頸動脈狹窄、閉塞病因學與超聲檢測

頸動脈粥樣硬化性狹（CAS）

缺血性腦血管?。–VD）20～30%早期診斷CAS--采取有效治療手段降低死亡率和致殘率

概述當前第1頁\共有41頁\編于星期五\13點Stroke2007;38:1470-1475Dr.Yolanda（NEWYORK(ReutersHealth)May20092684例周圍血管病變、2型糖尿病,無腦缺血病史

221(8%)無癥狀頸動脈狹窄（CAS）50%3.6年隨訪（平均）：253patients(9%)--血管病事件

5年累積血管病事件12.3%

2.2%腦梗死，8.0%心肌梗死頸動脈狹窄與臨床當前第2頁\共有41頁\編于星期五\13點無癥狀的CAS繼發(fā)血管病事件的風險率1.5%、死亡率1.8%隨狹窄程度的增加血管病事件的再發(fā)危險率明顯升高無癥狀的CAS≥50%是血管病或2-型糖尿病、死亡事件的獨立危險因素

頸動脈狹窄的檢測準確性直接影響患者治療方法的選擇與預后頸動脈狹窄與臨床當前第3頁\共有41頁\編于星期五\13點

標準的不同CAS的診斷準確性的存在差異

研究單一化，非多中心采用標準不同、例數(shù)有限，研究時間和認識水平所限缺乏權威而有推廣價值的大樣本研究操作技術的熟練程度、影響對頸動脈病變觀察

的客觀性:如斑塊形態(tài)的不對稱性、低血流速度的病因分析、動脈壁的鈣化、患者位置等影響PSV、EDV參數(shù)的準確性

頸動脈狹窄（CAS）的超聲診斷標準的差異

當前第4頁\共有41頁\編于星期五\13點頸動脈狹窄（CAS）的超聲診斷標準的差異

血管病變的復雜性、觀察者經驗水平、分析能力差異—

檢查結果的不一致超聲儀器品質的差異-超聲顯像的清晰程度超聲結果的判斷-觀察者的依賴性當前第5頁\共有41頁\編于星期五\13點頸動脈狹窄（CAS）的超聲診斷標準◆峰值流速（PSV）和舒張期末流速（EDV）評估狹窄程度◆早期研究-超聲技術能否作為一種有效的CAS篩查手段◆

超聲對CAS具有較高的敏感性（各研究室報道）◆頸動脈狹窄以50%為界定標準-簡單評估◆未進行詳細的狹窄程度分級◆統(tǒng)計結果上人為提高了診斷的準確率

1979年Blackshear超聲—DSA頸動脈狹窄的相關性研究（Surgery.1979首次）當前第6頁\共有41頁\編于星期五\13點●

Zbornikova

(ClinPhysiol.1985)

頸動脈狹窄程度和相關參數(shù)的線性關系多元回歸分析獲得CAS與血流速度間存在相關性回歸方程:

CAS狹窄率（％）＝43.3+7.99PSV+10.4EDVCAS的診斷準確率為94.8％

頸動脈狹窄（CAS）的超聲診斷標準

當前第7頁\共有41頁\編于星期五\13點CriteriaforClassificationofDisease1990CAROTIDDUPLEXSCANNINGClassificationofcarotidstenosis:A NormalB 1-15%C 16-49%D 50-79%D+ 80-99%E Occluded血流頻譜的意義：增寬、渦流、湍流當前第8頁\共有41頁\編于星期五\13點

CAS分類四級＜50%、50%～69%、≥70%至接近閉塞、完全閉塞

PSV（cm/s）

EDV（cm/s）

PSVICA/PSVCCA

＜50%＜125

＜40

＜2.050%～69%＞125，＜230

＞40，＜100＞2.0，＜4.070%-99%＞230

＞100＞4.0完全閉塞血流信號消失CAS＞50%暫不接受CEA治療者，6～12個月應接受超聲檢查一次

＜50％的高危人群，應每1～2年評估一次

CAROTIDDUPLEXCONSENSUSCONFERENCE2002

SuggestedCriteriaforICAStenosis

2002頸動脈超聲會議提出的ICA狹窄標準Radiology2003;229:340-346當前第9頁\共有41頁\編于星期五\13點CAROTIDDUPLEX（頸動脈超聲會議）

CONSENSUSCONFERENCE2002◆放射超聲醫(yī)師協(xié)會SocietyofRadiologistsinUltrasound(SRU)

