甲狀腺功能亢進癥修改課件

1.掌握甲狀腺激素過多時的病理生理改變，甲亢的病因分類和發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則2.熟悉浸潤性突眼的治療3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥講授目的和要求甲狀腺

1.甲狀腺的功能合成、儲存、分泌甲狀腺素2.甲狀腺素的合成3.甲狀腺激素的生理作用①對代謝的影響②對生長發(fā)育的影響③對神經(jīng)系統(tǒng)的影響概念

甲狀腺毒癥：是指多種原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。分為甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型。甲狀腺功能亢進癥：是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺和甲狀腺自主高功能腺瘤。非甲狀腺功能亢進類型：破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。

流行病學

發(fā)病率：1%。其中80%以上為Graves甲亢可發(fā)生于任何年齡，多見于20-50歲女性女性多發(fā)：女：男=4-6:1（五）甲狀腺危象的治療（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)，突出表面，無壓痛。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者快（可用于甲亢危象的控制），且不易通過胎盤和乳汁可發(fā)生于任何年齡，多見于20-50歲女性抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)掌握甲狀腺激素過多時的病理生理改變，甲亢的病因分類和發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則②甲狀腺顯著腫大，有壓迫癥狀者；抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月TgAb測定的臨床應(yīng)用首選藥物治療(PTU)，用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出②溫結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織相似，見于甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌。③肝功能損害：機制不清，多由PTU引起。包括一般治療和針對甲亢的治療甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制非甲狀腺功能亢進類型：破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。③肝功能損害：機制不清，多由PTU引起。②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義：抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測意義不大?？刂萍谞钕俣景Y，足量抗甲狀腺藥物控制癥狀后，予131I治療甲狀腺毒癥的常見原因甲狀腺功能亢進癥病因Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢(垂體TSH腺瘤)

橋本甲亢新生兒甲狀腺功能亢進癥

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的80%

非甲狀腺功能亢進癥類型1.亞急性甲狀腺炎2.無癥狀型甲狀腺炎3.橋本甲狀腺炎4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）Graves甲亢主要表現(xiàn)

一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫疾病。

1.甲狀腺毒癥

2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

（一）遺傳傾向是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，有顯著的遺傳傾向

單卵雙生子的共顯率30%～76%病因和發(fā)病機制（二）自身免疫（三）環(huán)境因素

精神刺激、應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)病理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤2.GO:淋巴細胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：交感N興奮性增高和新陳代謝加速，如疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、易饑多食、體重下降等2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：脾氣暴躁、失眠3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病6.造血系統(tǒng)：主要為粒細胞和白細胞減少或缺乏7.生殖系統(tǒng)：（二）甲狀腺腫：彌漫性、對稱性，質(zhì)地不等、無壓痛；血管雜音甲狀腺腫大分級：I°：看不見，摸得著II°：看得見，摸得著，但不超過胸鎖乳突肌外緣III°：看得見，摸得著，超過胸鎖乳突肌外緣臨床表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫（三）眼征（25%～50%）包括：

1.非浸潤性（單純性、良性突眼）：與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。非浸潤性突眼：突眼<18mmStellweg征：瞬目減少

Dalrymple征：眼裂增寬、上瞼攣縮

vonGraefe征：下視時眼瞼滯后

Joffroy征：上看時額紋消失

Mobius征：近視輻輳不良Mobius征Dalrymple征vonGraefe征Joffroy征Joffroy征⑤手術(shù)前或131I治療前準備藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成（1）妊娠一過性甲狀腺毒癥，HCG明顯升高刺激甲狀腺TSH受體所致（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）②甲狀腺顯著腫大，有壓迫癥狀者；可發(fā)生于任何年齡，多見于20-50歲女性Graves病脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)（四）131I攝取率：主要用于鑒別診斷妊娠的4～9月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可停藥（2）應(yīng)激因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進：測定吸碘率發(fā)生在Graves眼病，與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)，見下述。產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）③及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。（2）心臟擴大：心房和心室均可擴大首選藥物治療(PTU)，用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T3、T4正常，TSH降低突眼度多超過18毫米*和甲亢的發(fā)生不一定同步。

2.浸潤性(惡性突眼):

發(fā)生在Graves眼病，與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)，見下述。

浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降

—眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫

—眼球活動受限，嚴重者眼球固定

—眼瞼閉合不全浸潤性突眼眼裂增大不能閉合雙目失明異物難受角膜潰瘍特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，病死率＞20%。

[機制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)激因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等

