狂犬病暴露處置詳解課件

人狂犬病暴露后傷口處理及血清應(yīng)用傷口處理的意義傷口處理具體步驟傷口縫合的原則被動(dòng)免疫制劑作用機(jī)理被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用方法被動(dòng)免疫制劑過敏處理傷口處理的意義狂犬病發(fā)病機(jī)理2023/6/73狂犬病致病機(jī)理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長(zhǎng)病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；每天12－100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞而發(fā)病病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散2023/6/742023/6/75狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn)頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)為什么不是100%？

2023/6/76人得狂犬病前提破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過程機(jī)體對(duì)狂犬病沒有足夠抵抗力2023/6/77傷口處理目的最大限度清除污染在傷口上的病毒水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對(duì)肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒

規(guī)范的處理－－

可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量更加科學(xué)：真正健康的動(dòng)物是不可能傳播狂犬病進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度通過機(jī)械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長(zhǎng)潛伏期狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。不易被酚或來蘇爾溶液殺滅局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于1.手指手掌手臂多處咬傷：15－40％通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量從而心電監(jiān)測(cè)，注意觀察生命體征變化快速皮下或者肌肉注射0.狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。037142856-90180狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理III級(jí)：符合以下情況之一者通過機(jī)械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長(zhǎng)潛伏期2023/6/78

狂犬病病毒的理化特性對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力2023/6/79暴露分級(jí)釋義

WHO和我國(guó)均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：I級(jí)：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物

2.完好的皮膚被舔

簡(jiǎn)單說就是有接觸未受傷2023/6/710暴露分級(jí)釋義II級(jí)：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

簡(jiǎn)單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí).，無疼痛為I級(jí).不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。2023/6/711暴露分級(jí)釋義III級(jí)：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸2023/6/712傷口處理時(shí)間人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理2023/6/713傷口處理具體步驟方法（一）首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)

2023/6/714傷口處理具體步驟方法（二）2.保護(hù)傷口，清洗皮膚

.用無菌敷料保護(hù)傷口

.用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，最好是兩遍2023/6/715傷口處理具體步驟方法（三）3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦注：II級(jí)暴露或者不嚴(yán)重的III級(jí)暴露可以不經(jīng)過這個(gè)步驟

2023/6/716傷口處理具體步驟方法（四）5.傷口沖洗

.使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來水）沖傷口

.用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底

交替至少15分鐘

.用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水2023/6/717傷口處理具體步驟方法（五）6.消毒傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理

2023/6/718傷口處理意義傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量從而禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——頸部局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于1.簡(jiǎn)單說受傷了但沒有出血馬源抗狂犬病血清（一）深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射，肌肉注射即可激素4-6小時(shí)才奏效馬源抗狂犬病血清（二）頭部傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā)狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析地塞米松：10－20mg靜脈注射4,腎上腺素和激素的應(yīng)用:通過機(jī)械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長(zhǎng)潛伏期第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應(yīng)則第二次2ml直到第四次4ml，仍然無反應(yīng)可緩慢全量注射第八條如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑用碘伏等刺激性小的物品2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。1.狂犬病潛伏期長(zhǎng)而且變化大，只要以前有咬傷史未處理來了就應(yīng)該處理傷口縫合原則第八條如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待

傷口縫合原則傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面理解：非常小的傷口可以處理以后不包扎可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面；就是包扎的意思傷口縫合原則傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出傷口縫合原則以前為什么不主張縫合？傷口污染重感染概率高、縫針把表淺病毒帶入深處、縫合以后引流差感染概率相差很?。】墒敲廊荩δ芑謴?fù)相差很大規(guī)范處理以后表面病毒含量大大降低、規(guī)范縫合不應(yīng)該會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范處理以后殘留病毒不可能自行引流出來傷口縫合原則6-8小時(shí)以內(nèi)、傷口污染輕的盡量一期縫合頭面部傷口感染概率低，血運(yùn)豐富適當(dāng)延長(zhǎng)有開放骨折，大面積肌肉撕脫傷、肌腱斷裂情況謹(jǐn)慎縫合最好是二期縫合傷口縫合原則傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染

2023/6/725縫合的方式

一期縫合延期縫合一期或者延期縫合原則2023/6/726縫合的方式

如何縫合？先使用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流

2023/6/727縫合以后注意事項(xiàng)

每日換藥,觀察傷口情況必要時(shí)拆除2023/6/728縫合以后注意事項(xiàng)

