醫(yī)學(xué)專題-脊柱骨折脊髓損傷查房

脊柱骨折(gǔzhé)和脊髓損傷第一頁，共四十三頁。編輯ppt

脊柱脊髓損傷常發(fā)，發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時和自然災(zāi)害時可成批發(fā)生。傷情嚴重復(fù)雜(fùzá)，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。脊柱的骨折和脫臼較常見，平常時期，其發(fā)病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在異常情況下，如戰(zhàn)爭、地震時，其發(fā)病率更高，可達10.2％～14.8％。

第二頁，共四十三頁。編輯ppt一、脊椎(jǐzhuī)解剖

脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合(rónghé)為骶骨、4個尾椎形成尾骨。第三頁，共四十三頁。編輯ppt

每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶(rèndài)，后方有后縱韌帶(rèndài)。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶(rèndài)和棘上韌帶(rèndài)。椎板之間有黃韌帶(rèndài)。第四頁，共四十三頁。編輯ppt第五頁，共四十三頁。編輯ppt二、損傷(sǔnshāng)原因

任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展(shēnzhǎn)、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷交通意外事故工傷事故運動失誤其他生活傷、訓(xùn)練傷、火器傷、銳器傷第六頁，共四十三頁。編輯ppt第七頁，共四十三頁。編輯ppt前車的司車過伸/牽伸分離(fēnlí)損傷后車(hòuchē)的司機“揮鞭”樣過屈/牽伸分離損傷第八頁，共四十三頁。編輯ppt三、損傷(sǔnshāng)部位

絕大多數(shù)的脊柱(jǐzhù)骨折和脫位均發(fā)生在脊柱(jǐzhù)活動范圍大與活動度小的變動處，此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處，如頸1～2，頸5～6，胸11～12，腰1～2和腰4～5處的骨折脫臼最為常見，約占脊柱骨折的90％以上，而胸腰段（胸11～腰1、2）的骨折，又約占脊柱骨折的2／3～3／4。第九頁，共四十三頁。編輯ppt脊髓(jǐsuǐ)損傷第十頁，共四十三頁。編輯ppt脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱(jiétān)；頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。第十一頁，共四十三頁。編輯ppt一、病理(bìnglǐ)按脊髓損傷(sǔnshāng)的部位和程度，可分為

1、脊髓震蕩：脊髓震蕩與腦震蕩相似，脊髓震蕩是最輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失。因在組織形態(tài)學(xué)上并無病理變化發(fā)生，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可完全恢復(fù)。

第十二頁，共四十三頁。編輯ppt2、脊髓挫傷與出血：為脊髓的實質(zhì)性破壞，外觀雖完整，但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維(xiānwéi)束的中斷。脊髓挫傷的程度有很大的差別，輕的為少量的水腫和點狀出血，重者則有成片挫傷、出血，可有脊髓軟化及癱痕的形成，因此預(yù)后極不相同。

第十三頁，共四十三頁。編輯ppt3、脊髓斷裂：脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷。脊髓斷裂后恢復(fù)無望，預(yù)后惡劣。4、脊髓受壓：骨折移位，碎骨片與破碎的椎間盤擠入椎管內(nèi)可以直接壓迫脊髓，而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓，使脊髓產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化。及時去除壓迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢復(fù)；如果(rúguǒ)壓迫時間過久，脊髓因血液循環(huán)障礙而發(fā)生軟化、萎縮或癱痕形成，則癱瘓難以恢復(fù)。第十四頁，共四十三頁。編輯ppt5、馬尾神經(jīng)損傷第2腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。馬尾神經(jīng)完全斷裂者少見。此外，各種較重的脊髓(jǐsuǐ)損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，這是失去高級中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。2～4周后這一現(xiàn)象可根據(jù)脊髓實質(zhì)性損害程度的不同而發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。因此，脊髓休克與脊髓震蕩是兩個完全不同的概念。

第十五頁，共四十三頁。編輯ppt二、無X線片異常的脊髓(jǐsuǐ)損傷Spinalcordinjurywithoutradiographicabnormality（SCIWORA）：指的是患者X-線片上并無表現(xiàn)，即無頸椎骨損傷的影像學(xué)表現(xiàn)，但卻出現(xiàn)脊髓損傷癥狀，該病可立即發(fā)病或延遲發(fā)病，并且存在復(fù)發(fā)(fùfā)的可能。該病最早是對兒童脊髓損傷研究發(fā)現(xiàn)的，由于兒童特殊解剖的結(jié)構(gòu)，16歲以下兒童好發(fā)。第十六頁，共四十三頁。編輯ppt損傷原因：

頸部(jǐnɡbù)

