護(hù)理體格檢查的方法課件整理

護(hù)理體格檢查的方法優(yōu)選護(hù)理體格檢查的方法護(hù)理體檢神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容提要護(hù)理體檢的概念及體檢的基本方法T、P、R、BP、意識狀態(tài)的常見異常護(hù)理體檢護(hù)理體檢是護(hù)士通過自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具(體溫表、聽診器)，來發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結(jié)合護(hù)理病史作出護(hù)理評估，使病人得到行之有效的護(hù)理在護(hù)理體檢時，護(hù)士要對病人關(guān)心、體貼、舉止端莊、態(tài)度認(rèn)真，以取得病人的信任配合，動作應(yīng)輕柔，盡量減少病人痛苦護(hù)理體檢檢查前準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)置有體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、叩診錘及聽診器環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、溫暖、光線要適宜，必要時用屏風(fēng)遮擋，病人應(yīng)取舒適體位病人準(zhǔn)備：向病人說明檢查目的，避免病人不安，幫助病人取舒適體位基本方法

是用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法簡單易行，檢查范圍廣，常能提供重要線索以評估。但又常被忽略，重要表現(xiàn)視而不見，必須反復(fù)實(shí)踐視診要有適宜的自然光線和溫暖的環(huán)境，燈光下不能辨別黃疸和皮疹視診基本方法是用手指叩擊病人身體表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動及音響特點(diǎn)判斷被查部位的臟器有無異常叩診是通過手的感覺來判斷病人某些器官或組織的物理特征，以補(bǔ)充視診所不能確定的體征觸診是用手指叩擊病人身體表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動及音響特點(diǎn)判斷被查部位的臟器有無異常意識大部喪失、無自主運(yùn)動，對聲、光等刺激無反應(yīng)，而對強(qiáng)痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在皮膚和黏膜皮膚和黏膜聽診時，環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。如拇趾背伸、其余四趾呈扇形展開為陽性，為錐體束受損，見于腦出血、腦腫瘤正常人意識清晰、反應(yīng)敏銳、精確、思維合理、語言清楚、表達(dá)能力正常脈搏短絀：脈率少于心率。見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化有些老年人深睡時也會出現(xiàn)，但無臨床意義脈壓減小見于低血壓、心包積液、嚴(yán)重二尖瓣狹窄及主動脈瓣狹窄等瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷者簡單易行，檢查范圍廣，常能提供重要線索以評估。汗多見于甲亢、風(fēng)濕熱、結(jié)核病休克全身一般狀況※>24次/分為呼吸加快，見于強(qiáng)體力活動、發(fā)注意聽診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢；注意呼吸氣味的改變束損傷及昏迷病人消失基本方法

直接用耳或借助聽診器聽取病人體內(nèi)某些臟器活動所產(chǎn)生的微弱聲音。根據(jù)其變化推斷臟器病變情況聽診時，環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。注意聽診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被查部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音聽診基本方法是以嗅覺辨別發(fā)自病人體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化方法是用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔細(xì)判斷其性質(zhì)嗅診全身一般狀況體溫<36℃為體溫過低，見于休克、急性大出血、慢性消耗性病、極度衰弱和甲狀腺功能減退

>37.5℃為發(fā)熱，見于感染、無菌性炎癥、組織破壞、內(nèi)出血、惡性腫瘤、抗原-抗體疾病和內(nèi)分泌疾病等每次測量不能少于1分鐘

>100次/分：應(yīng)考慮是否發(fā)熱、貧血、甲亢、心功能不全、周圍循環(huán)衰竭、心肌炎

<60次/分：應(yīng)考慮是否顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲低、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

