甲亢病例討論實(shí)用課件

主訴和病史患者，女性，44歲，因“下肢乏力半天”入院?；颊哂诎胩烨盁o明顯誘因出現(xiàn)下肢乏力，伴有心悸，無惡心、嘔吐，無頭痛、頭昏，無善食易饑，無意識(shí)不清，無言語含糊，無肢體麻木，無畏寒、發(fā)熱，無咽痛、眩暈，近期常有心悸，伴輕微手抖，無體重下降、怕熱等。經(jīng)急診補(bǔ)鉀后收入院。1周余前有“咽喉部疼痛”病史，自服“阿莫西林”等藥物后好轉(zhuǎn)（具體不詳）體格檢查T37.4℃，P98次／分，R19次／分，Bp138／72mmHg，意識(shí)清楚，臥床，一般狀況可，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，心肺聽診未見異常，肝脾腎未觸及，雙手平舉可及細(xì)小震顫，下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)。輔助檢查本院2016年04月05日(2016/4/5)急診超敏C反應(yīng)蛋白：48.00mg/L；急診生化檢查鉀：2.72mmol/L，鈉143mmol/L，葡萄糖：6.48mmol/L，腎功能正常；急診乳酸：2.40mmol/L。急診血常規(guī)、急診PT、D二聚體、急診心肌酶譜、肌鈣蛋白、胸部CT未見明顯異常。路橋第三人民醫(yī)院2016年04月04日甲狀腺B超：甲狀腺腫大伴回聲增粗減低改變，橋本氏甲狀腺炎可能。右側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié)。4初步診斷？GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.2016初步診斷低鉀麻痹甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥？6下一步診療方案GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.2016輔助檢查入院后輔助檢查：(2016-4-5)急診生化檢查：鉀：3.29mmol/L，鈣：2.04mmol/L，葡萄糖：9.30mmol/L，后查生化B：鉀：4.21mmol/L，鈉141mmol/L，氯111mmol/L；甲狀腺功能7項(xiàng)：三碘甲狀腺原氨酸：2.15ng/ml，甲狀腺素：13.50μg/dl，游離三碘甲狀腺原氨酸：7.93pg/ml，游離甲狀腺素：3.27ng/dl，促甲狀腺素：0.014μIU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體：38U/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體：44U/ml，提示甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；紅細(xì)胞沉降率：69mm/h，TRAb：<0.30IU/L，大便常規(guī)、生化B、尿常規(guī)、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、乙肝三系未見明顯異常。2、橋本甲狀腺炎：早期可出現(xiàn)一過性甲亢，但持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解，后期可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，血TPOAb、TgAb增高，測(cè)甲狀腺攝锝率不高。4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：高代謝癥狀和體征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲狀腺B超見多個(gè)結(jié)節(jié)，ECT可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.Graves?。簭浡远拘约谞钕倌[，是甲亢最常見的病因，為一種自身免疫性疾病。骨密度、心電圖、胸部CT、頭顱MRI、心超、腹部B超未見明顯異常。72mmol/L，鈉143mmol/L，葡萄糖：6.亞急性甲狀腺炎：發(fā)熱、頸部疼痛，甲狀腺腫大壓痛明顯，血沉、超敏CRP升高，甲狀腺ECT提示攝锝功能低；93pg/ml，游離甲狀腺素：3.臨床主要表現(xiàn)為怕熱多汗、善食易饑等高代謝綜合征，焦躁易怒等精神神經(jīng)癥狀，常合并竇性心動(dòng)過速等心律失常，查體可有不同程度的甲狀腺腫大、雙手震顫、突眼等體征。轉(zhuǎn)頸吞咽動(dòng)作27ng/dl，促甲狀腺素：0.04mmol/L，葡萄糖：9.炎，Hashimoto’thyroditis)甲狀腺功能7項(xiàng)：三碘甲狀腺原氨酸：2.甲亢治療前需明確病因，要注意鑒別診斷，不要急于治療；引起循環(huán)甲狀腺素濃度過高的病因不同，但體內(nèi)甲狀腺素過多所致代謝異常是一致的，一般認(rèn)為甲亢和甲狀腺毒癥這兩個(gè)術(shù)語是通用的。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：亞急性甲狀腺炎各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動(dòng)期可以出現(xiàn)*血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱，多汗、心悸、激動(dòng)、眼球突出、甲狀腺腫大等。輔助檢查骨密度、心電圖、胸部CT、頭顱MRI、心超、腹部B超未見明顯異常。9診斷和鑒別GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.2016診斷1.低鉀性麻痹

