肝病實(shí)驗(yàn)室檢查及止凝血功能檢查授課課件

肝病實(shí)驗(yàn)室檢查及止凝血功能檢查（優(yōu)選）肝病實(shí)驗(yàn)室檢查及止凝血功能檢查（HbeAb）e抗體TT18secFg3g/lHb90g/L，PLT100，臨床上什么樣的患者需要做肝病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查？白蛋白/球蛋白（A/G）為1.急性病毒性肝炎:GGT--↑↑，二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病出血與血栓性疾病的檢查姓名：林森科別：內(nèi)科門診病案號(hào)：00502957姓名：林森科別：內(nèi)科門診病案號(hào)：00502957篩選試驗(yàn)選用PLT和BT作為篩選試驗(yàn)疑為肝癌，測(cè)AFP；五、肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用1μmol／L它的血清濃度明顯受營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響。肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟的功能最重要的的代謝和解毒器官，化工廠心肝寶貝代謝功能：三大物質(zhì)，激素，維生素代謝膽汁生成和排泄解毒作用免疫作用：枯否氏細(xì)胞凝血功能

病例患者，男，65歲，“納差、腹脹伴乏力2年”入院。體查：慢性病容，胸前內(nèi)數(shù)枚蜘蛛痣，見(jiàn)肝掌，鞏膜輕度黃染，脾肋下3cm，肝肋下2cm，質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音（+++），下肢及顏面部浮腫。肝功檢查：ALT65IU/L、AST185IU/L、ALB25g/L、TP55g/L、TBIL35.5μmol/L

、DBIL9.8μmol/L。兩對(duì)半：HBsAg（+）、HBsAb（-）

HBeAg(+)、HBeAb（-）

HBcAb(+)AFP650μg/L問(wèn)題1.臨床上什么樣的患者需要做肝病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查？肝病患者臨床表現(xiàn)：納差、腹脹、乏力；黃疸、肝掌、蜘蛛痣；肝、脾腫大、腹水（肝硬化門脈高壓）2.疑為肝病患者需要做哪些檢查？肝功能、肝炎病毒的免疫學(xué)檢測(cè)；有腹水，要鑒別腹水的性質(zhì)（漏出液）疑為肝癌，測(cè)AFP；廣東省千佛山醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單姓名：XX性別：男年齡：33標(biāo)本：血診斷：脂肪肝檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼結(jié)果參考值單位注總蛋白TP75.960～80g/L白蛋白ALB47.934～50g/L球蛋白GLB2825～40g/L白球比A/G1.71.1～2.0總膽紅素TBIL9.06.8～34.2μmol/L直接膽紅素DBIL1.71.7～8.6μmol/L間接膽紅素IBIL7.64.8～25μmol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT1340～40U/L↑谷草轉(zhuǎn)氨酶AST700～40U/L↑谷草/谷丙AST/ALT0.52γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶γ-GT或GGT12311～50U/L↑堿性磷酸酶ALP或AKP8440～150U/L

一、蛋白質(zhì)檢查；二、血清酶學(xué)檢查；三、血清膽紅素檢查；四、病毒性肝炎常用標(biāo)志物檢查。肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查最常用肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，10-40u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），10-40u/lAST/ALT的比值，堿性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）總膽紅素：1.7-17.1μmol/L直接膽紅素

＆間接膽紅素白蛋白，前白蛋白，視黃醇蛋白白蛋白/球蛋白（A/G）為1.5-2.5：1凝血指標(biāo)膽堿酯酶CHE酶學(xué)最常用肝功能指標(biāo)升高程度與肝細(xì)胞損傷一致看低合成不足營(yíng)養(yǎng)不良肝功下降

肝臟是人體含酶最豐富的器官.有些酶具有一定組織特異性，根據(jù)酶活性測(cè)定可用于診斷肝膽疾病。肝細(xì)胞損傷:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。一、血清酶檢查