[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）心衰、休克

2.甲狀腺功能亢進性心臟病

由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,

（1）心律失常：房性心率失常最常見，15%發(fā)生房顫。（2）心臟擴大：心房和心室均可擴大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰3.淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠①診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如Graves病等II°：看得見，摸得著，但不超過胸鎖乳突肌外緣⑤對抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等；由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生。一、一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義：抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測意義不大。甲狀腺毒癥：是指多種原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。劑量與療程（以PTU為例，MMI的劑量為PTU的1/10）I°：看不見，摸得著5*109/L時應(yīng)停藥。②甲狀腺顯著腫大，有壓迫癥狀者；彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）5*109/L時應(yīng)停藥。眼球CT或MRI：Graves眼病患者球后組織，尤治療前2月每周復(fù)查血常規(guī)。毛孔粗，內(nèi)陷明顯，汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿，壓之無凹陷。*和甲亢的發(fā)生不一定同步。調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法可以合用甲狀腺素4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T3、T4正常，TSH降低6.妊娠期甲亢

（1）妊娠一過性甲狀腺毒癥，HCG明顯升高刺激甲狀腺TSH受體所致（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)，突出表面，無壓痛。毛孔粗，內(nèi)陷明顯，汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿，壓之無凹陷。

*和甲亢的發(fā)生不一定同步。*表現(xiàn)為眼內(nèi)異物感、脹痛、流淚、復(fù)視、視力下降等。*體征：眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動受限，眼瞼閉合不全，嚴重者可見角膜潰瘍。*眼眶CT或MRI：眼外肌腫脹增粗（特征性表現(xiàn)），同時排除球后占位性病變。*需要免疫抑制治療。

8.Graves眼?。℅O,TAO)0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）分級眼部癥狀和體征劑量與療程（以PTU為例，MMI的劑量為PTU的1/10）（1）妊娠一過性甲狀腺毒癥，HCG明顯升高刺激甲狀腺TSH受體所致抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月①診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如Graves病等確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進：測定吸碘率⑤手術(shù)前或131I治療前準備（三）TSH測定：反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標，并可診斷亞臨床甲亢0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)首劑30～60滴，后5～10滴，q6～8h甲狀腺危象的診斷和治療？停藥指標：以下指標預(yù)示甲亢可能治愈眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹（一）抗甲狀腺藥物治療4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement3h：5%-25%快（可用于甲亢危象的控制），且不易通過胎盤和乳汁甲狀腺毒癥：是指多種原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。（2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T3、T4正常，TSH降低浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）實驗室和其他檢查（一）甲狀腺素：TT4（占99.96%）、FT4（二）三碘甲腺原氨酸：TT3（占99.6%）、FT3

20%由甲狀腺產(chǎn)生，80%由T4轉(zhuǎn)化而來（三）TSH測定：反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標，并可診斷亞臨床甲亢（四）131I攝取率：主要用于鑒別診斷做法：試驗當日空腹以及口服131I－Na（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準源比較，求出相對百分比（吸碘率）3h：5%-25%24h：20-45%，高峰在24小時意義：①甲亢：攝131Ｉ增高，高峰前移，部分患者高峰可前移至3小時。②甲狀腺炎：攝131Ｉ減低，與T3、T4呈分離曲線。

2.131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢二、自身抗體1.甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：對甲狀腺細胞具有細胞毒性作用2.甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：一般認為對甲狀腺無損傷作用3.TSH受體抗體（TRAb）：包括兩個類別：①甲狀腺刺激抗體（TSAb）：刺激TSH受體，引起甲亢。②甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）：占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合，引起甲減。①診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如Graves病等②自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素③在干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素④在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素⑤妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素⑥流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素1.TPOAb測定的臨床應(yīng)用自身免疫甲狀腺疾病的診斷：意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性2.TgAb測定的臨床應(yīng)用①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義：抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測意義不大。③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢的可能性。3.TRAb測定的臨床應(yīng)用治療前2月每周復(fù)查血常規(guī)。1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別:病史,體檢和I131攝（1）放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個別可誘發(fā)甲亢危象非甲狀腺功能亢進類型：破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制包括一般治療和針對甲亢的治療（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者眼球CT或MRI：Graves眼病患者球后組織，尤6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）①診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如Graves病等甲狀腺危象（二）甲狀腺腫：彌漫性、對稱性，質(zhì)地不等、無壓痛；0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement掌握甲狀腺激素過多時的病理生理改變，甲亢的病因分類和發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則②甲狀腺顯著腫大，有壓迫癥狀者；（四）131I攝取率：主要用于鑒別診斷三、影像學1.核素掃描（SPECT）：鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的功能①熱結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)放射性濃集，提示自主高功能腺瘤。②溫結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織相似，見于甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌。③冷結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)攝取核素的能力低于周圍正常甲狀腺組織，腺瘤多見，還可見于甲狀腺出血、鈣化、囊腫和甲狀腺癌。2.甲狀腺超聲檢查：①甲狀腺的體積、回聲、血流情況等②結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、分布及結(jié)節(jié)的性質(zhì)等二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺

