視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房10課件

視網(wǎng)膜脫離的護(hù)理查房

目錄疾病介紹治療方法病史簡介護(hù)理診斷健康宣教眼球壁外層：纖維組織膜中層：葡萄膜內(nèi)層：視網(wǎng)膜角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡(luò)膜眼球

視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)纖維層節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)顆粒層外叢狀層外顆粒層外界膜視錐視桿層色素上皮層脈絡(luò)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞雙極細(xì)胞感光細(xì)胞第一級神經(jīng)元為感光細(xì)胞，分視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞，分布于黃斑區(qū)，感受強(qiáng)光和色覺，視桿細(xì)胞分布于視網(wǎng)膜周邊部，感受弱光。第二級神經(jīng)元為雙極細(xì)胞；第三級神經(jīng)元為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。

視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離(RD），是指視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的脫離是一種較嚴(yán)重的、較常見的致盲性眼病。正常眼底觀孔源性網(wǎng)脫

發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后如能夠及時手術(shù)，黃斑脫離在5日以內(nèi)復(fù)位，視功能尚能恢復(fù)至發(fā)病前的水平。視網(wǎng)膜脫離日久，即使手術(shù)成功，也將發(fā)生視功能的永久損傷。

正常眼底圖片視網(wǎng)膜脫離圖片

視網(wǎng)膜脫離圖片

造成原因（1）近視眼，特別是高度近視：近視眼容易產(chǎn)生玻璃體變性及后脫離，近視眼周邊視網(wǎng)膜的脆弱性又有玻璃體視網(wǎng)膜牽引，很容易造成周邊視網(wǎng)膜變性。

造成原因（2）視網(wǎng)膜變性：有些視網(wǎng)膜變性，如格子樣變性、霜樣變性、鋪路石樣變性，特別容易形成視網(wǎng)膜裂孔，從而引起視網(wǎng)膜脫離。造成原因（3）眼外傷：在挫傷中，撞擊運動的瞬間可使眼球暫時變形，此時玻璃體基底部與球壁分開，容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜鋸齒緣離斷。穿孔性外傷可直接造成視網(wǎng)膜脫離，后期玻璃體增殖可導(dǎo)致牽引性網(wǎng)脫。

造成原因(4)眼內(nèi)手術(shù)伴玻璃體并發(fā)癥：白內(nèi)障手術(shù)伴有玻璃體并發(fā)癥的人特別容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，或是眼內(nèi)出血者，玻璃體收縮就會較平常人提早，增快破口，形成脫落。

造成原因(5)全身疾病：一些全身疾病，比如說高血壓、糖尿病引起的眼底出血、還有一些眼底的血管病在眼底產(chǎn)生病變，都會引起視網(wǎng)膜脫落。

臨床表現(xiàn)飛蚊癥：常是視網(wǎng)膜脫離的前驅(qū)癥狀。飛蚊癥是指眼前有飄動的小黑影，尤其看白色明亮的背景時癥狀更明顯，還可能伴有閃光感，一般上是由玻璃體變性引起的，是一種自然老化現(xiàn)象，也即隨著年紀(jì)老化，玻璃體會“液化”，產(chǎn)生一些混濁物飛蚊癥是玻璃體內(nèi)的不透明物體投影在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生的。敏感的人甚至可以描繪出它們的各種不同形狀。

臨床表現(xiàn)視野缺損與中心視力下降：在最先脫離區(qū)域所對應(yīng)的方位發(fā)生視野缺損，隨視網(wǎng)膜脫離范圍增加視野缺損增大。視野缺損：中心周圍或中心旁盲點、中心盲點伴視敏度下降、罕見視野狹窄。視野的缺損則表示看事務(wù)時視野不完整，好像有什麼陰影擋住視線，有時也會某角落完全黑影，看不到東西。。中心視力簡稱視力(vision),即視敏度(visualacuity),是指黃斑部中心凹的視力功能,也就是眼分辨得出小目標(biāo)物的能力。視力的好壞是衡量眼機(jī)能是否正常的尺度,也是分析病情的重要依據(jù)。眼底檢查：脫離區(qū)呈灰色或青灰色隆起，隆起高、范圍廣者可遮擋視乳頭，甚至呈漏斗狀完全脫離。在原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離中90%以上可發(fā)現(xiàn)裂孔。

