治療充血性心力衰竭藥課件

復(fù)習(xí).一線抗高血壓藥的分類及代表藥？.利尿藥降壓機(jī)制？第章

治療充血性心力衰竭的藥物目的要求.掌握強(qiáng)心苷的作用、用途、不良反應(yīng)。.熟悉、利尿藥、受體阻斷藥在治療心衰中的作用。.了解其它抗心功不全藥在心功不全中的應(yīng)用。概述心力衰竭的概念心力衰竭的病理生理心力衰竭的治療原則常用藥物正性肌力藥：苷類與非苷類腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制藥：利尿藥β受體阻斷劑擴(kuò)血管藥

概述一、心力衰竭的概念是由多種原因引起的心輸出量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足全身組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床以組織血液灌流不足及體循環(huán)或肺循環(huán)淤血為主要特征，又稱充血性心力衰竭（)，急慢性之分，收縮性與舒張性心衰之分，發(fā)病率、死亡率均高。世界衛(wèi)生組織將分為四級(jí)級(jí)體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起乏力、心悸、氣短、心絞痛級(jí)活動(dòng)明顯受限，一般活動(dòng)可致乏力、心悸、氣短或心絞痛級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，低于一般可致上述癥狀級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭等癥狀，活動(dòng)后加重。慢性心功能不全心輸出量減少交感神經(jīng)興奮動(dòng)脈缺血癥狀靜脈瘀血癥狀血容量增加水鈉潴留RAAS激活A(yù)ngⅡ增多醛固酮分泌增加前負(fù)荷增加外周阻力增加后負(fù)荷增加心血管重構(gòu)兒茶酚胺增多心肌舒縮功能降低二、慢性心力衰竭的病理生理（一）治療原則：治療基本病因，消除誘因；增加心肌收縮力；減輕心臟負(fù)荷；防止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，改善心臟舒縮功能。（二）常用藥物.增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力藥）.減輕心臟負(fù)荷（利尿藥擴(kuò)血管藥）.作用于受體的藥物（受體激動(dòng)劑阻斷劑）三、心功不全的治療原則及常用藥物第一節(jié)強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷指選擇性作用于心臟、加強(qiáng)心肌收縮性，主要用于治療及某些心律失常的藥物。來(lái)源：植物：洋地黃、康毗毒毛旋花以及鈴蘭等動(dòng)物：蟾酥分級(jí)：一級(jí)苷：植物中原有的，如毛花苷丙（）；二級(jí)苷：提取過(guò)程中經(jīng)水解而得的，如地高辛（）、洋地黃毒苷（）等。不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過(guò)程比較表藥物羥基吸收率蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿()()()()()洋地黃毒苷地高辛<毛花苷丙多個(gè)少極少毒毛花苷多個(gè)少[體內(nèi)過(guò)程]［作用、用途］.藥理作用：）對(duì)心臟的作用：（）正性肌力作用：

鈉泵鈉鈣交換[][][]強(qiáng)心苷的作用機(jī)制與心肌細(xì)胞強(qiáng)心苷受體結(jié)合，抑制酶與心肌細(xì)胞膜強(qiáng)心苷受體(）結(jié)合抑制胞內(nèi)［][]靜息膜電位交換心律失常胞內(nèi)[]心肌收縮力強(qiáng)心苷的正性肌力作用機(jī)理特點(diǎn)：①使心肌收縮更有力、更敏捷：縮短收縮期，延長(zhǎng)舒張期②增加衰竭心臟的心輸出量（反射性減弱交感神經(jīng)活性，外周阻力下降，減輕后負(fù)荷）③降低衰竭心臟的耗氧量（決定心肌耗氧量的主要因素有三：收縮力、心率、室壁張力）：見(jiàn)后表

