非靜脈曲張上消化道出血

消化道出血的分類及概念1.上消化道出血

十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道--食管、胃、十二指腸、膽胰、胃空腸吻合術(shù)后的臨近的空腸疾病所引起的出血占全部消化道出血的75%～80%，病死率5%～10%2.下消化道

Treitz韌帶以下的消化道---空腸、回腸、結(jié)直腸當前第1頁\共有23頁\編于星期六\11點大出血：24h內(nèi)/短時間出血量超過1000ml/800ml以上或血容量減少20%以上，多出現(xiàn)明顯的急性循環(huán)衰竭，往往需輸血才能糾正持續(xù)出血：24h內(nèi)兩次內(nèi)鏡均見活動出血或者出血持續(xù)60h以上，需輸血3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)再發(fā)出血：指兩次出血的時間間隔1～7d林三仁主編。消化內(nèi)科學高級教程。2010年1月第一版第三次印刷當前第2頁\共有23頁\編于星期六\11點上消化道出血病因四大常見病因

1）消化性潰瘍：胃、十二指腸潰瘍

2）食管胃靜脈曲張

3）急性胃粘膜損害（應急性潰瘍，Stressulcer）（急性糜爛出血性胃炎）大手術(shù)顱腦外傷腦出血急性心梗燒傷急性傳染病藥物：非甾體消炎藥-NSAID

4）胃癌（胃腫瘤）其他病因賁門粘膜撕裂癥（Mallory-Weisssyndrome）血管畸形如Dieulafoy病胃泌素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome）

…………當前第3頁\共有23頁\編于星期六\11點Dieulafoy?。ǘ攀喜。┰\斷標準（Christopher）

1）活動性出血，其局部粘膜正?；蛐》秶?lt;3mm）淺表粘膜損害；

2）正常粘膜或小范圍淺表損害的粘膜中間有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鮮牢固的血凝塊病變部位消化道任何部位：食管、胃、小腸、結(jié)腸

75%賁門下6cm范圍內(nèi)，胃后壁小彎側(cè)發(fā)病機理

正常胃動脈分支進入胃壁變細至毛細血管

Dieulafoy潰瘍胃動脈分支進入粘膜肌保持恒徑0.4-4mm

（粘膜下恒徑動脈）占上消化道出血的1%～5%當前第4頁\共有23頁\編于星期六\11點臨床表現(xiàn)

1．嘔血與黑糞

2．失血性循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)

癥狀：頭暈、心悸、乏力、起立暈厥、口渴、肢體冷

體征：四肢濕冷花斑、面色蒼白、煩躁

BP脈壓差

P3．血象改變貧血：出血3-4小時后開始

WBC10-20×109/L（肝硬化脾亢WBC可不高）

4．發(fā)熱

低熱

原因：循環(huán)血容量不足體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙貧血

5．氮質(zhì)血癥多<6.7※（13.4）mmol/L3～4日正常

若仍高

出血未止

腎損害※王海燕主編北醫(yī)內(nèi)科學中日BUN正常值：2.78～7.85mmol/L當前第5頁\共有23頁\編于星期六\11點診斷1．上消化道大量出血的確立

2．失血量判斷

3．是否活動性出血

4．出血部位和出血病因當前第6頁\共有23頁\編于星期六\11點診斷--（1）上消化道大量出血的確立

1）是否為消化道出血

容易誤診為消化道出血的情況：口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入食管服用某些藥物(如鐵劑、鉍劑、某些中草藥等)

食物(如動物血等)

咳血與嘔血的鑒別：便潛血實驗：假陰性問題

2）是否為上消化道出血與下消化道出血鑒別當前第7頁\共有23頁\編于星期六\11點診斷--（2）失血量判斷

OB（+）

>5-10ml/日

黑糞

>50-100ml

嘔血

>250-300ml

全身癥狀

>400-500ml/次

周圍循環(huán)衰竭

>1000ml/短時間

參考Hb、輸血量當前第8頁\共有23頁\編于星期六\11點上消化道出血病情嚴重程度分級急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48卷第10期當前第9頁\共有23頁\編于星期六\11點1）臨床表現(xiàn)

（1）嘔血、便血、胃管抽出新鮮血（2）腸鳴音活躍（3）BpP、中心靜脈壓（4）Hb：RBC、Hb、Hct繼續(xù)下降（5）BUN：補液量與尿量足夠,血尿素氮持續(xù)或再次增高（除外腎功衰竭）2）胃鏡檢查急診胃鏡—指出血24～48小時內(nèi)的胃鏡

診斷--（3）

是否活動性出血當前第10頁\共有23頁\編于星期六\11點出血性消化性潰瘍的內(nèi)鏡Forrest分級急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)--中華內(nèi)科雜志2005年1月第44卷第1期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48卷第10期當前第11頁\共有23頁\編于星期六\11點