發(fā)病機(jī)制由于視網(wǎng)膜萎縮變性和玻璃體牽引形成的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層裂孔，加之玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引液化的玻璃體經(jīng)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜形成網(wǎng)脫治療原則：封閉裂孔，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。方法：外墊壓術(shù)：可采用凝固合并放出視網(wǎng)膜下液法，光凝或電凝法，鞏膜外加壓術(shù)及環(huán)扎術(shù)方法。玻璃體切割+眼內(nèi)填充術(shù)。（復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離選擇玻璃體內(nèi)氣體或硅油充填術(shù)等）

體位：術(shù)前使裂孔處于最低位術(shù)后使裂孔處于最高位(手術(shù)后體位和頭位要根據(jù)眼底情況和裂孔位置來確定，原則是應(yīng)使裂孔處于最高位置，體位取俯臥位，根據(jù)裂孔位置選擇頭位，如黃斑裂孔可取面朝下與地面平行的頭位；如裂孔位置位于鼻側(cè)或顳側(cè)，可選擇頭偏左或偏右側(cè)臥位，也可換坐姿頭向左或向右偏斜，使裂孔處于高位；裂孔在下方的患者要保持頭低垂，面部向下的體位?？扇「┡P位，胸腹部墊高，達(dá)到頭部低垂的要求。也可跨坐在低背的椅子上，胸部俯臥在椅背上使頭垂下。)三、查房內(nèi)容◆床號：19床◆姓名：金玉香◆性別：女◆年齡：66歲◆婚姻：已婚◆民族：漢◆文化程度：初中◆吸煙/飲酒史：無◆家族史：家族中無類似病史和特殊遺傳史

主訴：“左眼前黑影遮擋伴視物模糊1周”于10-15

14:00步入病房。以左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離收住入院。?？魄闆r：VOD:0.6

VOS：指數(shù)/20cm,雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，對光反射存在，晶狀體渾濁，玻璃體渾濁，左眼底視盤色紅界清，顳側(cè)視網(wǎng)膜青灰色隆起，三點位可見大馬蹄孔。眼壓：T-1

輔助檢查肝、腎功能檢查正常，乙肝表面抗體（－），梅毒（－），艾滋（－），X線胸片檢查未見異常。?？茩z查：三棱鏡、眼底熒光血管造影、眼科B超檢查、OCT(視光學(xué)斷層掃描)等。心電圖及視覺誘發(fā)電位檢查示：下圖入院診斷：1、左眼視網(wǎng)膜脫離(孔源性)2、雙眼白內(nèi)障入院處理（10/15）：眼科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理、普食、可樂必妥滴眼0.01mlqid。阿托品凝膠1支滴眼。術(shù)前進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗。入院生命體征：T:36.4℃，P:67次/分，R:18次/分，BP:159/83次/分入院評分：braden:22,morse:20,DVT:5,barthel:100臨床資料術(shù)前診斷:

