肺動(dòng)脈高壓課件

P110肺源性心臟病

PulmonaryHeartDisease肺循環(huán)示意圖定義：簡(jiǎn)稱肺心病肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓支氣管-肺組織、肺血管或胸廓的病變右心結(jié)構(gòu)或（和）功能的改變肺循環(huán)示意圖肺動(dòng)脈高壓(PulmonaryHypertension

)的定義：

指海平面靜息狀態(tài)下,右心導(dǎo)管測(cè)量：毛細(xì)血管前性肺A高壓平均肺A壓（mPAP）≥25mmHg

肺毛細(xì)血管楔壓＜15mmHg或左心室舒張末壓＜15mmHg

毛細(xì)血管后性肺A高壓平均肺A壓（mPAP）≥25mmHg

肺毛細(xì)血管楔壓＞15mmHg或左心室舒張末壓＞15mmHg肺心病的分類：根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短分為：急性肺心病慢性肺心病

慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease教學(xué)要求1.掌握：肺心病的概念和主要發(fā)病機(jī)制；肺心病代償期和失代償期的臨床特點(diǎn)；肺心病的診斷、鑒別診斷。2.熟悉：肺心病失代償期的治療；肺心病緩解期的治療和健康教育。3.了解：肺心病失代償期常見(jiàn)的酸堿失衡及其處理。診斷鑒別診斷治療預(yù)防預(yù)后定義流行病學(xué)病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥教學(xué)內(nèi)容一、定義支氣管-肺組織、胸廓或肺血管的慢性病變致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓右心肥厚、擴(kuò)大，甚至右心衰竭排除其他心臟?。ㄏ刃牟　⒆笮牟∽儯┞苑涡牟《x二、流行病學(xué)（Epidemiology)在我國(guó)是常見(jiàn)病（患病率約0.48%）,下列情況升高：地區(qū)：寒冷，高原，北方，農(nóng)村；季節(jié)：冬春季節(jié)易發(fā)；年齡：40歲以上；吸煙者易患。肺心病占住院心臟病的5-35%，治療效果差。三、病因（Etiology)

支氣管、肺疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。狠^少見(jiàn)

肺血管疾病

較少見(jiàn)其他：慢性肺心病病因支氣管、肺疾病以COPD最多見(jiàn)，約占80-90%，其次為哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、特發(fā)性與繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等。慢性肺心病病因

胸廓運(yùn)動(dòng)障礙疾病：嚴(yán)重胸廓畸形或脊柱畸形、神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎）

肺血管疾?。郝苑嗡ㄈ⒎涡?dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

其它：

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）、先天性口咽畸形等

慢性肺心病病因四、發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成：是肺心病發(fā)生的先決條件！心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損害肺心病發(fā)病機(jī)制（一）肺動(dòng)脈高壓的形成

肺血管阻力增加的功能性因素：較為重要肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素血容量增多和血液粘滯度增加肺心病發(fā)病機(jī)制1.肺血管阻力增加的功能性因素二大因素:

缺氧:是肺A高壓形成的最主要因素

高碳酸血癥

呼吸性酸中毒

肺心病發(fā)病機(jī)制－肺動(dòng)脈高壓白三烯、5-HTPAF、AT-Ⅱ等高碳酸血癥呼吸性酸中毒

縮血管的活性物質(zhì)缺氧肺動(dòng)脈高壓肺血管阻力增加的功能性因素肺血管收縮、阻力血清H+肺心病發(fā)病機(jī)制－肺動(dòng)脈高壓2.肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

（1）炎癥累及→肺小動(dòng)脈炎癥（2）肺氣腫時(shí)肺泡內(nèi)壓↑→肺泡毛細(xì)血管受壓；肺泡壁毛細(xì)血管網(wǎng)毀損；（3）肺血管的重塑：