如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑第八條如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。而且一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過程不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。快速皮下或者肌肉注射0.接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量。將剩余的1ml原液加到9.病人自己沒按時(shí)來可以但是醫(yī)務(wù)人員不能夠算錯(cuò)時(shí)間被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十一）第四條判定為I級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置狂犬病病毒對(duì)肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒狂犬病病毒的理化特性傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。每天12－100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞而發(fā)病病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散簡(jiǎn)單說受傷了但沒有出血傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待1.就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。II級(jí)：符合以下情況之一者簡(jiǎn)單說受傷了但沒有出血需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤(rùn)注射粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān)人狂犬病暴露后傷口處理及血清應(yīng)用用碘伏等刺激性小的物品特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——面部5mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，2－3次幾何平均滴度IU/mL確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除將剩余的1ml原液加到9.保持呼吸道通暢以防窒息通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量從而出血的損傷或者粘膜接觸馬源抗狂犬病血清（二）病人自己沒按時(shí)來可以但是醫(yī)務(wù)人員不能夠算錯(cuò)時(shí)間錯(cuò)后了原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延2023/6/729沖洗和消毒后傷口處理當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水2023/6/730傷口縫合順序沖洗傷口清創(chuàng)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑縫合傷口注射疫苗2023/6/731特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——頭部頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān)頭部傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā)頭皮的血供豐富，容易出血，處理時(shí)需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血大傷口要縫合止血2023/6/732特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——面部面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時(shí)要用刺激性小的藥品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時(shí)候要考慮美觀，盡量一期縫合2023/6/733特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——頸部要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)：在麻醉、應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑時(shí)不能將藥品誤入血管里處理傷口時(shí)不能誤傷神經(jīng)2023/6/734特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——四肢相對(duì)簡(jiǎn)單特別注意傷口很深時(shí)處理要徹底，必要時(shí)要擴(kuò)創(chuàng)注意保護(hù)神經(jīng)、肌腱、血管2023/6/735特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——肩背部肩背部傷口的處理時(shí)特別是浸潤(rùn)注射時(shí)要注意深度控制——防止氣胸2023/6/736特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——眼內(nèi)傷口

不用任何消毒劑大量生理鹽水沖洗被動(dòng)免疫制劑可以應(yīng)用2023/6/737特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)

——口腔、外生殖器粘膜處理大量清水沖洗，注意沖洗時(shí)應(yīng)方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被動(dòng)免疫制劑2023/6/738

傷口處理總結(jié)傷口處理非常重要通過機(jī)械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，來降低發(fā)病率及延長(zhǎng)潛伏期2023/6/739被動(dòng)免疫制劑是什么被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體2023/6/740被動(dòng)免疫制劑作用機(jī)理

傳統(tǒng)上理由2023/6/741被動(dòng)免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)2023/6/742被動(dòng)免疫在體內(nèi)代謝圖037142856-90180Dayafterinitialvaccination幾何平均滴度IU/mLHRIG(Study9)應(yīng)用狂犬病疫苗和HRIG后人體內(nèi)抗狂犬病毒的抗體反應(yīng)被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。第六條判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗傷口處理總結(jié)被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十一）水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——眼內(nèi)傷口用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析將剩余的1ml原液加到9.禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用5mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，2－3次先天因素、繼發(fā)性免疫功能低下；病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。馬源抗狂犬病血清（一）被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（九）面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時(shí)要用刺激性小的藥品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于1.前三針錯(cuò)后時(shí)間太多重來，沒特別情況不要提前2023/6/744被動(dòng)免疫的原理

2023/6/745被動(dòng)免疫的原理

更加合理的理由；通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量從而降低發(fā)病率延長(zhǎng)潛伏期2023/6/7462023/6/747

被動(dòng)免疫制劑適用人群

Ⅲ級(jí)暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的Ⅱ級(jí)暴露者2023/6/748被動(dòng)免疫制劑的種類

人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化

F（ab′）2產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白2023/6/749人源狂犬病免疫球蛋白（一）

優(yōu)點(diǎn)異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試半衰期為21天左右2023/6/750人源狂犬病免疫球蛋白（二）缺點(diǎn)理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)價(jià)格較高供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問題2023/6/751馬源抗狂犬病血清（一）優(yōu)點(diǎn)

不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)且價(jià)格較低供應(yīng)量保證不存在倫理道德問題2023/6/752馬源抗狂犬病血清（二）缺點(diǎn)有異源性接種不良反應(yīng)發(fā)生率高半衰期為14天左右有過敏風(fēng)險(xiǎn),必須做皮試2023/6/753馬源抗狂犬病血清如何做皮試？抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理鹽水抽取0.1ml前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml觀察30min2023/6/754馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（一）陰性：皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時(shí)無其它不適反應(yīng)陰性反應(yīng)：先注射0.3ml原液，觀察30min無反應(yīng)可一次性全量注射，但在注射期間應(yīng)嚴(yán)密觀察接種者反應(yīng)，注射后還須觀察30min2023/6/755馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（二）弱陽性如注射部位出現(xiàn)皮丘大于1cm紅暈大于2cm特別是形似偽足或有癢感者