左眼視網(wǎng)膜脫落

雙眼白內(nèi)障手術(shù)名稱：左眼晶體超聲乳化+玻璃體切除+視網(wǎng)膜復(fù)位+視網(wǎng)膜光凝+硅油注入術(shù)術(shù)前護(hù)理(一)護(hù)理診斷1、焦慮與視功能損害及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2、睡眠形態(tài)紊亂環(huán)境改變，焦慮緊張情緒3、知識缺乏缺乏此病的防治知識及護(hù)理知識4、有受傷的危險視與力下降、視野缺損，缺乏安全知識術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷10-15焦慮：與不了解疾病及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：做好術(shù)前心理護(hù)理，鼓勵病人說出心中的恐懼,擔(dān)憂,向病人講清手術(shù)目的及手術(shù)的必要性,根據(jù)病人的文化程度使用適當(dāng)?shù)恼Z言介紹手術(shù)的過程,消除恐懼,緊張情緒,使其有充分思想準(zhǔn)備,提高病人的心理承受能力10-16護(hù)理評價：患者對自身疾病有一定的了解，能積極配合治療。術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷10-15：睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變，焦慮緊張情緒有關(guān)護(hù)理措施：引導(dǎo)患者說出睡眠形態(tài)改變的性質(zhì)（入睡困難、早醒、多夢等)，分析其原因，估計失眠的程度。睡眠差的患者根據(jù)醫(yī)囑酌情給與助睡眠藥物。10-17護(hù)理評價：患者了解病區(qū)環(huán)境，睡眠尚可。術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷10-15知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。護(hù)理措施：1.向病人講解疾病發(fā)生的原因，消除其顧慮。2.鼓勵病人提出疑問，盡可能的回答，以病人能理解和接受的方式。3.告知患者盡量臥床休息，減少眼球運動，避免裂孔擴(kuò)大。4.飲食清淡。10-17護(hù)理評價：患者對自身疾病有一定的了解。術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷10-15有受傷的危險：與視力下降、視野缺損，缺乏安全知識有關(guān)護(hù)理措施：1.向病人講解預(yù)防跌倒的相關(guān)知識2.盡量告知家屬留下陪護(hù)3.盡量告知患者少活動，避免疾病加重。10-17護(hù)理評價：患者無跌倒手術(shù)患者10-18

14:00在局麻下行左眼晶體超聲乳化+玻璃體切除+視網(wǎng)膜復(fù)位+視網(wǎng)膜光凝+硅油注入術(shù)16:45術(shù)畢返回病房，予抗炎，俯臥位等對癥處理。術(shù)后評分：braden:22,morse:35,疼痛：2分，DVT:6,barthel:90

術(shù)后護(hù)理診斷1、疼痛與焦慮手術(shù)創(chuàng)傷；擔(dān)心預(yù)后2、睡眠形態(tài)紊亂與術(shù)后體位不適有關(guān)3、舒適的改變強(qiáng)迫性體位的不適；疼痛4、知識缺乏缺乏此病的圍手術(shù)期護(hù)理知識5、自理能力下降術(shù)后體位；視力障礙。

6、有受傷的危險術(shù)眼包扎有關(guān)7、有便秘的危險與患者生活方式改變及不活動有關(guān)8、潛在并發(fā)癥感染；眼壓高；繼發(fā)性青光眼；④脈洛膜脫離；⑤白內(nèi)障等術(shù)后護(hù)理10-18

疼痛與焦慮手術(shù)創(chuàng)傷；擔(dān)心預(yù)后護(hù)理措施：1、觀察患者眼痛的性質(zhì)、估計疼痛程度。2、給予安慰，向患者解釋說明手術(shù)引起眼痛的原因、持續(xù)時間及性質(zhì)。3、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，4、分散患者對疼痛的注意力，5、必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛藥。10-18護(hù)理評價：患者疼痛評分2分，無焦慮術(shù)后護(hù)理10-18

睡眠形態(tài)紊亂與術(shù)后體位不適有關(guān)護(hù)理措施：同術(shù)前10-18護(hù)理評價：患者睡眠尚可術(shù)后護(hù)理10-18舒適的改變強(qiáng)迫性體位的不適；疼痛護(hù)理措施：1.手術(shù)后幫助患者取正確的體位，并協(xié)助患者保持該體位；向其說明體位在術(shù)后的重要性，保持該體位對其預(yù)后的有利影響，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2、患者取俯臥位時，提供小枕墊于前額區(qū)域或提供自行設(shè)計的俯臥位頭墊器，協(xié)助起支撐作用，以減輕患者的不適。