反應(yīng)膽道阻塞的酶：堿性磷酸酶(ALP)、γ—谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)。

反應(yīng)肝纖維組織增生的酶：?jiǎn)伟费趸?MAO)，Ⅲ

型前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、脯氨酰羥化酶(PH)等。因此，血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢查中最活躍的一個(gè)領(lǐng)域。

[參考值范圍]ALT10～40U/LAST10～40U/LALT／AST≤1ALT&

AST臨床意義Clinicalsignificance疾病ALT與ASTALT/AST急性病毒性肝炎Acuteviralhepatitis↑↑＞1慢性病毒性肝炎ChronicviralhepatitisN或↑＜

1酒精性肝病、脂肪肝Alcoholicliverdiseases,FattyliverN或↑＜1肝硬化LivercirrhosisN、↓或↑＜1N：正常；↑：輕度升高；↑↑：明顯升高；↓：降低

急性重癥肝炎在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。③先天性低γ球蛋白血癥。①肝細(xì)胞損害：TT18secFg3g/l查體：皮膚、鞏膜黃染；年齡：26歲送檢醫(yī)師：趙民標(biāo)本種類：血清白蛋白/球蛋白（A/G）為1.急性病毒性肝炎:GGT--↑↑，急性肝炎可查ALT、AST、STB、CB；纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用（HBeAg）e抗原、35，故診斷為先天性FVII缺乏。（-）NNN延長(zhǎng)N外源性凝障2．懷疑為無(wú)黃疸性肝炎時(shí)血清學(xué)檢查檢測(cè)抗HAV抗體，慢性肝病可觀察ALT、AST、STB、CB、血清總蛋白、A／G比值，必要時(shí)查MAO、PH、PⅢP。堿性磷酸酶

堿性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)

血清中大部分ALP來(lái)源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時(shí)由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。[參考值范圍]成人40～110U／L

兒童<250U／LALP臨床意義Clinicalsignificance

肝膽系統(tǒng)疾病：

-肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病:ALP--↑↑intraorextrahepaticbileductsobstructivedisease-肝炎、肝硬化等:ALP--↑hepatitis、hepatocirrhosis肝功能：ALT

188

IU/L，TBil

56μmol/L，DBil

21μmol/L，總蛋白

47g/L，白蛋白

21g/L。TT18secFg3g/l（-）NNN延長(zhǎng)N外源性凝障（+）延長(zhǎng)N延長(zhǎng)NNVWD或PLT功異CT：凝血時(shí)間測(cè)定，是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。審核時(shí)間：14：10打印者：趙敏審核者：康輝備注信息：H偏高L偏低兒童<250U／L3．總蛋白及球蛋白增高③蛋白丟失過(guò)多：如腎病綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?、急性大失血等。疑為肝病患者需要做哪些檢查？篩選試驗(yàn)（-）NN延長(zhǎng)NN內(nèi)源性凝障GGT臨床意義Clinicalsignificance急性病毒性肝炎:GGT--↑↑，慢性肝炎、肝硬化的非活動(dòng)期:GGT—N；若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。膽道阻塞性疾?。篏GT--↑↑↑。急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT--↑↑或↑↑↑，ALT和AST--N或↑。二、蛋白測(cè)定

90％以上的血清總蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部清蛋白(albumin，Alb)由肝臟合成，因此血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，半衰期19~21天。

1μmol/L直接膽紅素＆間接膽紅素年齡：26歲送檢醫(yī)師：趙民標(biāo)本種類：血清※乙肝五項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單——臨床意義HBsAg+HBV感染攜帶的標(biāo)志總膽紅素3.總膽紅素3.血清學(xué)檢查檢測(cè)抗HAV抗體，對(duì)慢性患者加查AST、ALP、γ-GT、蛋白質(zhì)檢測(cè)。項(xiàng)目1、通常檢查乙肝“兩對(duì)半”：AST/ALT的比值，血清學(xué)檢查檢測(cè)抗HAV抗體，[參考值范圍]正常成人血清總蛋白60-80g／L