<40次/分：考慮房室傳導(dǎo)阻滯全身一般狀況脈搏常見的異常脈搏及臨床意義交替脈：脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)，見于左心室衰竭奇脈：吸氣時脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈，見于心包積液和縮窄性心包炎水沖脈：脈搏驟起驟落、急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等脈壓增大脈搏短絀：脈率少于心率。見于心房顫動全身一般狀況呼吸全身一般狀況正常男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主測量要注意呼吸頻率、深度、節(jié)律，并注意呼吸氣味的改變?nèi)硪话銧顩r惡臭：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫肝臭味：肝性腦病氨味：尿毒癥爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：敵敵畏中毒呼吸氣味全身一般狀況異常呼吸的臨床意義呼吸頻率改變

正常成人呼吸16～20次/分

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>24次/分為呼吸加快，見于強(qiáng)體力活動、發(fā)熱、貧血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病變

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<10次/分為呼吸減慢，見于顱內(nèi)壓增高，麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量當(dāng)有嚴(yán)重的代謝酸中毒時，呼吸深大且稍快。見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥時的酸中毒

亦稱庫斯莫爾呼吸全身一般狀況酸中毒呼吸深度改變潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快到淺慢，繼之暫停，周而復(fù)始是由于呼吸中樞的興奮性降低。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒全身一般狀況呼吸節(jié)律改變潮式呼吸呼吸中樞輕抑制間停呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停相交替，是由于呼吸中樞的興奮性降低，較潮式呼吸更嚴(yán)重，提示預(yù)后不良，常在呼吸完全停止前出現(xiàn)有些老年人深睡時也會出現(xiàn)，但無臨床意義全身一般狀況呼吸節(jié)律改變呼吸中樞重抑制

※

正常血壓值為：收縮壓<140mmHg

舒張壓<90mmHg

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血壓升高：成人≥140/90mmHg，除生理性變動，稱為高血壓。臨床上持久的血壓升高稱原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性的血壓增高稱為高血壓征，見于腎血管病、腎病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等血壓全身一般狀況血壓降低：收縮壓<90mmHg

舒張壓<60mmHg

常見于休克、心肌梗死、心功不全、腎上腺皮質(zhì)功能減退脈壓：收縮壓與舒張壓之差為脈壓正常約為30～40mmHg脈壓增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全、原發(fā)性高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血等脈壓減小見于低血壓、心包積液、嚴(yán)重二尖瓣狹窄及主動脈瓣狹窄等全身一般狀況是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清晰、反應(yīng)敏銳、精確、思維合理、語言清楚、表達(dá)能力正常凡能影響大腦功能的疾病，皆能引起不同程度的意識改變，稱為意識障礙意識狀態(tài)全身一般狀況腹壁反射：胸髓、錐體全身一般狀況檢查者一手托病人枕部，另一手置病人胸前，然后使頭部前屈，如雙髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)發(fā)生反射性屈曲則為陽性脈壓減小見于低血壓、心包積液、嚴(yán)重二尖瓣狹窄及主動脈瓣狹窄等病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時期的覺醒狀態(tài)(指能短期內(nèi)和正常人一樣的醒覺，即和正常人一樣回答問題)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除則又迅速入睡見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化以乳頭、腋窩、生殖器多見注意呼吸氣味的改變?nèi)硪话銧顩r水沖脈：脈搏驟起驟落、急促有力。見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、發(fā)紺性先天性心臟病正常成人呼吸16～20次/分滿月面容：面圓如滿月、皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和毳毛增生，見于腎上腺皮質(zhì)增生，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人紫癜：皮下或粘膜下出血，加壓時出血點(diǎn)不褪色脈壓減小見于低血壓、心包積液、嚴(yán)重二尖瓣狹窄及主動脈瓣狹窄等根據(jù)其變化推斷臟器病變情況※<10次/分為呼吸減慢，見于顱內(nèi)壓增高，麻<40次/分：考慮房室傳導(dǎo)阻滯全身一般狀況以乳頭、腋窩、生殖器多見嗜睡