甲狀腺超聲（1）甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

3.眼球CT或MRI：Graves眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況，并可排除球后占位。Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹診斷診斷程序：1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)甲狀腺激素水平增高的依據(jù)：TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）2.確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進：測定吸碘率3.確定引起甲亢的原因：GD、高功能腺瘤等。(一)甲亢的診斷：①高代謝癥狀和體征②甲狀腺腫大③血清TT4、FT4升高，TSH減低。

（二）GD的診斷：①甲亢診斷成立②甲狀腺彌漫性腫大③眼球突出或浸潤性突眼④脛前黏液性水腫⑤TRAb、TSAb、TPOAb等陽性鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）

2.病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)甲亢病因的鑒別

GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

治療包括一般治療和針對甲亢的治療一、一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物二、針對甲亢的治療:藥物、放射性碘、手術(shù)治療

包括硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成主要藥物:甲硫咪唑(MM)和丙基硫氧嘧啶(PTU)

療程：1～2年兩藥比較：甲巰咪唑：半衰期長，可一日單次給藥，用藥方便丙基硫氧嘧啶：半衰期短，必須6-8h給藥一次，但起效快（可用于甲亢危象的控制），且不易通過胎盤和乳汁（妊娠和哺乳期可用）（一）抗甲狀腺藥物治療1.適應(yīng)證：①病情輕、中度患者②甲狀腺輕、中度腫大③年齡＜20歲④孕婦、高齡或合并嚴重疾病不宜手術(shù)者⑤手術(shù)前或131I治療前準備⑥術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜131I治療者2.劑量與療程（以PTU為例，MMI的劑量為PTU的1/10）150-300mg/日起始，分三次口服，每月復(fù)查甲功，調(diào)整劑量，逐漸減至維持量治療?？偗煶虘?yīng)在18-24個月。3.不良反應(yīng)：①粒細胞減少：外周血白細胞＜3.0*109/L或粒細胞＜1.5*109/L時應(yīng)停藥。PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生。治療前2月每周復(fù)查血常規(guī)。②皮疹：③肝功能損害：機制不清，多由PTU引起。治療前及治療后定期復(fù)查肝功。

4.停藥指標：以下指標預(yù)示甲亢可能治愈①甲狀腺腫明顯縮小②甲功恢復(fù)正常③TRAb轉(zhuǎn)為陰性放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織。1.RAI治療的機制：

（二）131I的治療

③肝功能損害：機制不清，多由PTU引起。vonGraefe征Dalrymple征5*109/L時應(yīng)停藥。②甲狀腺顯著腫大，有壓迫癥狀者；（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（四）131I攝取率：主要用于鑒別診斷4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement控制甲狀腺毒癥，足量抗甲狀腺藥物控制癥狀后，予131I治療（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)核素掃描（SPECT）：鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的功能4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement眼球CT或MRI：Graves眼病患者球后組織，尤產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）甲狀腺危象③及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。（一）抗甲狀腺藥物治療調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法可以合用甲狀腺素②甲狀腺顯著腫大，有壓迫癥狀者；一、一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物分為甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型。2.適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上的患者②對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者③不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者④ATD治療失敗或過敏⑤合并白細胞減少⑥合并心臟病

3.禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進入胎盤和乳汁)（2）重癥浸潤性突眼癥（3）甲狀腺危象

4.并發(fā)癥

（1）放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，個別可誘發(fā)甲亢危象（2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致（3）甲減：暫時和永久性

（三）手術(shù)治療

①中、重度甲亢長期藥物治療無效者；②甲狀腺顯著腫大，有壓迫癥狀者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者；④妊娠第4-6個月時藥物治療失敗者；⑤對抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等；⑥胸骨后甲狀腺腫。適應(yīng)癥①嚴重突眼患者；②妊娠第3個月之前和第6個月之后；③及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。禁忌癥1.碘作用機制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證甲狀腺危象手術(shù)前準備

甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制

（四）其他治療

2.β受體阻滯劑

減慢心率抑制T4向T3轉(zhuǎn)化哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

(1)針對誘因治療(2)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid(3)抑制TH釋放:服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，后5～10滴，q6～8h

或碘化鈉靜脈點滴,3-7天碘過敏者用碳酸鋰（4）普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3(5)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激（五）甲狀腺危象的治療(6)對癥、支持治療：*降溫,避免用水楊酸類*監(jiān)護心、腎功能、微循環(huán)功能*防治感染及各種并發(fā)癥*迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱量和多種維生素

(7)必要時透析

(六)浸潤性突眼的治療

1.一般治療與護理

2.抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月

3.球后放射治療，持續(xù)2周

4.眶減壓術(shù)

5.修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼）6.調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法可以合用甲狀腺素

(七)妊娠期甲亢的治療1.首選藥物治療(PTU)，用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的2.妊娠的4～9月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可停藥3.妊娠期間不用碘,絕對禁止用放射性碘4.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在4～6月[很少采用手術(shù)]5.授乳者服PTU在150