必須用脫敏注射法2023/6/756馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（三）強(qiáng)陽性局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于1.5cm伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等

建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實(shí)施時(shí)則采用脫敏注射法，并做好搶救準(zhǔn)備，以防發(fā)生過敏性休克

2023/6/757馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法將剩余的1ml原液加到9.ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分?jǐn)?shù)次做皮下注射第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應(yīng)則第二次2ml直到第四次4ml，仍然無反應(yīng)可緩慢全量注射每次注射后觀察30min有反應(yīng)改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準(zhǔn)備

2023/6/758被動(dòng)免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg動(dòng)物源性抗血清40IU/kg2023/6/759被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）

應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過敏反應(yīng)的搶救能力2023/6/760被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（二）

盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋2023/6/761被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法（三）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射

2023/6/762被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)2023/6/763被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉2023/6/764被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（六）遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射，肌肉注射即可

2023/6/765被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用頭面部多處咬傷：50－80％小皮膚破損狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量。2.確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置1.5mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，2－3次前三針錯(cuò)后時(shí)間太多重來，沒特別情況不要提前氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時(shí)重復(fù)1留觀24小時(shí)以上，約25%患者初期成功救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時(shí)要用刺激性小的藥品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精不易被酚或來蘇爾溶液殺滅狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析人狂犬病暴露后傷口處理及血清應(yīng)用特殊部位傷口處理注意事項(xiàng)——面部傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形2023/6/766被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（八）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤(rùn)注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤(rùn)注射2023/6/767被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（九）被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長(zhǎng)傷口沖洗先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗2023/6/768被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十）不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用

2023/6/769被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十一）對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上

剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)2023/6/770過敏性休克搶救（一）立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時(shí)可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑2023/6/771過敏性休克搶救（二）具體步驟1.平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2.心電監(jiān)測(cè)，注意觀察生命體征變化3.開放靜脈；大號(hào)輸液針快速大量輸入等滲液體4,腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素留觀24小時(shí)以上，約25%患者初期成功救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀

2023/6/772過敏性休克搶救（三）腎上腺素應(yīng)用（1）快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，2－3次嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注2023/6/773過敏性休克搶救（四）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時(shí)重復(fù)1

次，維持24－48小時(shí)地塞米松：10－20mg靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍：80－120mg靜脈滴入，8－12小時(shí)重復(fù)一次，維持24小時(shí)或更長(zhǎng)

激素4-6小時(shí)才奏效狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析（一）暴露的定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動(dòng)物抓傷、咬傷、舔舐皮膚或粘膜破損處。狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析更加科學(xué)：真正健康的動(dòng)物是不可能傳播狂犬病Who提出暴露以后觀察動(dòng)物10日，動(dòng)物還健康就停止接種。為什么我們不采用？前提是非高發(fā)區(qū)而且動(dòng)物有完整接種記錄有些發(fā)達(dá)國(guó)家能夠方便快速檢測(cè)動(dòng)物唾液或者顱腦是否有病毒狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析平時(shí)具體到工作怎么辦？現(xiàn)在很難甄別是不是健康！對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)高的家養(yǎng)動(dòng)物及野生動(dòng)物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理風(fēng)險(xiǎn)低的健康動(dòng)物比如牛、羊、豬不建議處理，但是患者要求的還是處理人咬傷怎么辦?狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析第四條判定為I級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置第五條判定為Ⅱ級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析什么是免疫能力低下？先天因素、繼發(fā)性免疫功能低下；自身免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；腫瘤（惡性腫瘤）；糖尿?。环派渚€（放療）；免疫抑制劑（化療）；激素；嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染；長(zhǎng)期慢性疾病為什么頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置：發(fā)病概率高、沖洗困難是主要原因狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析第六條判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析第七條傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析為什么越早越好？具體工作怎么辦就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理？具體工作看情況個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是3天以內(nèi)最好處理傷口，三天以后看傷口情況，為什么狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析Ⅲ級(jí)暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！缺一步必須說明原因并且要簽字標(biāo)準(zhǔn)化處理是保護(hù)自己最好的方法！狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析

第十條首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。

注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。

如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析強(qiáng)調(diào)的是合格疫苗，是不是首劑加倍看各自說明書，不強(qiáng)調(diào)嬰幼兒；以前是6歲現(xiàn)在明確是2歲禁止臀部注射；由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測(cè)而且腹股溝免疫反應(yīng)差狂犬病潛伏期長(zhǎng)而且變化大，只要以前有咬傷史未處理來了就應(yīng)該處理狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析第十一條正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。理解：可能的話盡可能先停用計(jì)劃免疫接種目的是區(qū)別副反應(yīng)來源狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范解析第十二條接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