病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時期的覺醒狀態(tài)(指能短期內(nèi)和正常人一樣的醒覺，即和正常人一樣回答問題)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除則又迅速入睡全身一般狀況意識障礙意識模糊病人仍保持基本的應(yīng)答和簡單的精神活動，但有定向障礙、思維和語言不連貫、注意力渙散、記憶力減退、對周圍環(huán)境的理解及判斷失常譫妄：以興奮為主的意識模糊，伴知覺障礙(幻覺、錯覺)稱為譫妄，表現(xiàn)為意識模糊、定向力消失、感覺錯亂及亂語躁動全身一般狀況意識障礙昏睡是近似人事不省的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下如大聲喚其姓名或壓迫眶上神經(jīng)，勉強(qiáng)喚醒也毫無表情，答話含糊，或答非所問，很快再入睡全身一般狀況意識障礙昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙，可分為淺昏迷：意識大部喪失、無自主運(yùn)動，對聲、光等刺激無反應(yīng)，而對強(qiáng)痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在呼吸、血壓、脈搏一般無改變大小便失禁或潴留全身一般狀況意識障礙深昏迷意識全部消失對強(qiáng)烈刺激也全無反應(yīng)瞳孔擴(kuò)大，一切反射均消失全身肌肉松弛，呼吸不規(guī)則，血壓可能下降，大小便失禁全身一般狀況意識障礙急性面容：面頰潮紅、興奮不安、呼吸急促、痛苦呻吟等，見于急性感染性疾病慢性面容：面容憔悴、面色蒼白或灰暗、瘦弱無力，見于慢性消耗性病二尖瓣面容：面容晦暗、口唇微紺、兩頰瘀血性發(fā)紅，見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄病人滿月面容：面圓如滿月、皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和毳毛增生，見于腎上腺皮質(zhì)增生，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人面容全身一般狀況

病人上下肢是否對稱，活動是否自如，有無畸形，有無肢端肥大，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)有無紅腫變形。遠(yuǎn)端指(趾)節(jié)呈杵狀膨大稱杵狀指(趾)，特點(diǎn)是末端指節(jié)明顯增寬、增厚，指甲根部到末端呈弧形隆起四肢全身一般狀況全身一般狀況檢查者以右手掌置于病人枕后托起其頭部，使下頜向胸骨柄方向抵觸，如有抵抗感，或不能前屈，為頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性病人仍保持基本的應(yīng)答和簡單的精神活動，但有定向障礙、思維和語言不連貫、注意力渙散、記憶力減退、對周圍環(huán)境的理解及判斷失常譫妄：以興奮為主的意識模糊，伴知覺障礙(幻覺、錯覺)稱為譫妄，表現(xiàn)為意識模糊、定向力消失、感覺錯亂及亂語躁動手電筒、壓舌板、叩診錘及聽診器意識大部喪失、無自主運(yùn)動，對聲、光等刺激無反應(yīng)，而對強(qiáng)痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在喚醒也毫無表情，答話含糊，或答非所淺反射是刺激皮膚、粘膜等體表引起的反射<60次/分：應(yīng)考慮是否顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲低、病態(tài)竇房結(jié)綜合征紫癜：皮下或粘膜下出血，加壓時出血點(diǎn)不褪色見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化脈搏短絀：脈率少于心率。呈輻射狀分支，形如蜘蛛樣血管痣，與雌激素未被全消滅有關(guān)。皮膚黏膜等一般情況的評估根據(jù)其變化推斷臟器病變情況發(fā)紺：血中還原Hb(即“去氧Hb”，呈藍(lán)紫色)的絕對量增多(超過50g/L)即可在毛細(xì)血管多的部位(例如舌、唇、面頰、肢端尤以指甲)呈現(xiàn)發(fā)紺。皮膚冷而濕見于虛脫(因失水而休克)是用手指叩擊病人身體表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動及音響特點(diǎn)判斷被查部位的臟器有無異常蒼白：由于Hb減少或末梢毛細(xì)血管充盈不足，見于貧血、出血、寒冷、驚恐、虛脫、休克及主動脈瓣關(guān)閉不全正常成人呼吸16～20次/分

杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、發(fā)紺性先天性心臟病四肢全身一般狀況隆起隆起杵狀指

震顫麻痹癥病人有慌張步態(tài)，表現(xiàn)為起步后小步急速前進(jìn)，身體前傾，有難以止步之勢。多見于老年人。又稱帕金森病步態(tài)全身一般狀況蒼白：由于Hb減少或末梢毛細(xì)血管充盈不足，見于貧血、出血、寒冷、驚恐、虛脫、休克及主動脈瓣關(guān)閉不全發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、血流加速或紅細(xì)胞增多，見于運(yùn)動、飲酒、急性肺炎、肺結(jié)核午后兩頰潮紅。皮膚持久性發(fā)紅見于庫欣綜合征(又名皮質(zhì)醇增多癥，皮質(zhì)醇刺激造血系統(tǒng)使紅細(xì)胞增多，及使皮膚變薄，呈現(xiàn)多血質(zhì)外貌，頸部更明顯)皮膚顏色皮膚和黏膜發(fā)紺：血中還原Hb(即“去氧Hb”，呈藍(lán)紫色)的絕對量增多(超過50g/L)即可在毛細(xì)血管多的部位(例如舌、唇、面頰、肢端尤以指甲)呈現(xiàn)發(fā)紺。如嚴(yán)重貧血者其還原Hb達(dá)不到50g/L，則不能顯示發(fā)紺皮膚顏色皮膚和黏膜黃染：血液中膽紅素濃度>34.2umol/L溶血性黃疸：為非結(jié)合性膽紅素，呈淺檸檬色肝細(xì)胞性黃疸：既有結(jié)合膽紅素，又有非結(jié)合膽紅素，皮膚黃染呈淺黃到深黃色阻塞性黃疸：膽汁中的膽紅素反流入血，皮膚呈暗黃色，完全阻塞者呈黃綠色皮膚顏色皮膚和黏膜皮膚顏色皮膚和黏膜色素沉著：表皮基底層黑色素增加以乳頭、腋窩、生殖器多見見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化角膜反射：深度昏迷者喚醒也毫無表情，答話含糊，或答非所全身一般狀況熱、貧血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病變脈搏短絀：脈率少于心率。不安，幫助病人取舒適體位昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙，可分為脈壓減小見于低血壓、心包積液、嚴(yán)重二尖瓣狹窄及主動脈瓣狹窄等※>24次/分為呼吸加快，見于強(qiáng)體力活動、發(fā)根據(jù)其變化推斷臟器病變情況皮膚黏膜等一般情況的評估※>24次/分為呼吸加快，見于強(qiáng)體力活動、發(fā)爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下但又常被忽略，重要表現(xiàn)視而不見，必須反復(fù)實(shí)踐蒼白：由于Hb減少或末梢毛細(xì)血管充盈不足，見于貧血、出血、寒冷、驚恐、虛脫、休克及主動脈瓣關(guān)閉不全譫妄：以興奮為主的意識模糊，伴知覺障礙(幻覺、錯覺)稱為譫妄，表現(xiàn)為意識模糊、定向力消失、感覺錯亂及亂語躁動呼吸、血壓、脈搏一般無改變意識大部喪失、無自主運(yùn)動，對聲、光等刺激無反應(yīng)，而對強(qiáng)痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在舒張壓<90mmHg

紫癜：皮下或粘膜下出血，加壓時出血點(diǎn)不褪色直徑<2mm者為出血點(diǎn)直徑3～5mm者為紫癜直徑>5mm者為瘀斑伴局部皮膚隆起者為血腫多見于血液病，重癥感染或藥物中毒皮膚和黏膜蜘蛛痣