缺氧→肺血管收縮，管壁張力↑；→產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，刺激血管壁增生。（4）血栓形成肺心病發(fā)病機(jī)制－肺動(dòng)脈高壓慢性炎癥反復(fù)肺微小動(dòng)脈栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損肺動(dòng)脈高壓肺泡壁破裂肺血管重塑肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素血管管腔狹窄、閉塞肺血管阻力肺心病發(fā)病機(jī)制－肺動(dòng)脈高壓肺泡內(nèi)壓慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓水鈉潴留3.血容量增多和血液粘滯度增加

肺心病發(fā)病機(jī)制－肺動(dòng)脈高壓（二）心臟病變和心力衰竭

肺動(dòng)脈高壓早期：右室舒張末壓正常，右室肥厚右心室失代償期：右室舒張末壓增高，右室排出量下降右室擴(kuò)大，右心衰竭。肺心病發(fā)病機(jī)制-心臟病變（三）其他重要器官的損害

（見(jiàn)呼吸衰竭）

少數(shù)可出現(xiàn)左室肥厚、左心衰竭：

原因：缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對(duì)血流量增加等肺心病發(fā)病機(jī)制-心臟病變五、臨床表現(xiàn)

包括：原有支氣管、肺、胸疾病表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)的肺、心功能障礙，（進(jìn)展緩慢）其他器官損害征象。肺心病臨床表現(xiàn)（一）肺、心功能代償期

癥狀：（1）肺胸基礎(chǔ)疾病癥狀；

（2）活動(dòng)后心悸、呼吸困難；乏力、勞動(dòng)耐力下降。肺心病臨床表現(xiàn)

體征：（1）原有肺胸疾病體征：

如發(fā)紺、肺氣腫征等（2）肺A高壓和右室擴(kuò)大體征：

P2＞A2，三尖瓣聽診區(qū)SM，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：

肺心病臨床表現(xiàn)

（3）胸內(nèi)壓增加致頸靜脈充盈，膈肌下移致肝下界明顯下移。不要誤認(rèn)為是右心衰表現(xiàn)。

肺心病臨床表現(xiàn)

呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，常有頭痛，睡眠倒錯(cuò)，意識(shí)改變。體征：明顯發(fā)紺高碳酸血癥表現(xiàn)：球結(jié)膜充血水腫皮膚潮紅多汗

（二）肺、心功能失代償期肺心病臨床表現(xiàn)

心力衰竭

以右心衰為主（原有疾病癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)）

癥狀：氣促加重，心悸、腹脹、納差、惡心。

體征：發(fā)紺明顯；

右心衰體征，也可出現(xiàn)心律失常；少數(shù)出現(xiàn)肺水腫及全心衰。肺心病臨床表現(xiàn)六、并發(fā)癥

肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）深靜脈血栓形成肺心病并發(fā)癥（一）肺性腦病由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的神經(jīng)精神障礙綜合征。常繼發(fā)于慢阻

肺。肺心病的首要死因。肺心病并發(fā)癥肺性腦病主要誘因:

A急性呼吸道感染;

B嚴(yán)重支氣管痙攣;C痰液阻塞氣管;

D吸氧及鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)?shù)?。肺心病并發(fā)癥（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

常為呼吸性酸中毒（簡(jiǎn)稱呼酸）治療前：常呼酸合并代酸、高鉀血癥。治療后：易轉(zhuǎn)為呼吸性酸中毒合并代堿，低鉀、低氯血癥。

肺心病并發(fā)癥（三）心律失常常表現(xiàn)為：房性期前收縮陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速;最具特征：紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速。肺心病并發(fā)癥（四）休克原因：感染中毒性休克、失血性休克、心源性休克;（五）消化道出血（六）彌散性血管內(nèi)凝血（七）深靜脈血栓形成肺心病并發(fā)癥七、輔助檢查（一）X線檢查

1.基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征；2.肺動(dòng)脈高壓征：

右下肺A干擴(kuò)張，橫徑≥15mm或右下肺A橫徑/氣管橫徑≥1.07，或動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬＞2mm；肺動(dòng)脈段顯著突出或其高度≥3mm；中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，“殘根”征；