2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）簡(jiǎn)稱甲亢，也稱甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis），是指甲狀腺病態(tài)地合成與分泌過量甲狀腺激素,或甲狀腺外的原因?qū)е卵h(huán)中甲狀腺素濃度過高，作用于全身組織引起的一系列高代謝征群主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱，多汗、心悸、激動(dòng)、眼球突出、甲狀腺腫大等。引起循環(huán)甲狀腺素濃度過高的病因不同，但體內(nèi)甲狀腺素過多所致代謝異常是一致的，一般認(rèn)為甲亢和甲狀腺毒癥這兩個(gè)術(shù)語是通用的。也有學(xué)者認(rèn)為甲亢是指甲狀腺本身合成并釋放甲狀腺素過多，而甲狀腺毒癥則囊括了所有原因引起的高循環(huán)甲狀腺素血癥。臨床表現(xiàn)甲亢的病因甲狀腺性：

Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)：最常見占85%

多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

毒性腺瘤垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢碘甲亢伴瘤綜合征暫時(shí)性甲亢：亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺

炎，Hashimoto’thyroditis)鑒別診斷1.Graves?。簭浡远拘约谞钕倌[，是甲亢最常見的病因，為一種自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為怕熱多汗、善食易饑等高代謝綜合征，焦躁易怒等精神神經(jīng)癥狀，常合并竇性心動(dòng)過速等心律失常，查體可有不同程度的甲狀腺腫大、雙手震顫、突眼等體征。TRAb多陽性，ECT檢查甲狀腺攝锝率增高。2、橋本甲狀腺炎：早期可出現(xiàn)一過性甲亢，但持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解，后期可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，血TPOAb、TgAb增高，測(cè)甲狀腺攝锝率不高。3.亞急性甲狀腺炎：發(fā)熱、頸部疼痛，甲狀腺腫大壓痛明顯，血沉、超敏CRP升高，甲狀腺ECT提示攝锝功能低；4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：高代謝癥狀和體征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲狀腺B超見多個(gè)結(jié)節(jié)，ECT可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布

甲狀腺ECT：雙側(cè)甲狀腺攝锝功能減低致甲狀腺顯影不清。最后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：亞急性甲狀腺炎甲亢性低鉀麻痹亞急性甲狀腺炎病因病毒:

柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。

已證明相關(guān)病毒抗體增加。非病毒疾病之后：如Q熱或瘧疾遺傳：可能參與發(fā)病，多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35陽性者易感性高自身免疫：

各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動(dòng)期可以出現(xiàn)

非特異

可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)甲狀腺區(qū)特征性疼痛逐漸或突然發(fā)生加重因素轉(zhuǎn)頸吞咽動(dòng)作放射部位同側(cè)耳咽喉下頜角頦枕胸背部等處觸痛明顯少數(shù)聲音嘶啞吞咽困難體格檢查甲狀腺腫大，彌漫或不對(duì)稱輕/中度腫大伴或不伴結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬無震顫及血管雜音甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴(kuò)展到另一葉實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺核素掃描（99mTc或131-I）無攝取或攝取低下其它*白細(xì)胞早期可增高*TgAb、TPOAb陰性或水平很低*血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高