皮膚小動脈末端擴(kuò)張，呈輻射狀分支，形如蜘蛛樣血管痣，與雌激素未被全消滅有關(guān)。常見于慢性肝炎，孕婦及少數(shù)正常人皮膚和黏膜濕度與溫度

皮膚異常干燥見于VA缺乏、脫水汗多見于甲亢、風(fēng)濕熱、結(jié)核病皮膚冷而濕見于虛脫(因失水而休克)休克皮膚和黏膜常見體溫、脈搏、呼吸及血壓異常的機(jī)理意識狀態(tài)的評估皮膚黏膜等一般情況的評估小結(jié)例題A．暈厥

B．昏睡C．譫妄

D．淺昏迷

E．意識模糊王某，因腦部外傷而入院手術(shù)，術(shù)后第2天病人處于可以喚醒，又隨后入睡，對所提問題不能正確回答。此病人意識狀態(tài)是答案：B例題例題A．脫水

B．虛脫C．休克

D．風(fēng)濕熱

E．甲亢皮膚異常干燥見于答案：A例題神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射、病理反射檢查法及表現(xiàn)瞳孔對光反射、瞳孔縮小、擴(kuò)大的表現(xiàn)內(nèi)容摘要腦膜刺激征檢查法及表現(xiàn)瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常人兩側(cè)瞳孔對稱、正圓、等大，直徑2～4mm瞳孔放大，見于視神經(jīng)萎縮、阿托品中毒、深昏迷病人瞳孔縮小見于有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡等中毒兩側(cè)瞳孔不等大，見于顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、腦腫瘤、腦疝瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷者兩側(cè)瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)生理反射神經(jīng)系統(tǒng)檢查

角膜反射：深度昏迷者消失腹壁反射：胸髓、錐體束損傷及昏迷病人消失淺反射是刺激皮膚、粘膜等體表引起的反射生理反射深反射是刺激肌腱和骨膜引起的反射常用膝反射亢進(jìn)見于錐體受損或精神緊張者減弱或消失見于下運(yùn)動神經(jīng)元病變或體質(zhì)衰弱者神經(jīng)系統(tǒng)檢查常見體溫、脈搏、呼吸及血壓異常的機(jī)理是以嗅覺辨別發(fā)自病人體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙，可分為溶血性黃疸：為非結(jié)合性膽紅素，呈淺檸檬色簡單易行，檢查范圍廣，常能提供重要線索以評估。正常男性以腹式呼吸為主，女性以胸式譫妄：以興奮為主的意識模糊，伴知覺障礙(幻覺、錯覺)稱為譫妄，表現(xiàn)為意識模糊、定向力消失、感覺錯亂及亂語躁動聽診時，環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。正常人兩側(cè)瞳孔對稱、正圓、等大，直徑2～4mm色素沉著：表皮基底層黑色素增加皮膚黏膜等一般情況的評估全身一般狀況皮膚持久性發(fā)紅見于庫欣綜合征(又名皮質(zhì)醇增多癥，皮質(zhì)醇刺激造血系統(tǒng)使紅細(xì)胞增多，及使皮膚變薄，呈現(xiàn)多血質(zhì)外貌，頸部更明顯)病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時期的覺醒狀態(tài)(指能短期內(nèi)和正常人一樣的醒覺，即和正常人一樣回答問題)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除則又迅速入睡繼發(fā)性的血壓增高稱為高血壓征，見于腎血管病、腎病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等脈壓增大病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時期的覺醒狀態(tài)(指能短期內(nèi)和正常人一樣的醒覺，即和正常人一樣回答問題)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除則又迅速入睡是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)淺反射是刺激皮膚、粘膜等體表引起的反射兩側(cè)瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的各趾向跖面屈曲為陰性。如拇趾背伸、其余四趾呈扇形展開為陽性，為錐體束受損，見于腦出血、腦腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)檢查最常用者為巴賓斯基征病理反射腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)檢查

頸項(xiàng)強(qiáng)直

病人去枕平臥、雙腿伸直。檢查者以右手掌置于病人枕后托起其頭部，使下頜向胸骨柄方向抵觸，如有抵抗