居民健康檔案管理技術指導

居民健康檔案管理技術指導一、培訓目的與要求通過培訓，使學員能夠了解建立居民個人健康檔案的基本概念、建檔開展健康管理與疾病管理的目的及意義，熟悉居民個人健康檔案建立和使用的基本程序、基本要求，掌握居民個人健康檔案的主要內容、檔案建立的技術要點，以及健康檔案的管理、使用與更新。二、培訓對象城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構、農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生、護士以及公共衛(wèi)生管理人員，疾病預防控制機構慢性病管理專業(yè)人員，其他公共衛(wèi)生信息管理相關人員。三、培訓方式課堂授課、專題討論、系統(tǒng)軟件操作。四、培訓學時總學時至少8學時，其中授課4學時、討論1學時、操作3學時。五、培訓內容（一）建檔對象轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民，并以0～3個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。（二）居民健康檔案的主要內容居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄（見《居民健康檔案表單目錄》）。1、個人基本情況。包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。2、健康體檢。包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3、重點人群健康管理記錄。包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。（三）執(zhí)行單位與建檔方式1、建檔執(zhí)行單位。居民健康檔案的建立具體由轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構負責完成，并為建檔居民填寫并發(fā)放《居民健康檔案信息卡》。2、建檔方式。各基層醫(yī)療機構要配備專（兼）職人員，遵循自愿與引導相結合的原則，通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式為居民提供建立健康檔案服務。（四）檔案管理與使用1、檔案信息化管理。2、指定檔案管理員。各基層醫(yī)療機構要制訂和執(zhí)行檔案管理相關制度，并指定1～2名專(兼)職人員負責健康檔案管理工作。3、健康檔案的使用。（1）已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持《居民健康檔案信息卡》，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。（2）入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。（3）對于需要轉診、會診，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。（4）所有的服務記錄由責任醫(yī)生或檔案管理員匯總并歸檔。（五）檔案管理技術要求1、統(tǒng)一編碼。采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼，同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼。2、按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。六、管理考核指標每年將由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門組織專家組和技術組對各地居民健康檔案建檔執(zhí)行情況開展年度績效考核工作，各市縣衛(wèi)生行政部門要組織相關人員對項目的組織管理、人員培訓、經費管理與使用以及信息管理、居民滿意度等進行考核、評估，每年不少于2次?？己嗽u估結果與評優(yōu)和經費安排直接掛鉤。工作指標：1、制定相關的計劃或方案，明確組織結構、人員分工及職責。2、制定相關的管理制度、工作流程及質量控制環(huán)節(jié)。3、相關人員項目培訓計劃，人員培訓合格率（≥95%）。技術指標：1、健康檔案建檔率（2011年城市居民≥50%、農村居民≥30%，2011年后按國家年度指標要求）。2、健康檔案合格率（≥90%）。3、健康檔案使用率（≥80%）。4、健康檔案真實率（≥95%）。5、健康檔案管理情況七、附件1、居民健康檔案表單目錄。2、居民健康檔案。3、居民健康檔案信息卡。八、引用文件、規(guī)范與技術標準1、衛(wèi)生部（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕98號）《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）》。2、自治區(qū)衛(wèi)生廳、財政廳、計生委聯(lián)合發(fā)文（桂衛(wèi)辦〔2010〕23號）《關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)2010年基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案的通知》。3、社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范叢書《社區(qū)居民健康檔案（試用）》。4、《慢病管理業(yè)務信息技術規(guī)范（2008年版）》。居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務規(guī)范相關表單）4.10～36個月兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43歲兒童健康檢查記錄表4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖4.1.5.1男童年齡別體重4.1.5.2男童年齡別身長4.1.5.3女童年齡別體重4.1.5.4女童年齡別身長4.2孕產婦健康管理記錄表4.2.1第1次產前隨訪服務記錄表4.2.2第2～5次產前隨訪服務記錄表4.2.3產后訪視記錄表4.2.4產后42天健康檢查記錄表4.3預防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡

居民健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康檔案姓名：現住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會名稱：建檔單位：建檔人：責任醫(yī)生：建檔日期：年月日

個人基本信息表姓名：編號□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他□/□/□1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月1無2有：名稱1時間時間□1無2有：名稱1時間時間□1無2有：原因1時間時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□

填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。（2）手術填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫曾經接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在“”上寫明?？梢远噙x。

健康體檢表姓名：編號□□-□□□□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數臀圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時間年）毒物種類化學品防護措施1無2有毒物防護措施1無2有射線防護措施1無2有□□□□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□1正常2黃染3充血4其他□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有□□□□□下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異?！蹶幍?1未見異常2異?！鯇m頸*1未見異常2異?！鯇m體*1未見異常2異?！醺郊?1未見異常2異?！跗渌?輔助檢查輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常□心電圖*1正常2異?！跣夭縓線片*1正常2異?！魾超*1正常2異常□宮頸涂片*1正常2異?！跗渌?中醫(yī)體質辨識*平和質1是2基本是□氣虛質1是2傾向是□陽虛質1是2傾向是□陰虛質1是2傾向是□痰濕質1是2傾向是□濕熱質1是2傾向是□血瘀質1是2傾向是□氣郁質1是2傾向是□特秉質1是2傾向是□現存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發(fā)現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他□/□/□神經系統(tǒng)疾病1未發(fā)現2有□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現2有□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異?！?有異常異常1異常2異常3異常4健康指導1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標）6建議疫苗接種7其他

填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（㎡）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。3．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤啊痢羶伞薄０拙?兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。4．臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。5．查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。6．輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果若有異常，具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。7．中醫(yī)體質辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質分類與判定標準》進行測評。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。8．現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。9．住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。10．主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。11．非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。

居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型慢性病患病情況：□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□其他疾病過敏史：（正面）