腸內(nèi)營養(yǎng)病例研討會-課件

腸內(nèi)營養(yǎng)

病例研討會急診病區(qū)病例一患者，王**，71歲，女性，身高1.65m，體重55kg，2011-3-28

入院。主訴：神志模糊1天余。查體：神清，GCS11分，有失語及左上肢肌力減退表現(xiàn)，左側(cè)呼吸音消失。頭顱CT:右側(cè)海馬及右顳頂部密度降低影，出血后改變。蛛網(wǎng)膜下腔出血。胸片：左肺彌漫性密度增高影，炎癥伴肺不張可能，左側(cè)胸水。心電圖：竇性心律不齊，ST-T改變。心肌酶譜，心肌損傷標(biāo)記物均高于正常。入院診斷：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性心肌梗塞可能病史簡介入院后給予甘露醇脫水，神經(jīng)節(jié)苷酯等保護(hù)腦細(xì)胞，改善代謝。頭孢類藥物積極抗感染。降脂控制血壓、心率等治療?；颊咭庾R障礙進(jìn)行性加重，高熱，舌根后墜明顯，低氧血癥診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血肺部感染低氧血癥處置：加強(qiáng)抗感染治療，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，心電、血糖、血?dú)獗O(jiān)測。評估并根據(jù)需要制定營養(yǎng)支持方案腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖營養(yǎng)狀態(tài)評估及風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)途徑及開始時間能量計(jì)算及底物供給營養(yǎng)配方輸注管道輸注方式調(diào)整監(jiān)測執(zhí)行評估制定營養(yǎng)處方實(shí)施第一步：評估患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)？需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的指征ICU的患者NRS2002評分為3分以上時，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持ICU患者無法進(jìn)食或攝入量不足目標(biāo)量的60%，應(yīng)盡早給予管飼營養(yǎng)支持營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重

kg，身高

m，BMI＝______kg/m22．最近3個月內(nèi)患者的體重減少了嗎？3．最近一個星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？4．是否患有嚴(yán)重疾病？（如在重癥監(jiān)護(hù)中）是NRS2002營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分NRS2002營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)本例患者營養(yǎng)治療方案早期腸內(nèi)營養(yǎng)：氣管插管后4小時內(nèi)置入鼻腸管，同時給予胃腸減壓，防止吸入性肺炎的發(fā)生。考慮到患者目前低蛋白血癥、腸道水腫嚴(yán)重，為提高腸道耐受性，EN前先經(jīng)鼻腸管給予甘露醇250ml，消除腸壁水腫

考慮到患者腸道耐受性，EN應(yīng)小劑量緩慢起始，故同時聯(lián)用PN補(bǔ)充不足部分，隨EN量的增加，PN逐漸減量（SPN）。重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持的目標(biāo)攝入量：20-25kcal/kg·day恢復(fù)期，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后適當(dāng)增加能量供給量25-30kcal/kg·day腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇本例患者選擇：1.0kcal/ml能全力（能全力）EN

D1：能全力500ml

,20ml/hr起始END2-D4：視患者胃腸道耐受程度，逐漸增加速度20-50ml/hr，4天后達(dá)到目標(biāo)量1375mlEND4-20：

能全力劑量逐漸增加至1650ml

,

同時視腸道耐受性逐漸增加速度50-100ml/hr本例營養(yǎng)制劑選擇能全力的原因：1.能全力為普適型生理配方，營養(yǎng)全面均衡，有效改善重癥患者的預(yù)后

滲透壓接近腸道生理255Osm/L，不易腹瀉，患者腸道耐受性好；

適合大部分患者。2.能全力含混合型膳食纖維：協(xié)同維護(hù)腸粘膜屏障功能，預(yù)防菌群易位，減少肺炎、SIRS等炎癥的發(fā)生率

雙向調(diào)節(jié)腸道功能，減少腹瀉便秘等并發(fā)癥。腸粘膜屏障維護(hù)機(jī)體細(xì)胞生理代謝調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)減少并發(fā)癥；促進(jìn)患者康復(fù)提供能量、營養(yǎng)底物蛋白質(zhì)等3大主要營養(yǎng)素可溶性膳食纖維代謝產(chǎn)生SCFA為腸道粘膜細(xì)胞和腸道正常菌群提供能量不可溶性膳食纖維維護(hù)腸道動力功能，并防止菌群易位腸道黏膜上皮細(xì)胞營養(yǎng)30%來源于血供，70%來源于腸道內(nèi)的營養(yǎng)底物Gln和SCFA是為腸道細(xì)胞供能的非常重要的物質(zhì)，Gln由蛋白分解產(chǎn)生，SCFA由可溶性膳食纖維中的益生元代謝生成。不可溶性膳食纖維有助于腸道動力功能的恢復(fù)，維護(hù)菌群平衡，協(xié)助防止菌群易位