（1）病史、癥狀、體征

非曲張靜脈出血

消化性潰瘍：柏油便年輕人消化性潰瘍癥狀賁門粘膜撕裂癥：嘔吐病史先吐食物后吐血急性胃粘膜損害：各種應急事件服藥史進展期胃癌：多為間斷少量出血，伴消瘦、納差膽道出血：腹痛、黃疸、消化道出血三聯(lián)征

（2）胃鏡

首選

急診（24～48小時內(nèi)）

診斷+治療

（3）X線鋇餐

十二指腸降段以下出血不適合活動出血時

(4）其他

血管造影膠囊內(nèi)鏡雙氣囊小腸鏡

放射性同位素檢查

吞線試驗

診斷--（4）病因診斷當前第12頁\共有23頁\編于星期六\11點治療原則

1．

一般性處理：禁食吸氧監(jiān)護保暖防誤吸防摔傷

2．維持有效循環(huán)血容量（液體復蘇）

3．止血措施

3.1.非曲張靜脈出血

3.2.曲張靜脈出血

4.原發(fā)病的治療當前第13頁\共有23頁\編于星期六\11點2．維持有效循環(huán)血容量（液體復蘇）

1）立即建立快速靜脈通道

2）液體種類和輸液量

等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品輸血指征：（1)收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg,

（2)血紅蛋白<70g/L,Hct<25%,(3)心率增快(>120次/分)

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48卷第10期當前第14頁\共有23頁\編于星期六\11點1）藥物（1）抑制胃酸分泌藥

機理

a.大劑量PPI：重癥：奧美拉唑(如洛賽克)80mg靜脈推注后,以8mg/h輸注持續(xù)72h,

普通：奧美拉唑40mgQ12h

b.H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或靜脈滴注,可用于低?；颊撸?）止血藥--確切效果未能證實,不作為一線藥物使用對凝血功能障礙者：維生素K1、血凝酶、止血芳酸等靜脈應用胃管注入或口服：凝血酶去甲腎上腺素溶液(8mg,加入冰生理鹽水100～200ml)

云南白藥、硫糖鋁混懸液2）內(nèi)鏡：噴藥、注射、止血鈦夾、電凝、氬氣（APC、微波、激光3）手術(shù)治療診斷明確但藥物和介入治療無效者結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療

4）介入治療血管栓塞3.止血措施急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)--中華內(nèi)科雜志2005年1月第44卷第1期急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48第10期

促進血栓形成防止血凝塊過早溶解促進創(chuàng)面愈合當前第15頁\共有23頁\編于星期六\11點內(nèi)鏡止血—止血夾當前第16頁\共有23頁\編于星期六\11點4.原發(fā)病的治療幽門螺桿菌（Hp）陽性的消化性潰瘍,應擇期抗Hp治療需長期服用非甾體抗炎藥者，推薦同時服用PPI或黏膜保護劑當前第17頁\共有23頁\編于星期六\11點預后判斷積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)--中華內(nèi)科雜志2009年10月第48卷第10期當前第18頁\共有23頁\編于星期六\11點急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程當前第19頁\共有23頁\編于星期六\11點上消化道出血中醫(yī)辨證論治基本病機：熱甚灼絡(luò)，迫血妄行，血液不循常道；或氣虛不能攝血，血不循經(jīng)，溢于脈外。病位：在胃，與肝脾密切相關(guān)。病理性質(zhì)：實證、虛證?？捎蓪嵽D(zhuǎn)虛，多虛實夾雜。治療原則：急者治其標、緩者治其本、標本兼治。當前第20頁\共有23頁\編于星期六\11點上消化道出血中醫(yī)辨證論治胃熱熾盛

癥候：出血暴急，嘔吐紫暗或咖啡色，甚則鮮紅，?；煊惺澄餁堅?，大便色黑如漆，胃中灼熱，胃脘脹痛，口臭且干，渴喜冷飲，煩躁不安，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

治法：清胃泄熱，涼血止血。

方藥：瀉心湯加減。

大黃黃連黃芩茜草側(cè)柏葉棕櫚炭牡丹皮梔子地榆

加減：惡心嘔吐，加代赭石、竹茹；兼有嘈雜，唇舌干燥，舌紅少津，脈細數(shù)，治宜玉女煎加減。當前第21頁\共有23頁\編于星期六\11點上消化道出血中醫(yī)辨證論治肝火犯胃

癥候：大便色黑，或有嘔血，血色鮮紅或紫紅，夾有食物殘渣，胃脘灼痛，胸脅脹痛，口苦且臭，口干溲赤，泛酸嘈雜，心煩易怒，或有黃疸，脅痛宿疾，或見赤絲蛛縷，痞塊，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

治法：瀉肝清胃，降逆止血。

方藥：龍膽瀉肝湯加減龍膽草黃連黃芩柴胡生地梔子牡丹皮大黃地榆旱蓮草側(cè)柏葉甘草

加減：脅痛甚，加郁金