲狀腺癌——診斷病史注意的高危因素地方性甲狀腺腫非流行地區(qū)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期明顯增大兒童期曾接受頸部發(fā)射治療者44甲狀腺癌——診斷體檢：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)多為良性，孤立結(jié)節(jié)中4%-5%為惡性超聲檢查甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)常規(guī)行核素掃描，如為冷結(jié)節(jié)，則10%-20%可能為癌腫其他：包括CT、MRI，主要用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)、定位和診斷45甲狀腺癌——診斷針吸細(xì)胞學(xué)檢查——操作正確，診斷正確率可達(dá)80%金標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查46甲狀腺癌——鑒別診斷亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎乳突狀囊性腺瘤47臨床分期

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）48治療分化型甲癌：

1、手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍）低危組，行患側(cè)腺葉切除+峽部切除高危組，行患側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)次全切除腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除+峽部切除：T≤1.5cm，且局限于一葉近全切除：T＞1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）49分化型甲癌

1、手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃）：不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃淋巴結(jié)腫大，快速切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移：低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）50分化型甲癌

2、術(shù)后TSH抑制治療：L-T43、131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者

4、外放射治療：局部殘留者甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）51髓樣癌

1、甲狀腺切除范圍散發(fā)性：全切除，或腺葉切除＋對(duì)側(cè)次全切除（理論依據(jù)：5～30％雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性）

2、淋巴結(jié)清掃散發(fā)性：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（50～60％淋巴結(jié)陽性）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移）

3、局部殘留：131I治療（Ca細(xì)胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對(duì)周圍腫瘤組織間接殺傷作用）

4、化療、放療、TSH抑制治療無效未分化癌

1、外放療＋化療＋TSH抑制治療

2、不手術(shù)，131I無效甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）52手術(shù)方式

甲狀腺峽部及腺葉切除：適用于腫瘤直徑≤2.0cm并局限葉內(nèi)。甲狀腺全切除：雙葉、未分化癌和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，適用于腫瘤直徑﹥2.0cm。53主張全甲狀腺切除理論依據(jù)

多中心病灶學(xué)說。避免復(fù)發(fā)后二次手術(shù)。54反對(duì)全甲狀腺切除理論依據(jù)

多中心病灶為30%左右。一側(cè)腺葉切除后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)不足6%。甲狀腺旁腺功能低下。

喉返神經(jīng)損傷。影響兒童及青少年的發(fā)育。

55甲狀腺葉切除的要求術(shù)前正確評(píng)估。

術(shù)中冰凍檢查。56開放甲狀腺手術(shù)57腔鏡下甲狀腺手術(shù)58甲狀腺癌——治療內(nèi)分泌治療替代療法通過抑制TSH，抑制腫瘤生長59甲狀腺癌——治療放射性核素治療應(yīng)用131碘適用于45以上病人、多發(fā)病灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌60甲狀腺癌——治療放射外照射治療主要用于未分化癌61甲狀腺癌（T