綜合醫(yī)院中抑郁焦慮障礙的診斷與藥物治療實用版課件

綜合醫(yī)院中抑郁焦慮障礙的診斷與藥物治療（優(yōu)選）綜合醫(yī)院中抑郁焦慮障礙的診斷與藥物治療病例1女性，52歲，近20余年來長期腰背疼痛、頭痛和失眠，反復就醫(yī)診治。糖尿病史5年，室性早博3年，藥物控制基本良好。近8個月來上述體訴癥狀加重，伴食欲下降、體重減輕，時常徹夜不眠和疼痛難忍。消極自殺觀念1月，跳樓自殺未遂。感到困惑的問題非精神科醫(yī)師在臨床實踐中有無認識抑郁和焦慮的必要（診斷與治療）危言聳聽？心理疾病，與己無關嗎？與軀體疾病無關嗎？診斷與治療的臨床技巧如何快速得到診斷需要的信息（問診，癥狀特點）診斷什么（與軀體疾病的關系）治療的必要性與風險（安全性）認識抑郁和焦慮的必要性人性化醫(yī)療病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思維、情感、需求抑郁和焦慮障礙是內科門診的常見疾患（軀體癥狀掩蓋情緒癥狀）軀體疾患與抑郁和焦慮綜合證（狀態(tài)）并存（共?。┐蠖鄶?shù)不復雜的抑郁和焦慮障礙可由非精神科醫(yī)師處理軀體社會個人角色臥床天數(shù)當前健康狀況高血壓糖尿病心臟病關節(jié)炎肺病無Wellsetal.JAMA1989;262;914-919.抑郁影響更大抑郁影響較小沒有差別抑郁與慢性內科疾病對日

常生活影響的對比抑郁癥狀與軀體疾病共病的關系綜合醫(yī)院的兩種情況有軀體疾病也有抑郁或焦慮，抑郁或焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果（特別是軀體疾病老年患者），抑郁或焦慮加重軀體疾病的痛苦是抑郁或焦慮，但以軀體癥狀或大量的植物神經(jīng)癥狀來表現(xiàn)（植物神經(jīng)紊亂，假性癡呆等）軀體疾病以抑郁/焦慮等癥狀表現(xiàn)出來綜合醫(yī)療機構中抑郁障礙的診斷僅15.2%被診斷情緒障礙大多數(shù)被診斷為神經(jīng)衰弱（神經(jīng)科）消化系統(tǒng)疾?。ㄒ钟簦┖粑到y(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾?。ń箲]）內分泌系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病Gastroenterology.近8個月來上述體訴癥狀加重，伴食欲下降、體重減輕，時常徹夜不眠和疼痛難忍。住院期間主任查房時疼痛主訴強烈，曾有1次院長來查房當面用便盆大便不起，表情痛苦不堪；（Physician-patientrelationship）但其他同室病人告之，該病人其他時間如常，和女友同出同進。如何快速得到診斷需要的信息（問診，癥狀特點）鹽酸帕羅西汀(賽樂特)片治療433例胃腸疾病的臨床報導。SSRIs每日一次服用簡便，對共病的療效及長期使用的安全性加強了在焦慮方面的應用1993;54(suppl1):33-38.癥狀學分析誘因、表現(xiàn)、后果(ABC)2003;124:303.Lecrubieretal.簡易（mini）診斷性檢查重新認識和控制負性反應和反移情掌握問診和幾個主要癥狀軀體疾患與抑郁和焦慮綜合證（狀態(tài)）并存（共?。㎎ClinPsychiatry.SSRIs與TCAs比較基本特點1）軀體化必然有軀體不適或癥狀的感知，并以此作為求醫(yī)原因2）軀體癥狀的感受、表達受心理社會文化因素的影響3）軀體癥狀不能以軀體疾病來解釋軀體化可分為三種形式

醫(yī)學不能解釋的癥狀（medicallyunexplainedsymptoms）：通過必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。疑病性的軀體化（hypochondriacal

somatization）：身體不適并過分擔憂可能患了嚴重軀體疾病或病患。精神障礙的軀體表現(xiàn)（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形勢障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。臨床常見慢性內科病人的主訴基層醫(yī)療保健中，主訴癥狀對精神障礙診斷的影響B(tài)ridgesKW,GoldbergDP.JPsychosomRes.1985;29:563-569.N=500PatientswithPsychiatricDisorders(%)CorrectDiagnosis(%)CorrectDiagnosisPresentingComplaint綜合醫(yī)院醫(yī)師診斷抑郁的簡易技巧簡易（mini）診斷性檢查注意軀體主訴多而器質性病因不明顯的病人掌握問診和幾個主要癥狀認識癥狀的特點（情緒與軀體）知道軀體癥狀可作為抑郁患者的主訴告訴病人的“問題”是對身體的過分擔憂嚴重“自殺”病人轉診精神科溝通的技巧——問診知道中國人不善于表述情感癥狀的特點開放式關心由淺入深（自殺問題）由易而難（軀體－失眠－焦慮－抑郁）避免言語刺激（偏見與歧視）“情緒障礙”，避免戴“精神病”帽子問什么抑郁障礙的臨床表現(xiàn)