◆16個相關專業(yè)專家學者參會

16panelists:Radiology,VascularSurgery,CardiologyandNeurology◆會議目的Goalsofconference:

制定規(guī)范檢測標準DeveloprecommendationsforperformanceofexamStandardizationoftechnicalfactors推出ICA狹窄診斷標準RecommendspecificdiagnosticcriteriaforICAstenosis當前第10頁\共有41頁\編于星期五\13點CAROTIDDUPLEX（頸動脈超聲會議）

CONSENSUSCONFERENCE2002PeaksystolicvelocityintheICA

ICA的峰值流速PresenceofplaqueonB-mode

二維影像斑塊的位置NASCETmethodofcalculatingangiographicstenosis

DSA采用NASCET方法計算狹窄率PrimaryUltrasoundParameters基本超聲參數(shù)

C-AESCT:X100%C

B-ANASCT:X100%B

D-ACC:X100%D當前第11頁\共有41頁\編于星期五\13點頸動脈狹窄（CAS）流速判診斷標準

2000年2月至2005年3月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（超聲與DSA結果對比研究CAS≥50%）2006，6患者：416例（832支血管年齡：32~88歲（65±10）歲性別：男：320例（77.1%）女：96例（22.9%）臨床表現(xiàn)：TIA164例(39.4%)卒中169例(40.6%)

無癥狀83例(19.9%)當前第12頁\共有41頁\編于星期五\13點PSVICA（cm/s）頸動脈50%~69%狹窄≥120敏感性（%）特異性（%）準確率（%）≥13597.280.390.3

PSVICA

對頸動脈50%~69%和70%~99%狹窄的評估96.290.193.7≥15593.494.994.0≥16591.295.693.0頸動脈70%~99%狹窄≥17096.782.088.8≥200≥22095.590.392.792.595.694.2≥24089.596.693.3當前第13頁\共有41頁\編于星期五\13點

EDVICA

對頸動脈50%~69%和70%~99%狹窄的評估EDVICA（cm/s）敏感性（%特異性（%）準確率（%）頸動脈50%~69%狹窄≥5084.185.784.8≥6078.095.285.1≥7072.798.083.1頸動脈70%~99%狹窄≥8079.995.085.9≥10071.598.488.0≥11066.198.783.5當前第14頁\共有41頁\編于星期五\13點頸動脈狹窄（CAS）診斷標準的參數(shù)確定

曲線下面積均大于0.90，準確性比較排列：PSVICA、PSVICA/PSVDIS、PSVICA/PSVCCA、EDVICA、EDVICA/EDVDIS

≥50%ROC曲線≥70%ROC曲線PSVICA>PSVICA/

PSVDIS>PSVICA/PSVCCA>EDVICA>EDVICA/EDVDIS

當前第15頁\共有41頁\編于星期五\13點頸總動脈狹窄——動脈硬化、大動脈炎、夾層二維：CCA起始段管徑減小斑塊或大動脈炎性病變CDFI：血流充盈異常PW：狹窄處高流速，頻帶增寬狹窄以遠CCA、ICA、ECA流速減低頻譜形態(tài)異常（低阻型）近段狹窄遠段狹窄ICA、ECA血流速度、頻譜形態(tài)異常（低流速、低阻力型）當前第16頁\共有41頁\編于星期五\13點頸內動脈狹窄生理性雙側管徑不對稱＜50%管腔內無異常管壁光滑血流速度基本對稱血流頻譜形態(tài)存在差異當前第17頁\共有41頁\編于星期五\13點頸內動脈狹窄生理性雙側管徑不對稱＞50%管腔內無異常管壁光滑血流速度相對減低血流頻譜形態(tài)相對高阻當前第18頁\共有41頁\編于星期五\13點頸內動脈狹窄—病理性

肌纖維發(fā)育不良發(fā)病：年輕患者多見管徑：全程纖細，伴階段性管壁：不光滑，IMTCDFI:充盈不全呈串珠樣（典型者）PW：流速減低，高阻力型（雙側比較）當前第19頁\共有41頁\編于星期五\13點二維結構：斑塊、血栓形成管腔：全程狹窄管壁：不光滑CDFI：充盈不伴流線曲折PW：無加速度血流動力學特征頻譜：高阻型與發(fā)育不良鑒別：管壁顯像特征頸內動脈狹窄—病理性：閉塞后再通當前第20頁\共有41頁\編于星期五\13點發(fā)?。和饬?、劇烈咳嗽二維結構：雙腔、膜狀結構管腔狹窄：階段性、可探及部分血栓形成管壁：假腔內膜結構消失CDFI：雙腔血流顯像血流方向與破裂口相關破裂口出口處能回到真腔者，方向一致，流速不同