與甲狀腺破壞程度相一致

且恢復(fù)很慢診斷

*急性起病發(fā)熱等全身癥狀*甲狀腺疼痛腫大且質(zhì)硬*ESR顯著增快*血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離04mmol/L，葡萄糖：9.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：亞急性甲狀腺炎同側(cè)耳咽喉下頜角頦枕胸背部等處甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：亞急性甲狀腺炎非特異GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.甲狀腺核素掃描（99mTc或131-I）無攝取或攝取低下72mmol/L，鈉143mmol/L，葡萄糖：6.甲亢治療前需明確病因，要注意鑒別診斷，不要急于治療；4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：高代謝癥狀和體征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲狀腺B超見多個(gè)結(jié)節(jié)，ECT可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布患者，女性，44歲，因“下肢乏力半天”入院。81ng/dl，促甲狀腺素：7.甲亢治療前需明確病因，要注意鑒別診斷，不要急于治療；路橋第三人民醫(yī)院2016年04月04日甲狀腺B超：甲狀腺腫大伴回聲增粗減低改變，橋本氏甲狀腺炎可能。多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35陽性者易感性高81ng/dl，促甲狀腺素：7.急診血常規(guī)、急診PT、D二聚體、急診心肌酶譜、肌鈣蛋白、胸部CT未見明顯異常。病毒:柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。72mmol/L，鈉143mmol/L，葡萄糖：6.亞急性甲狀腺炎：發(fā)熱、頸部疼痛，甲狀腺腫大壓痛明顯，血沉、超敏CRP升高，甲狀腺ECT提示攝锝功能低；亞急性甲狀腺炎：發(fā)熱、頸部疼痛，甲狀腺腫大壓痛明顯，血沉、超敏CRP升高，甲狀腺ECT提示攝锝功能低；22抗甲亢治療嗎？GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.2016早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的糖皮質(zhì)激素β-受體阻滯劑甲狀腺激素消炎抗病毒。治療方案隨訪(2016-5-10)門診復(fù)查：自覺無乏力等不適，甲狀腺未及明顯腫大，甲狀腺功能：TSH+TPOAb+游離T3+游離T4游離三碘甲狀腺原氨酸：2.57pg/ml，游離甲狀腺素：0.81ng/dl，促甲狀腺素：7.980μIU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體：49U/ml，(2016-5-10)血常規(guī)+血沉紅細(xì)胞沉降率：18mm/h?？偨Y(jié)低鉀麻痹患者需排除甲亢；甲亢治療前需明確病因，要注意鑒別診斷，不要急于治療；初步診斷低鉀麻痹甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥？27診斷和鑒別GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.2016鑒別診斷1.Graves?。簭浡远拘约谞钕倌[，是甲亢最常見的病因，為一種自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為怕熱多汗、善食易饑等高代謝綜合征，焦躁易怒等精神神經(jīng)癥狀，常合并竇性心動(dòng)過速等心律失常，查體可有不同程度的甲狀腺腫大、雙手震顫、突眼等體征。TRAb多陽性，ECT檢查甲狀腺攝锝率增高。2、橋本甲狀腺炎：早期可出現(xiàn)一過性甲亢，但持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解，后期可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，血TPOAb、TgAb增高，測(cè)甲狀腺攝锝率不高。3.亞急性甲狀腺炎：發(fā)熱、頸部疼痛，甲狀腺腫大壓痛明顯，血沉、超敏CRP升高，甲狀腺ECT提示攝锝功能低；4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：高代謝癥狀和體征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲狀腺B超見多個(gè)結(jié)節(jié)，ECT可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱，多汗、心悸、激動(dòng)、眼球突出、甲狀腺腫大等。多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫29mmol/L，鈣：2.04mmol/L，葡萄糖：9.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺功能7項(xiàng)：三碘甲狀腺原氨酸：2.甲亢治療前需明確病因，要注意鑒別診斷，不要急于治療；亞急性甲狀腺炎：發(fā)熱、頸部疼痛，甲狀腺腫大壓痛明顯，血沉、超敏CRP升高，甲狀腺ECT提示攝锝功能低；04mmol/L，葡萄糖：9.甲亢治療前需明確病因，要注意鑒別診斷，不要急于治療；紅細(xì)胞沉降率：69mm/h，TRAb：<0.引起循環(huán)甲狀腺素濃度過高的病因不同，但體內(nèi)甲狀腺素過多所致代謝異常是一致的，一般認(rèn)為甲亢和甲狀腺毒癥這兩個(gè)術(shù)語是通用的。GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.1周余前有“咽喉部疼痛”病史，自服“阿莫西林”等藥物后好轉(zhuǎn)（具體不詳）低鉀麻痹患者需排除甲亢；Graves?。簭浡远拘约谞钕倌[，是甲亢最常見的病因，為一種自身免疫性疾病。4℃，P98次／分，R19次／分，Bp138／72mmHg，意識(shí)清楚，臥床，一般狀況可，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，心肺聽診未見異常，肝脾腎未觸及，雙手平舉可及細(xì)小震顫，下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)。81ng/dl，促甲狀腺素：7.亞急性甲狀腺炎：發(fā)熱、頸部疼痛，甲狀腺腫大壓痛明顯，血沉、超敏CRP升高，甲狀腺ECT提示攝锝功能低；04mmol/L，葡萄糖：9.亞急性甲狀腺炎病因病毒:

柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。

已證明相關(guān)病毒抗體增加。非病毒疾病之后：如Q熱或瘧疾遺傳：可能參與發(fā)病，多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35陽性者易感性高自身免疫：