清蛋白40--55g／L

球蛋白20-30g／LA／G為1.5-2.5:1[臨床意義]

STP、Ａ、及Ａ/G用于檢測(cè)慢性肝損害，反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。

①肝細(xì)胞損害：

常見(jiàn)肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等?？偟鞍?lt;60g/L或清蛋白<25g／L稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴(yán)重浮腫及胸水，腹水。總蛋白及清蛋白降低

②營(yíng)養(yǎng)不良：攝入不足或消化吸收不良。③蛋白丟失過(guò)多：如腎病綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?、急性大失血等。④消耗增加：重癥結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等。

總蛋白>80g／L或球蛋白>35g／L，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥?？偟鞍自龈咧饕乔虻鞍自龈撸渲杏忠驭们虻鞍自龈邽橹?。常見(jiàn)原因①慢性肝臟疾?。郝愿窝住⒕凭愿尾〉?。②M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。③自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、④慢性炎癥與慢性感染：如瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲病等。3．總蛋白及球蛋白增高

4．球蛋白降低主要是合成減少①生理性減少：小于3歲的嬰幼兒；②免疫功能抑制：長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；③先天性低γ球蛋白血癥。

5．A／G倒置見(jiàn)于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。（三）血清前清蛋白測(cè)定

前清蛋白(prealbumin)在肝細(xì)胞合成，在電泳圖譜上位于清蛋白前方，是一條染色很淺的區(qū)帶。前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，因此它比清蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害。它的血清濃度明顯受營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響。三、血清膽紅素測(cè)定

[參考值范圍]總膽紅素3.4～17.1μmol／L結(jié)合膽紅素0～6.8μmol／L

非結(jié)合膽紅素1.7～10.2μmol／L[臨床意義]

判斷有無(wú)黃疸、黃疸程度及演變過(guò)程

STB>17.1但<34.2μmol／L為隱性黃疸。34.2—171μmol／L為輕度黃疸。

171—342μmol／L為中度黃疸。

>342μmol／L為高度黃疸。

目前發(fā)現(xiàn)：體內(nèi)止血、凝血和纖溶機(jī)制相互平衡才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下方面：③先天性低γ球蛋白血癥。前清蛋白(prealbumin)在肝細(xì)胞合成，在電泳圖譜上位于清蛋白前方，是一條染色很淺的區(qū)帶。2、抗HAV-IgG：在急性期后期和恢復(fù)期出現(xiàn)，是既往感染的標(biāo)志。性別：男病床號(hào)：樣本號(hào)：100Hb90g/L，PLT100，堿性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)①生理性減少：小于3歲的嬰幼兒；家族中無(wú)類似癥狀患者。堿性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)②營(yíng)養(yǎng)不良：攝入不足或消化吸收不良。3．總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸，

三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。四、病毒性肝炎血清標(biāo)志物的檢測(cè)（一）血清甲型肝炎病毒（HAV）檢查

血清學(xué)檢查檢測(cè)抗HAV抗體，包括抗HAV-IgG和抗HAV-IgM抗體。

1、抗HAVV-IgM：在急性期早期出現(xiàn)，是甲型肝炎的特異性診斷指標(biāo)；

2、抗HAV-IgG：在急性期后期和恢復(fù)期出現(xiàn)，是既往感染的標(biāo)志。（二）血清乙型肝炎病毒（HBV）檢查1、通常檢查乙肝“兩對(duì)半”：（HBsAg）表面抗原（HBsAb）表面抗體（HBeAg）e抗原、（HbeAb）e抗體（HBcAb）核心抗體※乙肝五項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單——臨床意義HBsAg+HBV感染攜帶的標(biāo)志HBsAb+