（關鍵癥狀第1，2條）心境和情感(抑郁，不高興，缺乏愉快感，對生活感到悲觀）興趣減少思維認知（自責，自罪，自殺，思維困難，猶豫不決）Creedetal.病前性格不和群、敏感、多疑、孤傲消極自殺觀念1月，跳樓自殺未遂。臨床上，抑郁和焦慮有許多相同和不同癥狀，合并消化系統(tǒng)癥狀明顯CorrectDiagnosis問持續(xù)時間至少2周以上許多隨機雙盲對照研究和Meta分析證實此點。精神障礙的軀體表現(xiàn)（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形勢障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。簡易（mini）診斷性檢查焦慮癥共病抑郁癥狀（A+d）腸易激綜合征與帕羅西汀病人不只是“病”，更重要的是“人”。健康相關生活質量的軀體方面得到改善；帕羅西汀20mg/d或8個療程的心理治療；M1inserted過多的體訴不適（Dramaticaccountsofillness）SSRIs極大改善了病人的耐受性住院期間主任查房時疼痛主訴強烈，曾有1次院長來查房當面用便盆大便不起，表情痛苦不堪；隨訪2月后原單位辭職經(jīng)商，以后3年未再來醫(yī)院因此類問題就診H1inserted抑郁障礙

的臨床表現(xiàn)軀體癥狀（4條）性欲減退體重減輕或增加厭食或多食疲勞睡眠障礙（早醒，入睡困難）便秘，口干疼痛、頭痛問持續(xù)時間至少2周以上問痛苦程度感到痛苦，影響工作、學習、生活有自殺，轉診焦慮概念

焦慮

指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗。過度擔心核心癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗焦慮的心理癥狀緊張和害怕內心緊張和不安煩躁注意力集中困難警覺反應增強對軀體感覺敏感性增高失眠焦慮的軀體癥狀肌肉緊張，導致局部肌肉疼痛，震顫和抖動出汗心慌胸悶不適呼吸急促口干吞咽困難腹瀉手足無搓性欲減退頭暈喃喃自語疲乏診斷為“什么病”與軀體疾病的關系（重要）情緒障礙下什么診斷好？？抑郁狀態(tài)（綜合征）焦慮狀態(tài)（綜合征）抑郁與焦慮:癥狀之間的關系AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry.1993;54(suppl1):33-38.抑郁癥共病焦慮癥（A+D）焦慮癥共病抑郁癥狀（A+d）抑郁癥共病焦慮癥狀（a+D）抑郁癥狀共病焦慮癥狀（a+d）慢性疼痛的臨床特征“ThediseaseoftheDs”能力喪失（Disability）功能退縮（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）藥物不恰當使用（Drugmisuse）逛醫(yī)生商場（Doctorshopping）依賴（Dependency/emotional）道德感減退（Demoralization）抑郁癥（Depression）過多的體訴不適（Dramaticaccountsofillness）病例2男性，32歲，發(fā)作性腹痛伴腹瀉、便秘3年余，近3周來癥狀加重急診入院。各項體檢和實驗室檢查（GI、結腸鏡、胃腸血管照影、腹部CT）等皆正常。病前誘因單位工作崗位分配不滿意病前性格不和群、敏感、多疑、孤傲住院期間主任查房時疼痛主訴強烈，曾有1次院長來查房當面用便盆大便不起，表情痛苦不堪；但其他同室病人告之，該病人其他時間如常，和女友同出同進。診斷IBS；但病人揚言欲上告是誤診。隨訪2月后原單位辭職經(jīng)商，以后3年未再來醫(yī)院因此類問題就診惡心、嘔吐往往伴有情緒不佳，乏力，睡眠障礙，煩躁不安等表現(xiàn)患者反復以上主訴癥狀與體征不符各項檢查未見異常常規(guī)治療效果不佳食欲下降厭食便秘腹脹腹痛臨床上，抑郁和焦慮有許多相同和不同癥狀，合并消化系統(tǒng)癥狀明顯賽樂特目前唯一擁有最多抗抑郁焦慮適應癥的SSRI2-8賽樂特有效治療抑郁、焦慮癥狀9睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退焦慮抑郁過度擔憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(如眩暈、震顫)大汗口干靜坐不能呼吸急促抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念抑郁對伴有軀體癥狀病人的精神檢查要點異常疾病行為的特征/體征病人描述其癥狀的性質與癥狀發(fā)生有關的想法、行為和情緒情緒反應的“度”（廣度/范圍、強度/嚴重程度）病人對其軀體癥狀的解釋，以及對檢查結果陰性的含義對內科醫(yī)師的不正常敵意表現(xiàn)癥狀=疾病處理原則重視解釋安排定期隨訪治療情緒抑郁和焦慮障礙減少多藥合用必要時給予特殊治療改變社會環(huán)境重新認識和控制負性反應和反移情2）軀體癥狀的感受、表達受心理社會文化因素的影響PsychiatricDisorders(%)重新認識和控制負性反應和反移情Alpha受體阻斷作用Tolerability（耐受）現(xiàn)代消化及介入治療雜志功能性胃腸病專輯1999;4:53-5.焦慮癥共病抑郁癥狀（A+d）Wellsetal.抑郁癥狀共病焦慮癥狀（a+d）Zohar,Judge.Simplicity（方便）帕羅西汀20mg/d或8個療程的心理治療；Alpha受體阻斷作用繼續(xù)治療4-9月