各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動(dòng)期可以出現(xiàn)

非特異

可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)甲狀腺區(qū)特征性疼痛逐漸或突然發(fā)生加重因素轉(zhuǎn)頸吞咽動(dòng)作放射部位同側(cè)耳咽喉下頜角頦枕胸背部等處觸痛明顯少數(shù)聲音嘶啞吞咽困難觸痛明顯少數(shù)聲音嘶啞吞咽困難已證明相關(guān)病毒抗體增加。72mmol/L，鈉143mmol/L，葡萄糖：6.低鉀麻痹患者需排除甲亢；非病毒疾病之后：如Q熱或瘧疾急診血常規(guī)、急診PT、D二聚體、急診心肌酶譜、肌鈣蛋白、胸部CT未見明顯異常。伴或不伴結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬(2016-5-10)門診復(fù)查：自覺無乏力等不適，甲狀腺未及明顯腫大，甲狀腺功能：TSH+TPOAb+游離T3+游離T4游離三碘甲狀腺原氨酸：2.4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：高代謝癥狀和體征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲狀腺B超見多個(gè)結(jié)節(jié)，ECT可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布病毒:柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.4℃，P98次／分，R19次／分，Bp138／72mmHg，意識(shí)清楚，臥床，一般狀況可，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，心肺聽診未見異常，肝脾腎未觸及，雙手平舉可及細(xì)小震顫，下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)。伴或不伴結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬觸痛明顯少數(shù)聲音嘶啞吞咽困難30mmol/L，后查生化B：鉀：4.72mmol/L，鈉143mmol/L，葡萄糖：6.路橋第三人民醫(yī)院2016年04月04日甲狀腺B超：甲狀腺腫大伴回聲增粗減低改變，橋本氏甲狀腺炎可能。引起循環(huán)甲狀腺素濃度過高的病因不同，但體內(nèi)甲狀腺素過多所致代謝異常是一致的，一般認(rèn)為甲亢和甲狀腺毒癥這兩個(gè)術(shù)語是通用的。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺引起循環(huán)甲狀腺素濃度過高的病因不同，但體內(nèi)甲狀腺素過多所致代謝異常是一致的，一般認(rèn)為甲亢和甲狀腺毒癥這兩個(gè)術(shù)語是通用的。引起循環(huán)甲狀腺素濃度過高的病因不同，但體內(nèi)甲狀腺素過多所致代謝異常是一致的，一般認(rèn)為甲亢和甲狀腺毒癥這兩個(gè)術(shù)語是通用的。低鉀麻痹甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥？GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：高代謝癥狀和體征，血清TT4、FT4增高，TSH降低，甲狀腺B超見多個(gè)結(jié)節(jié)，ECT可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.轉(zhuǎn)頸吞咽動(dòng)作04mmol/L，葡萄糖：9.甲狀腺功能7項(xiàng)：三碘甲狀腺原氨酸：2.57pg/ml，游離甲狀腺素：0.臨床主要表現(xiàn)為怕熱多汗、善食易饑等高代謝綜合征，焦躁易怒等精神神經(jīng)癥狀，常合并竇性心動(dòng)過速等心律失常，查體可有不同程度的甲狀腺腫大、雙手震顫、突眼等體征。4℃，P98次／分，R19次／分，Bp138／72mmHg，意識(shí)清楚，臥床，一般狀況可，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，心肺聽診未見異常，肝脾腎未觸及，雙手平舉可及細(xì)小震顫，下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)。病毒:柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。引起循環(huán)甲狀腺素濃度過高的病因不同，但體內(nèi)甲狀腺素過多所致代謝異常是一致的，一般認(rèn)為甲亢和甲狀腺毒癥這兩個(gè)術(shù)語是通用的。*血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.病毒:柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。GLU/2015/SR04/V1ValiduntilFeb.病毒:柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等感染。72mmol/L，鈉143mmol/L，葡萄糖：6.Graves?。簭浡远拘约谞钕倌[，是甲亢最常見的病因，為一種自身免疫性疾病。*血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離*TgAb、TPOAb陰性或水平很低臨床主要表現(xiàn)為怕熱多汗、善食易饑等高代謝綜合征，焦躁易怒等精神神經(jīng)癥狀，常合并竇性心動(dòng)過速等心律失常，查體可有不同程度的甲狀腺腫大、