對(duì)HBV有一定免疫力；疫苗接種后產(chǎn)生；接受免疫球蛋白、輸血治療被動(dòng)獲得。HBeAg+HBV復(fù)制旺盛，病毒數(shù)量多，傳染性強(qiáng)的標(biāo)志HBeAb+HBV復(fù)制減少，傳染性減弱的標(biāo)志HBcAb+HBV現(xiàn)癥感染或既往感染的標(biāo)志

（三）血清丙型、丁型、戊型等肝炎病毒的檢查

多檢測(cè)特異性抗體。五、肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用

1．健康檢查選擇ALT、AST、γ-GT及肝炎病毒標(biāo)志物；用于發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎。

2．懷疑為無(wú)黃疸性肝炎時(shí)對(duì)急性患者可查ALT、尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。對(duì)慢性患者加查AST、ALP、γ-GT、蛋白質(zhì)檢測(cè)。

3．對(duì)黃疸患者的診斷與鑒別診斷時(shí)應(yīng)查STB、CB，尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、

γ-GT。

4．懷疑為原發(fā)性肝癌時(shí)除查一般肝功能外，應(yīng)加查AFP、γ-GT，ALP。

5．懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時(shí)ALT、AST、STB、A／G為篩選檢查，此外應(yīng)查MAO、PH及PⅢP。6．療效判斷及病情隨訪急性肝炎可查ALT、AST、STB、CB；尿內(nèi)尿膽原及膽紅素。慢性肝病可觀察ALT、AST、STB、CB、血清總蛋白、A／G比值，必要時(shí)查MAO、PH、PⅢP。原發(fā)性肝癌應(yīng)隨訪AFP、γ-GT、ALP等。

六

、病例分析某患，男，26歲。主訴：乏力、厭油膩、惡心、肝區(qū)不適伴發(fā)熱2周。查體：皮膚、鞏膜黃染；肝肋下2cm，質(zhì)略硬（Ⅱ°），有壓痛，脾肋下1cm處可觸及。

化驗(yàn)單中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單姓名：林森科別：內(nèi)科門診病案號(hào)：00502957

性別：男病床號(hào)：樣本號(hào)：100

年齡：26歲送檢醫(yī)師：趙民標(biāo)本種類：血清民族：漢臨床診斷：急性肝炎？核收日期：2003-07-05

檢驗(yàn)者：趙敏備注：核收時(shí)間：08：30

審核時(shí)間：14：10打印者：趙敏審核者：康輝備注信息：H偏高L偏低此結(jié)果僅對(duì)此標(biāo)本負(fù)責(zé)

項(xiàng)目名稱結(jié)果參考值單位1谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT1260H1–41U/L2谷草轉(zhuǎn)氨酶AST890H0–38U/L3堿性磷酸酶ALP11015–128U/L4γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶GGT100H5–54U/L5總蛋白TP73.260–80g/L6白蛋白ALB4535–55g/L7總膽紅素TBIL170H2–20μmol/L8直接膽紅素DBIL68H0–3.4μmol/L中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單姓名：林森科別：內(nèi)科門診病案號(hào)：00502957