PW：真、假腔內流速頻譜不同假腔內頻譜收縮與舒張不對稱頸內動脈狹窄—病理性：

自發(fā)或繼發(fā)夾層當前第21頁\共有41頁\編于星期五\13點頸內動脈狹窄—

病理性：周圍病變壓迫手術的創(chuàng)傷：

CEA、頸部外科手術后的血腫頸動脈體瘤：包裹性或浸潤式生長當前第22頁\共有41頁\編于星期五\13點●狹窄基礎上50~69%（觀察），70~99%（外科）●

斑塊破裂血栓形成●

栓塞房顫患者、心律不齊、高凝狀態(tài)（高脂血癥）●

夾層動脈瘤、動脈瘤栓塞術后●炎性病變大動脈炎●放射性血管壁損傷鼻咽部腫瘤放療……….頸動脈閉塞當前第23頁\共有41頁\編于星期五\13點臨床病史房顫患者心律不齊高凝狀態(tài)（高脂血癥）

超聲特征血管壁內膜結構清晰血管腔內不均回聲血流信號中斷●頸內動脈閉塞——栓塞當前第24頁\共有41頁\編于星期五\13點頸內動脈閉塞定位■近端典型血管腔內病變結構變化斑塊或斑塊+血栓血栓■遠端觀察不到典型血管結構閉塞于眼動脈分支前：管腔可見、低速單峰閉塞于眼動脈分支后：管腔可見、低速高阻■定位與CEA

閉塞于眼動脈分支前原始管徑無明顯減小——CEA當前第25頁\共有41頁\編于星期五\13點顱內中動脈慢性閉塞---ICA血流的影響管徑：無變化流速：PSV正常、EDV相對減低RI：急性：相對VA阻力升高慢性：無明顯變化CDFI：亮帶血流的觀察（急性、慢性）當前第26頁\共有41頁\編于星期五\13點后循環(huán)又稱椎-基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)組成：椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓椎動脈狹窄----后循環(huán)缺血（PCI）當前第27頁\共有41頁\編于星期五\13點椎動脈解剖結構特征椎動脈直徑3-5mm15%人群一支直徑小于2mm不對稱常見左側為主50%右側為主25%雙側對稱25%當前第28頁\共有41頁\編于星期五\13點后循環(huán)缺血的機制▲動脈粥樣硬化是PCI最常見機制：血栓形成、動脈源性栓塞、大動脈狹窄、閉塞引起低灌注較少

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%

栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦當前第29頁\共有41頁\編于星期五\13點PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D:dizziness(頭暈),diplopia(復視),dysphasia(構音障礙),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟失調)后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)當前第30頁\共有41頁\編于星期五\13點位置深（*左側）

2D結構顯示清晰需要多因素（線陣與凸陣探頭）

中度（50~69%）？重度（70~99%）？

血流動力學**：頸段、椎間隙、顱內段血流綜合分析■椎動脈狹窄超聲檢查（標準：國內外？）當前第31頁\共有41頁\編于星期五\13點椎動脈狹窄——開口處（V1段)標準的確立流速與狹窄程度椎間隙段與顱內段流速血流頻譜形態(tài)（椎間隙段、顱內段）雙側椎動脈比較（各參數(shù)）當前第32頁\共有41頁\編于星期五\13點SpecificityABSpecificitySensitivity0.000.250.500.751.001.000.750.500.250.00

ReferencelinePSVos/PSVivPSVosEDVos(Do-Ds)/DoC0.000.250.500.751.00SensitivitySpecificity0.000.250.500.751.001.000.750.500.250.00當前第33頁\共有41頁\編于星期五\13點椎動脈狹窄—開口處（V1段)◆狹窄段管徑減?。?D、CDFI)≥50%

◆狹窄以遠管腔：無擴張

，擴張70-99%

◆狹窄處流速升高，以遠椎間隙段、顱內段流速無下降50-69%，下降70-99%

◆開口/椎間隙流速

≥2.1，＜4.0，50-69%≥4.070-99%

◆狹窄遠段血流頻譜正常50-69%

低阻力70-99%

當前第34頁\共有41頁\編于星期五\13點椎動脈狹窄—椎間隙段（V2段)椎間隙段階段血流升高動脈狹窄骨性狹窄壓迫走形彎曲