圓錐部顯著突出（右前斜位）或錐高≥7mm。

3.右室增大征肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查X

線檢查肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查（二）心電圖（ECG）檢查慢性肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：任一條均可1、額面平均電軸≥+90°；2、V1R/S≥1；3、重度順鐘轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）；4、Rv1+Sv5≥1.05mv5、aVRR/S或R/Q≥1;6、在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心梗圖形的QS、Qr或qr波，應(yīng)鑒別。7、肺型P波肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查:肺型P波

肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查:電軸右偏肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5:R/S＜1心電圖檢查肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查（三）超聲心動(dòng)圖（UCG）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、右心室流出道內(nèi)徑30mm；2、右心室內(nèi)徑20mm；3、右心室前壁厚度5mm或前壁搏動(dòng)增強(qiáng)；4、左、右心室內(nèi)徑比值<2；5、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm或肺動(dòng)脈干20mm；6、右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑＞1.4。7、肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象。肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm超聲心動(dòng)圖肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查（四）血?dú)夥治觯ㄎ澹┭簷z查

RBC及Hb↑，全血粘度及血漿粘度↑,感染時(shí),WBC↑、N↑,部分患者可有腎功能和或肝功能的損害,血離子紊亂等.（六）其他：肺功能，痰細(xì)菌學(xué)檢查。肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查八、診斷

基礎(chǔ)疾病病史：如慢支炎，肺氣腫等；肺A高壓、右室增大或右心功能不全表現(xiàn)；輔助檢查提示有右心增大、肥厚的征象。如心電圖、X線表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等。九、鑒別診斷

冠心病風(fēng)心病原發(fā)性心肌病肺心病鑒別診斷

（一）冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（冠心?。?.可有典型心絞痛、心肌梗塞史及心電圖表現(xiàn)；2.多有左心衰竭史；3.常伴高血壓、高脂血癥、糖尿病史；4.體查、X線、ECG、UCG提示左室肥厚為主。

肺心病鑒別診斷（二）風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。?/p>

1.發(fā)病多在40歲之前；

2.常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史；

3.常伴二尖瓣、主動(dòng)脈瓣損害的器質(zhì)性雜音；肺心病鑒別診斷

（三）原發(fā)性心肌病為全心增大，以左心增大為主；無(wú)咳嗽、咳痰病史；無(wú)肺A高壓的X線表現(xiàn)等。肺心病鑒別診斷十、治療

（一）肺、心功能失代償期積極控制感染；通暢呼吸道，改善肺功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼衰和心衰；積極處理并發(fā)癥。

肺心?。委?.控制感染:抗菌素選擇參考痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果；無(wú)培養(yǎng)結(jié)果前，可參考痰涂片革蘭染色及感染環(huán)境選藥；肺心?。委?/p>

2.控制呼吸衰竭

氧療通暢呼吸道，改善通氣功能必要時(shí)機(jī)械通氣治療（詳見(jiàn)呼吸衰竭）肺心病－治療3.控制心力衰竭

治療的方法與一般心衰不同。對(duì)上述治療無(wú)效者可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或血管擴(kuò)張劑。肺心病－治療

利尿劑

作用機(jī)制：減少血容量，以減輕右心前負(fù)荷使用原則:選緩和制劑小劑量短療程注意補(bǔ)鉀

肺心病－治療利尿劑副作用:低鉀、低氯性堿中毒→加重細(xì)胞缺氧痰液粘稠不易排除→加重通氣障礙,血液濃縮→加重肺動(dòng)脈高壓。利尿開始時(shí)即應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀、氯離子。肺心?。委?/p>

強(qiáng)心劑(正性肌力藥物)

肺心病患者因慢性缺氧及感染對(duì)洋地黃類強(qiáng)心劑耐受差，且易中毒而誘發(fā)心律失常。

肺心病－治療強(qiáng)心劑應(yīng)用指征:（1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治療后

右心功能無(wú)改善者；（2