考慮維持治療但其他同室病人告之，該病人其他時間如常，和女友同出同進。簡易（mini）診斷性檢查注意軀體主訴多而器質性病因不明顯的病人極少調節(jié)劑量，使用方便，起始劑量、治療劑量、維持劑量不需調整DunbarGC,ClaghornJL,KievA,RickelsK,SmithWT.抑郁與慢性內科疾病對日

常生活影響的對比1）軀體化必然有軀體不適或癥狀的感知，并以此作為求醫(yī)原因治療治療抑郁治療焦慮（廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作）治療抑郁與焦慮并存的情況抗抑郁藥治療上述情況醫(yī)學心理咨詢的溝通技巧癥狀學分析誘因、表現(xiàn)、后果(ABC)靶問題（主要、次要）明確治療目標（先解決？后解決？）選擇治療方法（？藥物、？非藥物）安排家庭作業(yè)治療性醫(yī)患關系傾聽理解肯定循序漸進神入（empathy）共同參與

治療性醫(yī)患關系（Physician-patientrelationship）父母成人兒童父母成人兒童醫(yī)生患者目的健康+樂觀目標1目標2目標3減輕抑郁/焦慮癥狀改善胃腸功能和社會適應降低復發(fā)危險性策略策略策略精神藥物治療消化科常規(guī)+心理治療長期隨訪技術技術技術抗抑郁藥必要的檢查+多維/多彩地堅持服藥SSRIs，NaSSA，SNRI看待生活觀點的現(xiàn)實化健康教育和定期隨訪精神藥物的選用原則STEPS原則

Safety（安全）

Tolerability（耐受）

Efficacy（有效）

Payment（經(jīng)濟）

Simplicity（方便）抑郁/焦慮治療（藥物是首選方法）安全第一，用藥簡便治療減輕/消除癥狀、體征使復發(fā)的危險減少到最低程度恢復角色功能打消患者和家屬對藥物的疑慮擔心藥物成癮擔心藥物對大腦有不良影響，損害智力告訴病人和家屬需要2周才會顯效，不要著急或誤認為無效而停用因為抑郁癥有反復發(fā)作的可能性，需要維持治療有復發(fā)的前驅癥狀（連續(xù)幾天睡眠差，明顯煩躁不安等），立即就診、服藥6周評估：明顯好轉繼續(xù)治療6周完全緩解？繼續(xù)治療4-9月

考慮維持治療增加劑量

或換藥

或專家咨詢沒有是常用抗抑郁藥SSRIs氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭SNRIs怡諾思NaSSA米氮平常用抗抑郁藥TCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麥普替林SRINRIM1H1TCA但其他同室病人告之，該病人其他時間如常，和女友同出同進。腸易激綜合征與帕羅西汀問持續(xù)時間至少2周以上抗抑郁藥必要的檢查+多維/多彩地堅持服藥Gastroenterology.Simplicity（方便）BridgesKW,GoldbergDP.目標1目標2目標3臨床常見慢性內科病人的主訴心血管系統(tǒng)疾?。ń箲]）一項為期4周，有31例半年以上內科治療無好轉，經(jīng)“晤談法”確認存在性格缺陷，其情緒障礙以抑郁癥狀為主(抑郁狀態(tài)問卷評分>40分)的患者的研究中，在繼續(xù)內科治療的情況下加用賽樂特，每日晨時口服10毫克-20毫克，有效改善患者情緒及軀體癥狀，且耐受性好，副作用小。抑郁與焦慮:癥狀之間的關系2002;43:451.問持續(xù)時間至少2周以上治療情緒抑郁和焦慮障礙SSRIs極大改善了病人的耐受性2003;124:303.逛醫(yī)生商場（Doctorshopping）H1insertedM1insertedLAXATIVE便秘口干視物模糊頭暈體重增加頭暈TCA’s常見副反應單一藥物治療SSRI’S(帕羅西汀)BupropionSNRI