3、定時協(xié)助患者活動四肢，改變身體承重的著力點，教會患者及家按摩方法，以減少頸、胸、腰等部位的不適。4、由于患者須低頭，患者在喝水時可以給予吸管，避免患者因抬頭引起的不適。5、觀察疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)及眼壓情況，并及時報告醫(yī)生。必要時遵醫(yī)囑給予降低眼壓的藥物或鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。

10-20護(hù)理評價：患者能正確擺放體位，采取較舒適體位緩解勞累。術(shù)后護(hù)理10-18知識缺乏缺乏此病的圍手術(shù)期護(hù)理知識護(hù)理措施：向患者講解術(shù)后體位擺放注意事項，告知其飲食清淡易消化，注意觀察術(shù)眼有無不適，如疼痛，出血等異常情況及時匯報醫(yī)生處理。10-18護(hù)理評價：對術(shù)后相關(guān)知識有一定的了解。術(shù)后護(hù)理10-18自理能力下降術(shù)后體位；視力障礙護(hù)理措施：1.告知患者術(shù)后留一陪護(hù)，以便生活起居照顧。幫助患者完成日常生活活動，如協(xié)助近食、洗漱、入廁、活動等，將呼叫器放于患者枕頭邊的位置，便于患者取用。2.同術(shù)前。10-20護(hù)理評價：患者生活質(zhì)量未有下降。術(shù)后護(hù)理10-18有受傷的危險術(shù)眼包扎有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：同術(shù)前。10-20護(hù)理評價：患者未跌倒。術(shù)后護(hù)理10-18有便秘的危險與患者生活方式改變及不活動有關(guān)護(hù)理措施：1.告知患者術(shù)后飲食清淡易消化，多吃水果及新鮮蔬菜。2.大便不規(guī)律時及時告知護(hù)士，遵醫(yī)囑予用過藥。3.腹部可自行按摩，促進(jìn)胃腸蠕動。

10-20護(hù)理評價：患者未有便秘發(fā)生。術(shù)后護(hù)理10-18潛在并發(fā)癥感染；眼壓高；繼發(fā)性青光眼；④脈洛膜脫離；⑤白內(nèi)障等護(hù)理措施：

1、眼內(nèi)感染觀察眼部情況，有無分泌物及疼痛，觀察充血及切口愈合情況。應(yīng)早期診斷，早期治療。局部及全身給予光譜抗生素，眼內(nèi)注入抗生素。一旦懷疑眼內(nèi)炎，應(yīng)做前房穿刺和玻璃體腔注藥。藥物療效不佳時應(yīng)及時行玻璃體切割術(shù)。2、高眼壓夜間每2h查房一次，提醒患者持續(xù)性保持俯臥位，密切監(jiān)測眼壓情況，患者如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)的降眼壓處理。

3、繼發(fā)性青光眼對手術(shù)后發(fā)生的各種類型的青光眼，首先采用藥物治療，必要時采取高滲藥治療。如系玻璃體腔注氣過量、眼壓不能控制，有發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈阻塞危險者，應(yīng)放出部分氣體。4、脈絡(luò)膜脫離經(jīng)局部或全身使用糖皮質(zhì)激素、高滲藥治療，絕大多數(shù)可以自然吸收，預(yù)后較好。若出血性脈絡(luò)膜脫離出血范圍，藥物治療無效，可在術(shù)后1-2周做鞏膜切開放血。5、白內(nèi)障術(shù)中損傷晶狀體，混濁呈進(jìn)行性加重，后期常需要做白內(nèi)障手術(shù)。10-20護(hù)理評價：患者未有并發(fā)癥。視網(wǎng)膜脫離健康指導(dǎo)1、用眼不易過度疲勞。2、少提重物。3、近視眼的發(fā)生。4、少做劇烈運動。5、患近視眼的病人應(yīng)定期到醫(yī)院檢查，尤其是眼底不好的近視眼患者。（高度近視患者，其眼球曲率增加，眼軸拉長，后部眼球壁逐漸擴(kuò)張，視網(wǎng)膜發(fā)生變形、萎縮、變薄，如果眼球直接或間接遭受外傷就容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。）6、防止眼外傷。