過伸（Hyperextension）、過曲（Hyperflexion）、牽拉（distraction）第十七頁，共四十三頁。編輯ppt損傷機理：

頸部(jǐnɡbù)損傷（過曲、過伸、牽拉）

上下椎體間解剖位置改變

椎管狹窄

脊髓受壓損傷第十八頁，共四十三頁。編輯ppt檢查手段：

（1）X線片，簡單易行，經(jīng)濟，觀察是否存在骨損傷，但會遺漏病灶。

（2）CT檢查，可觀察骨性及髓內(nèi)出血等損傷，橫縱向掃描更為準確的發(fā)現(xiàn)病灶。不能觀察脊髓水腫及缺血等損傷。

（3）MRI是診斷脊髓損傷的強大工具，在早期即可觀察到脊髓水腫、出血及缺血等損傷。

（4）體感誘發(fā)電位（SSEPs）：不能用于診斷，但可以測定神經(jīng)功能，對神經(jīng)功能的損傷程度(chéngdù)及損傷平面的確定具有重要意義。第十九頁，共四十三頁。編輯ppt預(yù)后：SCIWORA的預(yù)后比較多變，感覺及運動完全喪失的患者預(yù)后較差，存在神經(jīng)(shénjīng)不完全損傷的患者預(yù)后相對較好，但預(yù)后好壞取決于最初損傷的嚴重性。第二十頁，共四十三頁。編輯ppt臨床中我們下列兩種情況應(yīng)高度謹慎：1、患者在發(fā)生受傷后可能不會立即出現(xiàn)脊髓損傷癥狀，導(dǎo)致醫(yī)生及家人忽視了該疾病，因此應(yīng)謹慎患者是否處于假陰性期。2、許多患者在治療完成后上述癥狀消失，但研究表明，部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)(fùfā)，因此患者出院后護理也應(yīng)注意。第二十一頁，共四十三頁。編輯ppt三、臨床表現(xiàn)

脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害(sǔnhài)。

1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面.

2.運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。

第二十二頁，共四十三頁。編輯ppt

神經(jīng)皮節(jié)分節(jié)的前面和后面觀圖10-22神經(jīng)皮節(jié)分節(jié)的前面和后面觀第二十三頁，共四十三頁。編輯ppt

3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加(zēngjiā)腹壓（腹部用手擠壓）或用導(dǎo)尿管來排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。

4.反射異?？沙霈F(xiàn)反射亢進及病理征第二十四頁，共四十三頁。編輯ppt四、并發(fā)癥第二十五頁，共四十三頁。編輯ppt1、褥瘡(rùchuāng)

截癱病人長期臥床,皮膚知覺(zhījué)喪失，骨隆起部位的皮膚長期受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為褥瘡。引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。。

第二十六頁，共四十三頁。編輯ppt褥瘡(rùchuāng)分度Ⅰ度：表皮(biǎopí)無損傷，只是皮膚發(fā)紅，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無改善者，此期為急性炎癥反應(yīng)期。Ⅱ度：表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面濕潤呈粉紅色，伴有疼痛，無壞死組織。Ⅲ度：由真皮達皮下，為噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾乎無疼痛，有壞死組織。Ⅳ度：深達肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。第二十七頁，共四十三頁。編輯ppt褥瘡(rùchuāng)防治防治方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。②每兩小時翻身一次，日夜堅持。③對骨隆起部位(bùwèi)。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應(yīng)用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口第二十八頁，共四十三頁。編輯ppt第二十九頁，共四十三頁。編輯ppt2、泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)感染

由于(yóuyú)括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石,男性病員還會發(fā)生副睪丸炎。第三十頁，共四十三頁。編輯ppt防止(fángzhǐ)方法①插導(dǎo)尿管時嚴格無菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時開放一次，以訓(xùn)練形成自動膀胱，避免(bìmiǎn)膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用第4小時一次的間歇性導(dǎo)尿。第三十一頁，共四十三頁。編輯ppt3、呼吸道感染(gǎnrǎn)的防治

高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，協(xié)助咳痰，必要(bìyào)時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。第三十二頁，共四十三頁。編輯ppt4、體溫(tǐwēn)失調(diào)

頸髓損傷時常發(fā)生高燒（40℃以上），主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。加上癱瘓平面以下無汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精(jiǔjīng)擦澡、冰水灌腸、冬眠療法。其次是輸液，應(yīng)用抗菌素等。第三十三頁，共四十三頁。編輯ppt五、治療(zhìliáo)原則合適固定(gùdìng)，防止繼發(fā)損傷減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害手術(shù)治療第三十四頁，共四十三頁。編輯ppt合適固定(gùdìng)，防止繼發(fā)損傷合適固定(gùdìng)，防止因損傷部位移位產(chǎn)生脊髓的在損傷。一般可先采用頜枕帶牽引或持續(xù)的顱骨牽引。頜枕帶牽引(qiānyǐn)顱骨牽引第三十五頁，共四十三頁。編輯ppt減輕(jiǎnqīng)脊髓水腫和繼發(fā)性損害①脫水療法。應(yīng)用20％甘露醇250毫升；每日2次，連續(xù)5~7天。②激素治療。應(yīng)用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，連續(xù)5~7天，改為口服，每日3次，每次0.75毫克，維持2周左右。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。③甲基潑尼松龍沖擊療法。本法只適用于8小時以內(nèi)者。每公斤體重30毫克一次給藥，15分鐘靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)完畢，休息45分鐘，繼以5.4mg/（kg·h)靜滴23小時。

第三十六頁，共四十三頁。編輯ppt④高壓氧治療。治療機理(jīlǐ)：A、HBO可增加血氧含量、擴大氧的彌散半徑，從而糾正腦組織缺氧狀態(tài)。B、HBO下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓也相應(yīng)降低。C、腦組織血管豐富，HBO可促進側(cè)支循環(huán)的形成，保護病灶周圍“缺血半影區(qū)”內(nèi)