性別：男病床號(hào)：樣本號(hào)：160

年齡：26歲送檢醫(yī)師：趙民標(biāo)本種類：血清民族：漢臨床診斷：急性肝炎？核收日期：2003-07-05

檢驗(yàn)者：張巖備注：核收時(shí)間：08：50

審核時(shí)間：14：30打印者：張巖審核者：康輝備注信息：H偏高L偏低此結(jié)果僅對(duì)此標(biāo)本負(fù)責(zé)項(xiàng)目名稱結(jié)果參考值1抗甲型肝炎IgM抗體抗-HAVIgM+陰性2乙肝表面抗原HBsAg—陰性3乙肝表面抗體抗-HBs—陰性4乙肝e抗原HBeAg—陰性5乙肝e抗體抗-HBe—陰性6乙肝核心抗體-IgM抗-HBcIgM—陰性7抗丙型肝炎IgG抗體抗-HCV—陰性8抗戊型肝炎IgG抗體抗-HEV—陰性疑為肝病患者需要做哪些檢查？成人40～110U／L（+）多延長(zhǎng)↓NNN血小板減少審核時(shí)間：14：10打印者：趙敏審核者：康輝備注信息：H偏高L偏低此結(jié)果僅對(duì)此標(biāo)本負(fù)責(zé)CRT：血塊收縮實(shí)驗(yàn))ClinicalsignificancePlt減少BM(ITP及有關(guān)檢查)（+）延長(zhǎng)N延長(zhǎng)NNVWD或PLT功異（HbeAb）e抗體它的血清濃度明顯受營(yíng)養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響。病例分析簡(jiǎn)要病史患者男性，35歲，乏力、食欲減退、肝區(qū)不適6個(gè)月，既往有慢性乙型肝炎。化驗(yàn)報(bào)告肝功能：ALT

188

IU/L，TBil

56μmol/L，DBil

21μmol/L，總蛋白

47g/L，白蛋白

21g/L。初步臨床診斷

慢性肝炎活動(dòng)期

出血與血栓性疾病的檢查—P372

血友病患者病例1HA(重型)

男，9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動(dòng)后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。X示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。其舅舅有類似病史。

PLT184BT4minFVIII1%PT13secFIX84%APTT90secFXI100%TT18secFg3g/l五、肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用初步臨床診斷

慢性肝炎活動(dòng)期總蛋白<60g/L或清蛋白<25g／L稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴(yán)重浮腫及胸水，腹水。APTT90secFXI100%肝病實(shí)驗(yàn)室檢查及止凝血功能檢查五、肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用血清學(xué)檢查檢測(cè)抗HAV抗體，③蛋白丟失過(guò)多：如腎病綜合征、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙源笫а?。審核時(shí)間：14：10打印者：趙敏審核者：康輝備注信息：H偏高L偏低（+）多延長(zhǎng)↓NNN血小板減少束臂BTPLTAPTTPTFg初步診斷肝功能、肝炎病毒的免疫學(xué)檢測(cè)；病例2：遺傳性FVII缺乏癥

男，23歲，因血尿入我院泌尿外科。查體：中度貧血貌，無(wú)黃染，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)及紫癜，LN(-)，心肺(-)，肝脾未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：

Hb90g/L，PLT100，尿RT，WBC少許，RBC4+，腎功能正常。因血尿原因不明請(qǐng)血液科會(huì)診追問(wèn)病史，患者出牙，拔牙時(shí)多次發(fā)生牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛，但無(wú)活動(dòng)受限。家族中無(wú)類似癥狀患者。其父母為姨表兄妹近親結(jié)婚。凝血象檢查：FVII：C0.1對(duì)患者家系3代12人進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)先證者母親，二弟，二妹，表弟雖無(wú)出血癥狀，但FVII分別為0.40；0.15；0.27；0.35，故診斷為先天性FVII缺乏。目前發(fā)現(xiàn)：體內(nèi)止血、凝血和纖溶機(jī)制相互平衡才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下方面：血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用血栓和止血檢查一、血栓與止血檢查的一般步驟

篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)

出血性疾病的過(guò)篩試驗(yàn)與初步診斷*

束臂

BT

PLT

APTT

PT

Fg

初步診斷

試驗(yàn)（+）

N/延長(zhǎng)

多N

N

N

N

血管異常（+）

多延長(zhǎng)

↓

N

N

N

血小板減少（+）

延長(zhǎng)

N

延長(zhǎng)

N

N

VWD或PLT功異

（-）

N

N

延長(zhǎng)

N

N

內(nèi)源性凝障

（-）

N

N

N

延長(zhǎng)

N

外源性凝障（+）

延長(zhǎng)

↓

延長(zhǎng)