心肌耗氧量的變化以上特點(diǎn)是一般正性肌力藥所不具備的，也是強(qiáng)心苷類藥治療心功不全的重要藥理依據(jù)。（）負(fù)性頻率作用（)繼發(fā)于強(qiáng)心苷的正性肌力作用對(duì)正常心率影響小對(duì)心率加快者可顯著減慢心率機(jī)制：)輸出量↑迷走↑心率↓)↑心肌對(duì)迷走神經(jīng)敏感性特點(diǎn):（）對(duì)心肌電生理特性的影響：治療量，竇房結(jié)自律性加快房室傳導(dǎo)速度縮短心房有效不應(yīng)期機(jī)制：迷走神經(jīng)活性－加速外流，減慢內(nèi)流，發(fā)生緩慢型心律失常中毒量，自律性升高。機(jī)制：抑制，細(xì)胞內(nèi)失鉀，細(xì)胞內(nèi)高鈣）對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用：（)神經(jīng)系統(tǒng)：治療量影響不大；大量或中毒時(shí)明顯興奮交感神經(jīng)中樞快速型心律失常興奮迷走神經(jīng)中樞緩慢型心律失常興奮惡心、嘔吐（)內(nèi)分泌系統(tǒng)：拮抗）對(duì)血管的作用：（）正常時(shí)：直接收縮血管（下肢、腸系膜、冠脈），外周阻力（）心衰時(shí)：反射性降低交感神經(jīng)張力，外周阻力）對(duì)腎的作用（利尿）：正性肌力作用腎血流量腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量增加；抑制腎小管減少重吸收；競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮，促進(jìn)水鈉排出，利尿。.用途：）慢性心功能不全（）原則上強(qiáng)心苷對(duì)各種原因引起的心衰均有一定療效，但病因不同，療效也不同。）某些心律失常（）心房顫動(dòng)：興奮迷走神經(jīng)，抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率（）心房撲動(dòng):縮短心房不應(yīng)期（）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（已少用）：降低心房興奮用藥目的：利用其負(fù)性傳導(dǎo)作用，降低心室率，改善心室泵血功能。［不良反應(yīng)］因本類藥安全范圍小，一般治療量已達(dá)中毒量的，且個(gè)體差異大，故主要是毒性反應(yīng)。中毒表現(xiàn)：.消化道反應(yīng)（早期反應(yīng)）：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等原因：興奮.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、頭痛、失眠、譫妄、.視覺(jué)障礙（黃視、綠視、視物模糊）——特異性癥狀，為中毒先兆，可作為停藥指征之一。.心臟反應(yīng)（嚴(yán)重毒性）：各種心律失常。其中室性早搏最常見(jiàn)，頻發(fā)的室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩是停藥指征之一。防治措施：.避免和糾正誘發(fā)因素：）電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鈣、低血鎂）老年、腎功不良者慎用）心肌缺氧時(shí)慎用.掌握好停藥指征：）頻發(fā)的室性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩）視覺(jué)障礙（尤其是色覺(jué)障礙）.有條件時(shí)實(shí)施血藥濃度監(jiān)測(cè).治療：）心律失常的治療：（）快速型：補(bǔ)鉀（有嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者除外）；苯妥英鈉（首選）或利多卡因（）緩慢型：用阿托品）其它：地高辛抗體片段；消膽胺促進(jìn)排泄（中斷強(qiáng)心苷肝腸循環(huán)）第二節(jié)非苷類正性肌力藥

兒茶酚胺類——β受體激動(dòng)劑多巴酚丁胺：用于強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳或禁忌的心衰患者劑量過(guò)大引起血壓升高、心率加快，誘發(fā)心絞痛、心律失常多巴胺：進(jìn)行性心衰的短期維持循環(huán)功能磷酸二酯酶抑制藥：胺力農(nóng)用于治療嚴(yán)重（短期靜注），雖可改善心功，緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，但同樣增加病死率?，F(xiàn)僅短期治療急性心衰左西孟旦（新型）增加心輸出量，外周血管阻力降低，不增加心率和心肌耗氧量。第二節(jié)利尿藥［作用機(jī)理］排鈉利尿血容量心臟前負(fù)荷血管壁鈉含量血管平滑肌對(duì)升壓物的敏感性

血管擴(kuò)張心臟后負(fù)荷交換血管平滑肌內(nèi)［］［常用品種］氫氯噻嗪：適用于輕－中度心衰呋噻米：適用于嚴(yán)重心衰留鉀利尿藥：作用弱，一般不單用；現(xiàn)多用螺內(nèi)酯以對(duì)抗醛固酮的作用。［用藥注意］排鉀利尿藥可致低血鉀，而低血鉀又是誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的原因，故應(yīng)注意補(bǔ)鉀。第三節(jié)腎素血管血管緊張素系統(tǒng)抑制藥一、血管血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（）【抗作用機(jī)理】、抑制Ⅱ的生成）擴(kuò)張外周血管，減少心臟后負(fù)荷）降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，抑制兒茶酚胺的釋放）減少醛固酮分泌降低心臟前負(fù)荷）抑制或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)增加心血管舒縮功能、抑制緩激肽的降解：）促、生成：擴(kuò)張血管）促血管內(nèi)皮超極化因子（)生成：ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少【臨床應(yīng)用】與利尿藥、地高辛合用，作為治療的基礎(chǔ)藥，已廣泛用于治療?？删徑饣蛳Y狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率?！境Ｓ盟幬铩靠ㄍ衅绽⒁滥瞧绽?、西那普利、貝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。二、血管緊張素Ⅱ受體（)阻斷藥【作用與用途】阻斷，拮抗Ⅱ的作用特點(diǎn)：.對(duì)和非途徑產(chǎn)生的Ⅱ均有拮抗作用。.不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫（因不影響緩激肽的降解）應(yīng)用：同常用藥物：氯沙坦、纈沙坦治療作用機(jī)制.抗交感神經(jīng)作用(抗抗α,抗氧化).抗心律失常與抗心肌缺血第四節(jié)β受體阻斷藥卡維地洛（）[應(yīng)用及注意]擴(kuò)張型心肌病注意事項(xiàng)：.正確選擇適應(yīng)證,重度慎用.從小量開(kāi)始,用藥個(gè)體化.奏效慢，長(zhǎng)期用藥.應(yīng)合用利尿藥.地高辛第五節(jié)擴(kuò)血管藥舒張回心血量—前負(fù)荷—緩解肺淤血舒張小外周阻力—后負(fù)荷—心輸出量—增加動(dòng)脈供血硝酸酯類擴(kuò)張，減少回心血量，易耐受肼屈嗪()擴(kuò)張小↑心輸出量、腎血流量硝普鈉()擴(kuò)張小.小控制危急的哌唑嗪()()α擴(kuò)張↓心前.后負(fù)荷抗心功不全藥的用藥原則一、合理選藥：.強(qiáng)心苷類：為首選藥或基礎(chǔ)用藥。.利尿藥：為常規(guī)輔助用藥。.及阻斷藥：