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對腸道屏障功能的保護(hù)本例患者治療結(jié)果第二周起白蛋白逐漸增加，第三周達(dá)到35g/L；第三周胸片顯示左側(cè)肺不張和胸水消失，體溫恢復(fù)正常，意識清醒、拔管后轉(zhuǎn)入普通病房。EN給藥方式：微泵持續(xù)緩慢滴入；每4小時用20ml溫水沖洗管道1次EN體位：床頭持續(xù)抬高30-45°

胃儲留量監(jiān)測：每4小時測GRV在正常范圍內(nèi)（<200ml)本例患者EN護(hù)理注意事項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵ICU患者均存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，均需營養(yǎng)支持治療，應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，盡早給予營養(yǎng)支持。PN僅作EN的補(bǔ)充（SPN），隨EN用量增加，PN逐漸減量重癥患者應(yīng)重視對腸屏障的保護(hù)，減少SIRS和MODS的啟動因素。應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)對腸屏障的保護(hù)。EN治療應(yīng)重視體位、GRV等監(jiān)測，減少誤吸和返流的發(fā)生。若GRV<100ml,輸注速度可增加+20~30ml/h，若GRV=100~200ml,繼續(xù)按原速度注入若GRV>200ml,輸注速度可減少-20~30ml/h，并加用胃動力藥（紅霉素等）誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可選擇置入鼻腸管。病例二

李某，男性，34歲因車禍后1小時以失血性休克急診入院。入院時血壓40/25mmHg,脈搏140次/分?；颊唧w重70kg。在積極改善循環(huán)和糾正休克的同時急診行剖腹探查術(shù)：見腹腔內(nèi)積血約3000ml，輸血6000ml，行脾切除、肝破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后入ICU。術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸困難（呼吸39次/分），雙肺聞及大量中小水泡音及散在喘鳴音，心界不大，心率94次/分，未聞及雜音。動脈血?dú)夥治觯篜H=7.30，PaCO2=34.2mmHg,PaO2=45.5mmHg。X線胸片示雙肺彌漫性大小不等點(diǎn)狀、斑片狀高密度影。血肌酐679μmol/L，24h尿量100ml。診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）即行氣管插管、機(jī)械通氣，CRRT，循環(huán)支持治療。問題一：本例患者目前情況，是否考慮進(jìn)行營養(yǎng)支持治療？何時開始？建議：MODS危重期患者，ICU早期治療的重點(diǎn)應(yīng)積極進(jìn)行呼吸、循環(huán)支持；血液動力學(xué)穩(wěn)定后，盡早給予營養(yǎng)支持治療。1.本例患者，進(jìn)入ICU后首先接受積極的呼吸支持，CRRT治療，糾正酸堿平衡和水電紊亂，糾正重度貧血。以維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和重要臟器、組織功能。2.ICU的患者均需在基本生命體征平穩(wěn)后開始營養(yǎng)支持治療。本例患者在入ICU第1天置入鼻胃管，待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后于入ICU后第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。問題二：本例患者營養(yǎng)治療處方？本例患者：胃腸道結(jié)構(gòu)基本完整，既往無胃腸道疾病，同時考慮到對腸粘膜屏障的有效保護(hù)，預(yù)防菌群移位等并發(fā)癥，由于患者同時應(yīng)用CRRT治療，可方便調(diào)節(jié)患者體液平衡，可以選擇能全力。CRRT過程中會有10%-17%經(jīng)中心靜脈輸注的蛋白隨CRRT濾出液丟失。

目前的共識是：接受CRRT治療的患者蛋白質(zhì)供給量為1.5-2.0g/kg/d.，

推薦由腸內(nèi)營養(yǎng)劑和PN共同補(bǔ)給。

能全力500ml可提供20g蛋白質(zhì)和500kcal能量。本患者現(xiàn)階段處于急性期，目標(biāo)攝入量為20-25kcal/kg·d，

即：1400-1875kcal本例患者70kg，蛋白需求量：105-140g

由PN補(bǔ)充剩下的蛋白和能量需求。

營養(yǎng)治療第一階段Day2-3：1）

能全力1000ml/day，均勻泵入,（含蛋白40g）速度30-50ml/hr，視患者耐受性逐漸增加。

每4hr檢測GRV<100ml;2）同時聯(lián)用PN，其中氨基酸補(bǔ)充65g。Day4-7：1）

能全力1500ml/day，均勻泵入,（含蛋白60g）速度50-70ml/hr，視患者耐受性逐漸增加。

每4hr檢測GRV<100ml;2）同時聯(lián)用PN，其中氨基酸補(bǔ)充45gDay1：

經(jīng)鼻腸管給予1）5%GNS80ml20ml/hr,2）能全力500ml，均勻泵入,（含蛋白20g）

起始速度為20ml/hr，視患者耐受性逐漸增加至30ml/hr。

每4hr檢測GRV<100ml;3）同時聯(lián)用PN，其中氨基酸補(bǔ)充85g。第8天起患者各臟器功能逐漸恢復(fù)，生命體征平