NaSSA奈法唑酮X單一藥物治療-有4類，8個藥物二種不同機理藥物增效藥物--鋰鹽，T3/T4，丁羅環(huán)酮

單一藥物治療其他增效藥物苯二氮卓類其他治療藥物抗抑郁藥聯(lián)用其他抗抑郁藥黛力新嗎氯貝胺阿莫塞平曲唑酮達體朗路優(yōu)泰

黛力新——對輕度或早期焦慮和抑郁癥狀有效小劑量三氟噻噸和四甲蒽丙胺的復方制劑。三氟噻噸劑量相當于其抗精神病日劑量的1/151/40（每片0.5mg，每日2－3片）；四甲蒽丙胺相當于其抗抑郁劑量的1/151/30（每片10mg）。開發(fā)于60年代末。不良反應三氟噻噸+四甲蒽丙胺抗膽堿作用H1受體阻斷作用導致鎮(zhèn)靜、困倦、注意力下降，認知功能受損、體重增加Alpha受體阻斷作用（導致心血管功能障礙、頭暈等）。EPS:靜坐不能、帕金森綜合征、TD新一代抗抑郁劑的優(yōu)點

（SSRIs）一線用藥具有同等的療效選擇性高，不良反應少，藥物相互作用少毒性小，適用的病人范圍擴大治療依從性好過量危險性小，減少了使用藥物自殺的成功率極少調節(jié)劑量，使用方便，起始劑量、治療劑量、維持劑量不需調整SRINRIm-AChNOSCYP2D6帕羅西汀疾病創(chuàng)傷后應激障礙廣泛性焦慮社交焦慮強迫癥驚恐障礙抑郁障礙賽樂特?氟伏沙明氟西汀舍曲林西酞普蘭SSRIs治療適應證1.DunbarGC,ClaghornJL,KievA,RickelsK,SmithWT.Acomparisonofparoxetineandplaceboindepressedoutpatients.ActaPsychiatricaScandinavica1993;87:302-3052.Zohar,Judge.BrJPsychiatry1996;169:468–743.Lecrubieretal.ActaPsychiatrScand1997;95:145–524.Steinetal.JAMA1998;280:708–135.Bellewetal.APA,20006.Dataonfile.GlaxoSmithKline7.DunbarGC,FuellD.Theanti-anxietyandanti-agitationeffectsofparoxetineindepressedpatients.InternationalClinicalPsychopharmacology1992;6(Suppl4):81-90腸易激綜合征與帕羅西汀帕羅西汀2040mg/d；12周；N=20在有或無焦慮障礙史的IBS患者中，其腹痛、便秘、腹瀉、排空不全及腹脹癥狀均得到改善帕羅西汀20mg/d或8個療程的心理治療；1年；N=191健康相關生活質量的軀體方面得到改善；其醫(yī)療費用較普通治療為少Creedetal.Gastroenterology.2003;124:303.Masandetal.Psychosomatics.2002;43:451.先前存在焦慮的IBS患者對

帕羅西汀反應良好Masandetal.Psychosomatics.2002;43:451.先前存在焦慮障礙N=10先前無焦慮障礙N=10賽樂特有效改善消化疾病患者的情緒及各種軀體癥狀一項為期4周，有31例半年以上內科治療無好轉，經(jīng)“晤談法”確認存在性格缺陷，其情緒障礙以抑郁癥狀為主(抑郁狀態(tài)問卷評分>40分)的患者的研究中，在繼續(xù)內科治療的情況下加用賽樂特，每日晨時口服10毫克-20毫克，有效改善患者情緒及軀體癥狀，且耐受性好，副作用小。消化性潰瘍(n=21)1.姚宏昌、馬桂風等?，F(xiàn)代消化及介入診療雜志功能性胃腸病專輯1999;4:51.10080604020090.5%有效率(%)85.7%66.6%賽樂特治療療效分析慢性胃炎(n=3)腸易激綜合征(n=7)賽樂特有效改善“難治性”和“頑固性”胃腸疾病癥狀